La colecistostomía percutánea como tratamiento de la colecistitis aguda: ¿Qué ha pasado en los últimos cinco años? Una revisión de la literatura | Revista de Gastroenterología de México

Introducción

La patología de la vesícula biliar es una de las enfermedades más frecuentes a las que se enfrenta el cirujano general. Actualmente, la colecistectomía laparoscópica (CL) se considera el estándar de oro como tratamiento de la colecistitis aguda (CA). Se ha hecho un esfuerzo por reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas al procedimiento en pacientes de alto riesgo quirúrgico mediante intervenciones menos invasivas, como la colecistostomía percutánea (CP).

La CA es una enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar cuya fisiopatología consiste en la obstrucción de las vías de drenaje de la vesícula o la dismotilidad de sus paredes, lo que condiciona un aumento de la presión intraluminal, edema de la pared, alteración de la vascularidad con isquemia o necrosis, proliferación bacteriana o perforación de la vesícula. El objetivo de la CP en la CA es permitir el drenaje de la vía biliar para resolver los síntomas agudos y prevenir el desarrollo de complicaciones locales y sistémicas. La CP se reserva generalmente para los pacientes con CA de alto riesgo quirúrgico o que presentan un fallo orgánico. La CP ofrece ventajas útiles en ese contexto: no se requiere anestesia general, puede realizarse a la cabecera del paciente, es un procedimiento rápido, su tasa de éxito es superior al 95%, tiene una baja tasa de complicaciones y puede utilizarse como terapia puente antes de la cirugía electiva.

El drenaje vesical es una opción de tratamiento que se incluye en las principales guías internacionales para el manejo de la CA, pero aún existe cierta controversia en cuanto a sus resultados en pacientes críticos, sus indicaciones precisas y su superioridad en comparación con el tratamiento quirúrgico definitivo.

Existen pocas evidencias sobre la vigilancia y el cuidado de los pacientes que se someten a CP. La mayoría de los estudios se centran en la selección de los pacientes que se beneficiarán del procedimiento, pero son pocos los que describen el manejo posterior de los pacientes. Analizamos aquí la evidencia sobre la utilidad de la CP en la CA y sugerimos un algoritmo para el manejo de la CP.

Criterios para clasificar la gravedad de la colecistitis aguda

Las Guías de Tokio de 2018 (TG18) sobre la CA clasifican la gravedad de la enfermedad en leve (grado I), moderada (grado II) y grave (grado III).1 Dicha clasificación tiene en cuenta las comorbilidades del paciente, la duración de los síntomas, los hallazgos físicos al ingreso hospitalario, los signos de respuesta inflamatoria sistémica, la presencia de una marcada inflamación local en los estudios de imagen y el desarrollo de disfunción orgánica. La clasificación TG es útil porque la gravedad de la presentación de la enfermedad se correlaciona con la mortalidad, la morbilidad, la duración de la estancia hospitalaria y la tasa de conversión de la cirugía laparoscópica a la cirugía abierta (tablas 1 y 2).

La LC temprana (dentro de las 72h) debería realizarse idealmente en los casos de CA de grado I y grado II, si el índice de comorbilidad de Charlson (ICC) y la capacidad funcional según el sistema de clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) sugieren que el paciente puede tolerar la cirugía. Por el contrario, se debe establecer un tratamiento médico inicial (antibióticos y soporte general) y considerar el tratamiento quirúrgico una vez que las condiciones mejoren. En la AC de grado II se añade la recomendación de realizar un drenaje percutáneo cuando el paciente no tolere el tratamiento quirúrgico.1

Las Guías de Tokio de 2013 (TG13) clasifican la AC como de grado III cuando hay evidencia de disfunción orgánica, definiéndola cuando hay insuficiencia cardiovascular, neurológica, respiratoria, renal, hepática o hematológica. Según el TG13, la LC de emergencia está contraindicada si hay disfunción en esos sistemas orgánicos. Sin embargo, en 2017, Yokoe et al.2 aportaron información sobre el tratamiento de la AC en una población japonesa y taiwanesa (n=5.329), en la que la LC se realizó con éxito en una mayoría de pacientes con AC de grado III. Posteriormente se volvió a analizar la misma cohorte, haciendo hincapié en aquellos pacientes con disfunción orgánica que podían someterse al tratamiento quirúrgico con seguridad. Los pacientes con un ICC>6 puntos presentaban una mayor tasa de mortalidad. La principal utilidad de ese estudio fue su análisis de regresión logística multivariante, que mostró que la ictericia, la disfunción neurológica y la disfunción respiratoria eran factores predictivos independientes de la mortalidad a los 30 días en los pacientes con CA de grado III. Sin embargo, no se evidenció un aumento de la mortalidad en los pacientes con AC de grado III que presentaban otro tipo de fallo orgánico y que fueron sometidos a LC.3 Así, el TG18 define la disfunción neurológica, la disfunción respiratoria o la presencia de ictericia (niveles de bilirrubina total ≥ 2mg/dl) como factores predictivos de mortalidad en la AC de grado III. Por otro lado, la disfunción renal y la disfunción cardiovascular se consideran tipos de insuficiencia orgánica favorables, dado que a menudo pueden revertirse tras la instauración del tratamiento médico inicial y, en consecuencia, no contraindican el tratamiento quirúrgico.1

