急性胆嚢炎に対する治療としての経皮的胆嚢摘出術。 この5年間で何が起こったか？ A literature review｜Revista de Gastroenterología de México
はじめに
胆嚢の病理は、一般外科医が最も頻繁に直面する疾患の1つである。 現在、急性胆嚢炎（AC）に対する治療として、腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）がゴールドスタンダードとされています。 しかし、胆嚢摘出術に伴う罹患率や死亡率を低減するために、経皮的胆嚢摘出術（PC）などの低侵襲的な手術が行われています。
ACは胆嚢の炎症性疾患で、その病態は胆嚢の排液経路の閉塞や胆嚢壁の運動障害により、腔内圧力の上昇、壁の浮腫、虚血や壊死を伴う血管性変化、細菌増殖、胆嚢穿孔が生じる。 ACにおけるPCの目的は、胆管ドレナージにより急性症状を改善し、局所および全身合併症の発生を予防することである。 PCは一般的に、手術リスクの高い患者や臓器不全を呈するAC患者にのみ行われる。 PCは、全身麻酔が不要であること、患者のベッドサイドで実施できること、迅速な手術であること、成功率が95％以上であること、合併症率が低いこと、待機的手術前のつなぎ治療として使用できることなど、その際に有用な利点を備えている。
胆嚢ドレナージはAC管理の主な国際ガイドラインに含まれる治療法であるが，重症患者における結果，正確な適応，決定的な外科的治療と比較した場合の優位性については，まだいくつかの論争がある。 研究の大半は、この手技の恩恵を受ける患者の選択に焦点を当てているが、その後の患者管理について述べているものはほとんどない。 急性胆嚢炎におけるPCの有用性に関するエビデンスを分析し，PCカテーテル管理のアルゴリズムを提案する。
急性胆嚢炎の重症度分類の基準
急性胆嚢炎に関する東京ガイドライン2018（TG18）は，疾患の重症度を軽度（グレードI），中度（グレードII），高度（グレードIII）に分類している。1 同分類では、患者の併存疾患、症状の持続期間、入院時の身体所見、全身性炎症反応の兆候、画像検査における顕著な局所炎症の存在、臓器機能障害の発現を考慮している。 疾患提示の重症度は、死亡率、罹患率、入院期間、腹腔鏡手術から開腹手術への転換率と相関するため、TG分類は有用である（表1、2）
2018東京ガイドラインによる急性胆嚢炎重症度の分類1．
| グレードI（軽度） | グレードII（中度） | グレードIII（高度） |
|---|---|---|
|
以下のいずれかの状態であること。
|
以下のいずれかの臓器機能不全。
|
重症度の違いによる特徴。
| 30日後の死亡率2 | Morbidity78 | Hospital stay78,a | 転換率78,a | |
|---|---|---|---|---|
| グレードI | 1.1% | 2.9% | 3 (1-16) | 7% |
| Grade II | 0.8％ | 3.1％ | 4（1-33） | 25.6％ |
| Grade III | 5.4% | 11.0% | 4（1-33） | |
| 5（1-331% | 7 (1-60) | 34.6% |
平均±SD.
Grade IおよびGrade IIのACでは，Charlson comorbidity index（CCI）と米国麻酔科学会（ASA）の分類体系による機能能力から手術に耐えられることが示唆される場合，早期LC（72時間以内）を行うことが理想である。 逆に、初期の内科的治療（抗生物質と全身支持）を確立し、状態が改善した時点で外科的治療を検討する必要がある。 グレードⅡのACでは、外科的治療に耐えられない場合に経皮的ドレナージを行うことが推奨されている1
2013年東京ガイドライン（TG13）では、臓器機能不全を示す場合にグレードⅢに分類し、心血管、神経、呼吸、腎、肝、血液の機能不全がある場合と定義している。 TG13によると、それらの臓器系に機能障害がある場合、緊急LCは禁忌とされています。 しかし、2017年に横江ら2が日本人と台湾人のACの治療に関する情報を提供し（n=5,329）、その中でグレードIIIのAC患者の大多数にLCが成功した。 その後、同じコホートを再解析し、臓器機能障害があり、安全に外科的治療が可能な患者に重点を置いている。 その結果、CCI>6点の症例は、より高い死亡率を示した。 この研究の主な有用性は多変量ロジスティック回帰分析にあり、黄疸、神経機能障害、呼吸機能障害がACグレードIIIの患者における30日後の死亡率の独立した予測因子であることが示された。 このように、TG18は、神経機能障害、呼吸機能障害、黄疸（総ビリルビン値2mg/dl以上）をgrade III ACの死亡率予測因子と定義しているのです。 一方、腎機能障害や心血管系機能障害は、初期の内科的治療で回復することが多く、外科的治療の禁忌とはならないことから、好ましい臓器不全と考えられる1
経皮的胆嚢摘出術の適応
一般論として、PC設置の最も多い適応は重症ACである4。-9あまり一般的ではない適応は、経胆嚢アクセスによる胆道迂回を目的としたもので、内視鏡的または経肝的迂回術を行うことが好まれるため、大多数の症例では比較的二次的なものと考えられている。 表3.10-13
経皮的胆嚢形成術の適応にまとめた。
2018年東京ガイドラインによる重症急性胆嚢炎
ASA分類>3またはCharlson comorbidity index >6
胆道への第二次アクセス。胆道悪性病変ブリッジング胆管狭窄拡張胆管瘻造出転換胆管炎における胆道減圧その他
TG13で確立したものとは異なり、胆道へのセカンドラインは、胆道炎、胆嚢炎、胆管瘻造出転換、胆管瘻造出転換、胆嚢炎の減圧、胆管瘻造影、胆管瘻造出転換、その他、胆嚢炎の減圧、その他。14 TG18は、Grade IIのACにおいて、腹腔鏡検査ができず、初期内科治療への反応が不十分な場合、主に全身状態が「悪い」患者（CCI>6点またはASA分類>3）において、緊急胆嚢ドレナージを実施できることを強調している。 その示唆は、2017年の多施設共同レトロスペクティブ研究15で、2年間で1,764人の患者を対象としたが、比較のために330人の患者を2群に組んだだけであったことからも裏付けられる。 第1群は経肝経皮ドレナージおよび経肝経皮吸引を受けた330人、第2群は内視鏡的経乳頭的胆嚢ドレナージを受けた330人で構成された。 結果は、術後3日目と7日目に解析された。 3日目の治療成功率は62.5％（胆嚢摘出術）、69.8％（内視鏡的治療）であった。 7日目の治療成功率は87.6％（胆嚢摘出術），89.2％（内視鏡的治療）であった。 早期および後期の成功率に有意差は認められなかった。 合併症の頻度は，胆嚢摘出術群4.8％，内視鏡的ドレナージ群8.2％であり，統計学的な差はなかった。 胆嚢摘出術群で報告された合併症は、カテーテル移動8例、出血1例、胆汁漏出3例であった。 その研究では、経皮的ドレナージは有効であり、内視鏡的管理と同等の有効性を有していることが示された。 また，ACの重症度で層別化されていないにもかかわらず，著者らは考察の項で，ACの重症度（grade III）と中等度（grade II）の患者を高い頻度で含むため，研究に偏りが生じた可能性が高いと述べている
TG18において，grade IIIのAC症例の治療推奨はTG13に対して最も大きな変更点であった。 以前は、緊急胆嚢ドレナージ（内視鏡的または経肝的）が唯一の推奨事項であり13、罹患率や死亡率を上げないために、緊急外科的治療を避ける傾向が明示されていた。 TG18では、この推奨が繰り返されているが、抗生剤治療を確立し、臓器機能を正常化した後、早期に胆嚢ドレナージを行うという選択肢が追加された16。したがって、AC、特にグレードIIIと診断した場合には、CCIとASA機能量を算出し、臓器障害（腎障害、心血管障害）の好発因子があるかどうかを確認することが不可欠である。
World Society for Emergency Surgeryは「ハイリスク」患者に対して経皮的胆嚢ドレナージ術を推奨しているが、その患者を正確に定義していないため、急性胆嚢炎の治療に関わる専門家によって判断が分かれる可能性がある17。
重症AC患者におけるPC設置は一般的に受け入れられており18,19、比較的低い死亡率(17%)というエビデンスが報告されているが20、重症患者において緊急にLCを行うことで許容範囲の治療結果を報告するグループもあるため、最善の治療法はまだ議論の余地がある。21-25
Risk of conversion from laparoscopic cholcystectomy to open surgery
LC から open 胆嚢摘出のリスクを予測するさまざまな要因も説明されてきている26,27。 一部の著者は、転換リスクの高い患者を初回PC設置の候補とし、炎症プロセスが消失したら後期LCを受けることを提案している（表4）28,29
開腹胆嚢摘出術への転換の危険因子