Indicaciones para la colocación de una colecistostomía percutánea

En términos generales, la indicación más frecuente para colocar una CP es la CA grave.4-9 Menos frecuentes son las indicaciones cuyo objetivo es desviar la vía biliar mediante un acceso transcolecístico, que se considera de relativa segunda línea en la mayoría de los casos debido a la preferencia por realizar derivaciones endoscópicas o transhepáticas. Dichos escenarios se resumen en la Tabla 3.10-13

A diferencia de lo establecido en el TG13,14 el TG18 subraya el hecho de que el drenaje vesicular de urgencia puede realizarse en la CA de grado II cuando no se dispone de laparoscopia y hay una respuesta inadecuada al tratamiento médico inicial, principalmente en pacientes que se presentan con condiciones generales «pobres» (CCI>6 puntos o clasificación ASA >3). Esa sugerencia está respaldada por un estudio retrospectivo multicéntrico de 201715 que incluyó a 1764 pacientes durante un período de 2 años, pero solo emparejó a 330 pacientes en dos grupos para su comparación. El grupo 1 consistió en 330 pacientes que se sometieron a drenaje percutáneo transhepático y aspiración percutánea transhepática y el grupo 2 consistió en 330 pacientes que se sometieron a drenaje endoscópico transpapilar de la vesícula biliar. Los resultados se analizaron en los días 3 y 7 posteriores al procedimiento. En el día 3, la tasa de éxito terapéutico fue del 62,5% (colecistostomía) y del 69,8% (tratamiento endoscópico). En el día 7, la tasa de éxito terapéutico fue del 87,6% (colecistostomía) y del 89,2% (tratamiento endoscópico). No se encontraron diferencias significativas en las tasas de éxito temprano o tardío. La frecuencia de complicaciones fue del 4,8% en el grupo de colecistostomía y del 8,2% en el grupo de drenaje endoscópico, y no hubo diferencias estadísticas en el análisis. Las complicaciones notificadas en el grupo de colecistostomía fueron 8 pacientes con migración del catéter, un paciente con hemorragia y 3 pacientes con fuga biliar. Ese estudio demostró que el drenaje percutáneo era efectivo, con la misma eficacia que el tratamiento endoscópico. Aunque no se estratificó a los pacientes según la gravedad de la CA, los autores afirmaron en la sección de discusión que lo más probable es que se produjera un sesgo en el estudio debido a la inclusión de una alta frecuencia de pacientes con CA grave (grado III) y moderada (grado II).

Las recomendaciones de tratamiento en casos de CA de grado III fueron algunos de los mayores cambios en el TG18, con respecto al TG13. Anteriormente, el drenaje vesicular de urgencia (endoscópico o transhepático) era la única recomendación,13 indicando una tendencia no explícita a evitar el tratamiento quirúrgico de urgencia, para no aumentar la morbilidad y mortalidad. Aunque el TG18 reitera esa recomendación, se añade la opción de realizar una CL temprana, tras instaurar el tratamiento antibiótico y normalizar la función orgánica.16 Por tanto, ante el diagnóstico de CA, especialmente de grado III, es fundamental calcular el ICC y la capacidad funcional ASA e identificar si el paciente tiene factores predictivos favorables de fallo orgánico (lesión renal o cardiovascular). Estos pacientes podrían presentar una rápida recuperación tras el inicio del tratamiento médico, convirtiéndose en candidatos al tratamiento definitivo con CL.

La Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia, recomienda la realización de un drenaje percutáneo de la vesícula en pacientes de «alto riesgo», pero no proporciona una definición precisa de dichos pacientes, lo que puede dar lugar a diferentes decisiones por parte de los distintos profesionales implicados en el tratamiento de la colecistitis aguda.17

A pesar de la aceptación generalizada de la colocación de la CP en pacientes con CA grave,18,19 y de la evidencia reportada sobre una tasa de mortalidad relativamente baja (17%),20 la mejor opción de tratamiento sigue siendo objeto de debate, dado que algunos grupos reportan un resultado aceptable con la CL de emergencia en pacientes críticos.21-25

Riesgo de conversión de colecistectomía laparoscópica a cirugía abierta

También se han descrito diferentes factores para predecir el riesgo de conversión de la CL a la colecistectomía abierta.26,27 Algunos autores proponen que los pacientes con alto riesgo de conversión sean considerados candidatos a la colocación de CP inicial y, una vez resuelto el proceso inflamatorio, sean sometidos a LC tardía (Tabla 4)28,29

También se ha estudiado la utilidad del tratamiento conservador inicial, colocando primero un CP y realizando después LC de intervalo en pacientes con síntomas de CA de más de 72 h de evolución. Karakayali et al.30 analizaron un grupo de pacientes con CA de más de 72 h de duración y progresión de los síntomas de 48 h tras el tratamiento médico inicial. Los pacientes (n=92) fueron asignados de forma no aleatoria a someterse a CP y luego a LC de intervalo o a LC de urgencia. El grupo que se sometió a LC de intervalo tuvo una menor tasa de conversión (40% frente a 19%; p=0,029), menos pérdida de sangre intraoperatoria (33% frente a 9%; p=0,006), menor estancia hospitalaria (5,3 días frente a 3,0; p=0,001) y menor frecuencia de complicaciones en general (35% frente a 9%; p=0,003).

El-Gendi et al.31 aleatorizaron a un grupo de pacientes (n=150) con CA de más de 72h de evolución para someterlos a LC de urgencia frente a PC y LC de intervalo 6 semanas después. Su análisis demostró que el grupo de colecistectomía con CP e intervalo tenía una menor frecuencia de conversión (24% frente a 2,27%; p

0,001), una menor pérdida de sangre intraoperatoria (media de 41,73ml frente a 26,33ml; p=0,008), una menor duración de la cirugía (87,8min frente a 38,09min; p0.001), una menor tasa de colecistectomía subtotal (17,3% frente a 0,0%; p0,001), una estancia hospitalaria más corta (51,71h frente a 10,76h; p0,001) y menos complicaciones postoperatorias (26,7% frente a 2,7% p0,001), respectivamente.

Los pacientes con CA acalculosa son otro grupo digno de mención. Con frecuencia son pacientes en estado crítico, con fallo multiorgánico, y son candidatos a la CP como tratamiento inicial de elección para resolver los síntomas agudos. Sin embargo, los pacientes con signos de perforación de la vesícula, gangrena o progresión de los síntomas tras la colocación de la CP deben ser sometidos a una colecistectomía de urgencia.32

Contraindicaciones para la colocación de la colecistostomía percutánea

No existen contraindicaciones absolutas para la CP. Las contraindicaciones relativas son escasas, e incluyen la coagulopatía que condiciona el riesgo de hemorragia grave (plaquetas

×109/l o INR>1.5), la alergia al medio de contraste yodado (se emplea para confirmar la adecuada colocación del catéter mediante fluoroscopia (aunque podría hacerse mediante ecografía),33 y la superposición de segmentos intestinales en el lugar de la punción (extremadamente rara porque el hígado impide la superposición de segmentos).34

Se sugiere la realización de paracentesis en pacientes con ascitis, antes de la colocación del CP. Hay que destacar que la frecuencia de complicaciones de la CP en pacientes con ascitis es baja y no significativamente diferente, cuando se compara con pacientes que no tienen ascitis. Una vesícula biliar muy llena de cálculos biliares también puede impedir la colocación segura del catéter de CP.35

¿Existe una disminución de la mortalidad con la colocación de la colecistostomía percutánea en pacientes de «alto riesgo»?

Detallando la evidencia existente sobre la disminución de la mortalidad en pacientes de alto riesgo con CA que se someten a CP, un estudio de 2014 analizó la base de datos del California Health System. Su objetivo principal fue determinar la mortalidad y su temporalidad en 3 grupos de pacientes con CA: los que se sometieron a la colocación de CP, los que se sometieron a LC y los que no se sometieron a ninguna de las dos estrategias debido a la gravedad de su condición.36 Se estudiaron 43.341 pacientes, resultando una tasa de mortalidad del 61,7% en los pacientes tratados con CP, del 42% en los pacientes que no tuvieron tratamiento invasivo y del 23% en los pacientes que se sometieron a LC. No hubo diferencias en la supervivencia de los pacientes con sepsis grave y shock séptico al comparar el grupo de CP y el de no intervención (p=0,256), y hubo mayor supervivencia en los pacientes que se sometieron a LC (p

0,001). A pesar de que la mortalidad fue mayor en los pacientes sometidos a CP, éstos tuvieron un mayor ICC (5 frente a 3,8), en comparación con los pacientes sometidos a CL. Por lo tanto, hay que tener en cuenta esas limitaciones del estudio a la hora de interpretar los resultados y sacar conclusiones. En otro estudio publicado en 2014, no se pudo demostrar una menor morbilidad y mortalidad en los pacientes manejados con CP,37 pero hay que mencionar que el protocolo de manejo de la CP era heterogéneo y variaba entre centros, lo que podría haber contribuido en parte a la variabilidad de los resultados.

El protocolo CHOCOLATE se publicó en 2012 con la intención de dar una respuesta más concluyente al debate de la CP. Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado sobre la superioridad de la intervención. Trató de comparar el resultado entre la realización de LC frente a la colocación de PC en pacientes con AC que tenían una puntuación APACHE >7 puntos. El número de pacientes a reclutar fue de 284 durante un periodo de 2 años, en 30 centros de alto volumen. El objetivo principal era analizar las complicaciones en los 3 primeros meses tras la intervención y la tasa de mortalidad al año (Netherlands Trial Register ; NTR2666).38 Los resultados del protocolo no se publicaron, dado que se suspendió en 2016, después de que el análisis preliminar mostrara una mayor morbilidad y mortalidad en los pacientes tratados con CP.

Estos estudios ponen en duda la utilidad real de la CP en pacientes con CA grave. Sin embargo, hay mucha controversia en torno a ella, dado que se necesitan estudios aleatorios para poder eliminar el sesgo de selección. La mayor parte de la evidencia disponible actualmente es retrospectiva e incluye un gran número de pacientes que son «tan graves» que tienen una alta tasa de mortalidad, independientemente de la intervención ofrecida.

Es importante subrayar que los pacientes que no son de alto riesgo, no tienen comorbilidades y son candidatos a LC, no se benefician en absoluto de la colocación de PC. Algunos estudios sugieren que el resultado puede incluso empeorar con el uso de dicha estrategia.39,40 En nuestra experiencia, no consideramos aconsejable realizar una colecistostomía laparoscópica como método de rescate tras una CL fallida, ya que es más recomendable realizar una colecistectomía subtotal en ese escenario, si hubiera dificultades técnicas durante el procedimiento. En los estudios que han comparado la CP frente a la colecistectomía abierta en pacientes críticos con colecistitis acalculosa, se ha observado una menor morbilidad, menos días de estancia hospitalaria y menores costes asociados en los pacientes que se han sometido a la colocación de la CP.41

Descripción de la técnica para la colocación de la colecistostomía percutánea guiada por ecografía

Una vez tomada la decisión de realizar la CP, hay que definir en primer lugar el abordaje que se utilizará para la colocación del drenaje, ya sea transhepático o transperitoneal. Dependiendo de cada paciente y de cada cirujano, se puede elegir uno u otro, cada uno con sus ventajas e inconvenientes.

En los pacientes con mayor riesgo de hemorragia, se describe tradicionalmente el abordaje transperitoneal, para evitar la punción hepática. En cambio, se prefiere el abordaje transhepático en pacientes cuya vesícula biliar está muy distendida (> 10 cm en el eje largo o > 5 cm en el eje axial), para reducir el riesgo de perforación y fuga biliar, así como de peritonitis biliar.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es el hábito y la capacidad de movimiento del paciente ya que puede dificultar un abordaje u otro debido a la mala visualización de la vesícula o a la dificultad para llegar a la misma debido a un tracto complejo. Una vez analizados todos los aspectos mencionados, se puede elegir el abordaje más adecuado.

En nuestra experiencia, la CP suele ser un procedimiento realizado a la cabecera del paciente mediante la técnica del trocar, aunque tradicionalmente se describe la técnica de Seldinger modificada. Nuestra tasa de éxito técnico es similar a la reportada en la literatura (datos por publicar).

A continuación se describe la técnica paso a paso empleada para la colocación de la CP guiada por ecografía (Fig. 1).