| Lipman et al. (2007)26 | Male sex (OR 4.06, 95% CI: 2.42-6.82)白血球増加 3.01 (OR 3.01, 95% CI: 1.77-5.13),Hypoalbuminemia (OR 2.90, 95% CI: 1.70-4.96),Pericholecystic fluid (OR 2.36, 95% CI: 1.25-4.47)Diabetes mellitus (OR 1.87, 95% CI: 1.03-3.42)Elevated total bilirubin (OR 1. 1.87),95% CID (OR 1.02,95% CI: 1.02,95% ),Extreme (OR 1.01,95% CID: 1.01,95% ),Extreme (OR 2.01,95% CI: 1.02,95% )85、95% CI: 1.01-3.39） |
| Kimら（2014）27 | 高齢（OR 1.05、95% CI: 1.008-1.10）、男性（OR 5.0、95% CI: 1.31-19.05）、嚢胞周囲の液体（OR 17.22、95% CI: 4.36-67.94）である。 |
| Masri et al. (2018)79 | 女性性（OR 0.09, 95% CI: 0.03-0.25)Advanced age (OR 2.15, 95% CI: 1.62-2.85)History of abdominal surgery (OR 4.66, 95% CI: 1.78-12.17)History of pulmonary disease, e.s…, COPD (OR 6.03, 95% CI: 1.21-29.97)Serum hemoglobin mg/dl (OR 36.57, 95% CI: 3.16-423.72) |
| Morales Maza et al. (2019)a | 男性性 (OR 1.1.64、95％CI：0.48-5.58）胆嚢壁径（OR 1.35、95％CI：1.03-1.76）高齢（OR 1.02、95％CI：1.00-1.04）胆嚢周囲液（OR 2.84、95％CI：1.04-7.0）。69) |
掲載中
72時間以上の進行のAC症状患者に対してまずPCを入れて、その後間隔LCを行ってという初期の保存療法の有用性についても検討されている。 Karakayaliら30は、最初の内科的治療後、72時間以上継続し、48時間症状が進行したAC患者群を分析した。 患者（n=92）は、PCを受けた後、インターバルLCを受けるか、緊急LCを受けるかのいずれかに非ランダムに割り付けられた。 その結果、interval LCを受けた群では、転換率が低く（40% vs. 19%、p=0.029）、術中出血が少なく（33% vs. 9%、p=0.006）、入院期間が短く（5.3 日 vs. 3.0 、p=0.001）、全般的に合併症が少ない（35% vs. 9%、p=0.003）であった
El-Gendi et al.31 ACが72時間以上進行した患者群(n=150)を対象に，緊急LC vs PCと6週間後のインターバルLCに無作為に割り付けた。 彼らの解析によると、PCおよびinterval胆嚢摘出術群はconversion頻度が低く（24% vs 2.27%; p
0.001）、術中出血が少なく（平均41.73ml vs 26.33ml; p0.008）、手術時間が短い（87.8min vs 38.09min; p0.008）ことが示された。001）、胆嚢亜全摘術の割合が低い（17.3％ vs 0.0％、p0.001）、入院期間が短い（51.71h vs 10.76h、p0.001）、術後合併症が少ない（26.7％ vs 2.7% p0.001）、がそれぞれ認められた。＜3766＞無石症の患者も特筆すべき群であった。 これらの患者は、多臓器不全を伴う重症患者であることが多く、急性症状を解決するための初期治療としてPCが選択される候補となる。 32 経皮的胆嚢摘出術の禁忌
経皮的胆嚢摘出術に絶対的な禁忌はなく、胆嚢穿孔、壊疽、症状の進行が認められる患者は緊急に胆嚢摘出術を受けるべきである。 相対的禁忌は少なく、重篤な出血の危険性がある凝固障害（血小板＜7518＞×109/lまたはINR＜7481＞1.5）、ヨード造影剤に対するアレルギー（超音波検査でも可能であるが、透視検査でカテーテルが適切に配置されていることを確認するために使用される）33、穿刺部での腸管のセグメントの重なり（肝臓がセグメントの重なりを妨げるため極めてまれ）34
腹水のある患者にはPC配置前に腹腔鏡を使用することが推奨される。 腹水のある患者におけるPCの合併症の頻度は低く、腹水のない患者と比較して有意差はないことを強調しておく。 35
「高リスク」患者における経皮的胆嚢形成術の死亡率低下はあるか
高リスクのAC患者にPCを施行した場合の死亡率低下に関する既存のエビデンスを詳述すると、2014年の研究では、カリフォルニア健康システムのデータベースを分析したものである。 その主な目的は，AC患者の3つのグループ（PC設置群，LC施行群，および重症度のために2つの戦略のいずれも行わなかった群）における死亡率とその時間的推移を明らかにすることであった36。 PC群と非介入群の比較では，重症敗血症および敗血症性ショック患者の生存率に差はなく（p=0.256），LCを行った患者の生存率が高かった（p
0.001）． PC群では死亡率が高かったものの、LC群に比べCCIが高かった（5 vs 3.8）。 したがって、結果を解釈し、結論を出す際には、それらの研究の限界を考慮する必要があります。 2014年に発表された別の研究では、PCで管理された患者の罹患率と死亡率の低下は証明できなかったが37、PC管理のプロトコルが不均一で、施設間で異なっていたことが、結果のばらつきに部分的に寄与した可能性があることを述べておくべきだろう
CHOCOLATEプロトコルは、PC論争にもっと決定的な答えを出すことを意図して2012年に発表された。 これは介入の優劣に関する多施設共同無作為化対照試験であった。 APACHEスコア>7点のAC患者において、LCを行った場合とPCを設置した場合の結果を比較しようとしたものである。 30の大規模施設において、2年間で284名の患者をリクルートした。 主な目的は，介入後3カ月以内の合併症と1年後の死亡率を解析することであった（Netherlands Trial Register ; NTR2666）38。予備解析でPCで治療した患者の罹患率と死亡率が高いことが示され，2016年に中断されたため，プロトコルの結果は公表されていない
これらの研究により，重度のAC患者におけるPCの真の有用性が疑われている。 しかし，選択バイアスを排除できるような無作為化試験が必要であることを考えると，それを取り巻く多くの論争が存在する。 現在利用可能なエビデンスの大半はレトロスペクティブであり，提供される介入にかかわらず死亡率の高い「非常に重症」な患者を多数含んでいる。
高リスクではなく，合併症がなく，LCの候補である患者は，PC設置による恩恵を全く受けないことを強調しておくことが重要である。 39,40 我々の経験では、腹腔鏡下胆嚢摘出術をLC失敗後の救済処置として行うことは推奨されない。 41
超音波ガイド下経皮的胆嚢形成術の手技について
経皮的胆嚢形成術を行うことが決定されたら、まずドレーンの挿入方法（経肝、経腹）を決定する必要がある。
出血の危険性が高い患者には、肝臓への穿刺を防ぐため、従来から経腹腔的アプローチがとられている。 一方、胆嚢が大きく膨張している患者（長軸で10cm以下、軸で5cm以下）には、穿孔や胆汁漏出、胆汁性腹膜炎のリスクを減らすため、経肝的アプローチが好まれる。
もう一つ重要なことは、患者の体格と運動能力である。胆嚢の描出が不十分であったり、管路が複雑で胆嚢に到達しにくいために、どちらかのアプローチを阻害する可能性があるからである。
私たちの経験では、PCは従来からmodified Seldinger法が知られているが、通常は患者のベッドサイドでトロッカー法を用いて行われることが多い。
超音波ガイド下PC設置に採用したステップバイステップテクニックを以下に説明します(図1)。
超音波で胆嚢をスキャンしてACの診断を裏付ける。
皮膚と皮下細胞組織に2%リドカインを浸潤させる。
選択した手技により、カテーテル挿入に必要な材料の存在を確認する。
超音波スキャンにより胆嚢の位置を特定する。 経腹腔穿刺または経肝穿刺を行う。 その後、多目的カテーテル（8.5Fr）をメタルガイドワイヤーの上から胆道内に挿入し、胆嚢内に到達させる（図2）
胆嚢穿刺を行う2つの方法。 (A)経肝的な針の入り方。 矢印は肝ドームを指している。 (B)腹腔穿刺で胆嚢底に直接針を刺す方法
金属製ガイドワイヤーを抜去し、カテーテルを胆嚢内に位置させたまま、
皮膚にカテーテルを3.で固定する。
培養のために微生物学研究室に送る胆汁を採取します。
迂回路を残してカテーテルの遠位端に回収バッグを設置する。
(A) 右季肋部の無菌状態。 (B)胆嚢の走査。 (C)超音波ガイド下でカテーテルと金属製ガイドワイヤーを胆嚢方向へ挿入する。 (D) メタルガイドワイヤーを抜き取り、カテーテルが胆嚢内腔を向いていることを確認し、超音波で胆嚢内の適切な位置にあることを再確認する。 (E) 胆嚢吻合用カテーテルを留置した状態。 (F) カテーテルはプロレン3-0で皮膚に縫い付けるだけで固定される。 (G) 胆汁を吸引し、培養のため送液する。 (H) 分注用胆嚢カテーテルと回収バッグ
経皮胆嚢瘻の合併
PC設置は、一般に安全で有効な手技として考えられている。 90%以上の患者がPC留置後48時間以内に痛みと全身性炎症反応の改善を示すと予想されている42。しかし、約3%の症例で合併症が報告されている。 最も頻度の高い合併症は、血便、気胸、胆汁漏出、胆汁腹膜炎、胆管結石症、膿瘍である。45,44 カテーテル外嵌は常にリスクであり、胆嚢を減圧すると再挿入が困難になる可能性がある45,46。胆嚢瘻カテーテルの抜去時期
一般に、患者が安定し急性症状が治まったらPCを抜去すべきである。 54 嚢胞性血管の透過性を評価するために、PCから胆管造影が行われることもある。 膵管透過性患者ではACの再発率が低いことが報告されているが55、データは相反するものである。 胆管造影で胆道透過性が記録されていても、AC再発を呈する場合がある56
2017年に発表されたレトロスペクティブ・コホート研究では、2つのグループを評価した。 グループ1（n=43）は胆嚢摘出前にルーチンの胆管造影を行い、グループ2はオンデマンドの胆管造影のみを行った（n=41）。 57
最終治療としてLCを行う際には、胆嚢の炎症が減少あるいは消失しても、患者の合併症は一般的に残存しており、手術が当初考えていたよりも複雑になることを考慮し、特に注意が必要である58,59。 このシナリオでは、開腹手術に移行する頻度は11～32％と報告されている60-63。
確定的治療
胆嚢瘻の設置は、理想的には、患者が全身状態の改善を示した時点で行われる確定的治療の前の橋渡し療法である。-72
2000年から2011年にかけて実施された記述的研究では、「高リスク」患者とみなされPC設置が行われた36人の患者について、著者らはPC設置後3日目に全患者の症状が100％消失したと報告している。 73 他の著者は、LC の遅れは患者の追跡調査不能と関連しているため、同じ入院期間中に LC を行うことに賛成している74。 他の研究グループは、カテーテル関連の合併症の頻度が高いことに同意し、カテーテル留置後最初の10日以内でも、急性炎症反応がコントロールされたらすぐにPCを除去することを提案している75,76
我々のセンターの経験では、手術前に患者のQOLを改善するという唯一の目的で、患者が2週間以内に胆嚢摘出の計画を立てた時点で胆嚢吻合を切除するようにしている。 カテーテルは、患者が無症状で、全身性炎症反応の徴候がなく、透水性の膀胱管の徴候がある場合にのみ抜去される。 また、最終的な胆嚢摘出術を受ける予定の患者さんにも抜去しています。 これらの基準を満たさない場合は、胆嚢瘻カテーテルを無期限に留置する。
我々は胆嚢瘻カテーテル抜去のアルゴリズムとして図3を提案する。
Proposed algorithm for the management of cholecystostomy catheters: removal evaluation through cholangiography and clinical data.
The important to emphasize that the frequency of surgical site infection have reported in the patients under the cholecystostomy removal and then LC. 最大で16%の症例で感染が報告されている。77
結論
経皮的胆嚢減圧術は広く知られた治療法であるが，胆嚢瘻カテーテル管理の標準的な戦略はまだなく，現在利用できる文献ではそれらの患者を一様に検討することは困難であった。
- –
ACと診断された高リスクの外科患者で，緊急の胆嚢摘出が禁忌の患者はPC留置の最良の候補と考えられる。
- –
LC受入の禁忌がなく安定した患者へのPC留置を支持する証拠はない。
- –
PCカテーテル抜去は、胆道造影で膀胱管疎通性が確認された後、カテーテルが患者に不快感を与える場合、および急性胆嚢炎再発の可能性を減らすために「妥当」かつ適切な期間に患者が最終外科治療の候補とされる場合のみ実施されるべきものである。
経皮的胆嚢瘻カテーテルの管理に関するエビデンスはほとんどなく、その患者群に従うべき最善の戦略を評価する無作為化試験が現在必要である
倫理的開示
ヒトと動物の被験者保護。 著者らは、この論文のためにヒトや動物に対する実験が行われなかったことを宣言する。
データの機密性 著者らは、所属する研究所のプロトコルに従い、すべての患者データを機密性と匿名性をもって扱ったことを宣言する。
プライバシーとインフォームドコンセントの権利
金銭的開示
この論文に関連して金銭的支援を受けたことはない。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言している。
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