• 1

  Realizar la asepsia y antisepsia adecuada en la región del hipocondrio derecho.

• 2

  Explorar la vesícula biliar mediante ecografía para corroborar el diagnóstico de CA.

• 3

  Infiltrar la piel y el tejido celular subcutáneo con lidocaína al 2%.

• 4

  Corroborar la presencia del material necesario para colocar el catéter mediante la técnica seleccionada.

• 5

  Localizar la vesícula biliar mediante ecografía. Realizar la punción transperitoneal o transhepática. A continuación, introducir y hacer avanzar el catéter polivalente a través de la vía biliar (8,5 Fr) sobre la guía metálica hasta situarlo en la vesícula (Fig. 2).

  

  Fig. 2.

  Dos maneras de realizar la punción de la vesícula biliar. (A) Entrada transhepática de la aguja. La flecha señala la cúpula hepática. (B) Entrada transperitoneal de la aguja directamente en el fondo de la vesícula.

  (0.25MB).

• 6

  Extraer la guía metálica, dejando el catéter posicionado en el interior de la vesícula.

• 7

  Fijar el catéter a la piel con un punto de prolene de 3.0 de prolene.

• 8

  Extraer el líquido biliar para enviarlo al laboratorio de microbiología para su cultivo.

• 9

  Colocar una bolsa de recogida en el extremo distal del catéter, dejando la derivación.

Complicaciones de la colecistostomía percutánea

La colocación de la CP se considera generalmente un procedimiento seguro y eficaz. Se espera que más del 90% de los pacientes presenten una mejoría del dolor y de la respuesta inflamatoria sistémica en las primeras 48h de la colocación de la CP.42 Sin embargo, se han descrito complicaciones en aproximadamente el 3% de los casos. Las complicaciones más frecuentes son la hemobilia, el neumotórax, la fuga biliar, la peritonitis biliar, la coledocolitiasis y los abscesos.43,44 La exteriorización del catéter es siempre un riesgo, que podría dificultar su colocación de nuevo, una vez descomprimida la vesícula.45,46

El riesgo de recurrencia de la CA después de la extirpación del CP varía entre el 6 y el 40%.47-49 Se ha descrito la recurrencia de la CA, incluso en pacientes con un catéter funcional y permeable, y generalmente se produce dentro de los dos primeros meses de su colocación.50 En algunas series de casos se ha informado de una estancia hospitalaria más larga en pacientes con CP.51 Esa estancia más larga está probablemente asociada a la mayor gravedad en los pacientes a los que se les ofrece el CP, más que ser una consecuencia directa del procedimiento.52 La colocación oportuna del CP, es decir, dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas, es eficaz para reducir la estancia hospitalaria. Esto se documentó en un estudio de 2015, en el que sólo los pacientes con colocación tardía de la CP tuvieron una estancia hospitalaria más larga.53

Cuándo retirar la sonda de colecistostomía

En general, la CP debe retirarse una vez que el paciente esté estable y el cuadro agudo haya remitido. Sin embargo, no se ha definido con precisión el momento ideal para su retirada.54 La colangiografía realizada a través del CP se ha llevado a cabo para evaluar la permeabilidad del conducto cístico. Se han descrito menores tasas de recurrencia de CA en pacientes con un conducto cístico permeable,55 pero los datos son contradictorios. La recurrencia de CA puede presentarse en algunos casos, incluso si la colangiografía documenta la permeabilidad del conducto biliar.56

Un estudio de cohortes retrospectivo publicado en 2017 evaluó dos grupos. El grupo 1 (n=43) se sometió a una colangiografía de rutina antes de la extirpación de la colecistostomía y el grupo 2 se sometió solo a una colangiografía a demanda (n=41). Los pacientes a los que se les realizó la colangiografía a demanda tuvieron un mejor resultado, dado que se les retiró antes el drenaje, hubo una mayor tasa de colecistectomía precoz y se utilizaron menos recursos.57

A la hora de realizar la LC como tratamiento definitivo, hay que tener especial cuidado, dado que aunque la inflamación de la vesícula haya disminuido o desaparecido, generalmente persisten las comorbilidades del paciente, por lo que la cirugía puede ser más complicada de lo contemplado en un principio.58,59 Se ha informado de una frecuencia de conversión a cirugía abierta en ese escenario de entre el 11 y el 32%.60-63 La colecistectomía a intervalos se realiza generalmente sin problemas técnicos en pacientes jóvenes sin comorbilidades.64,65

Tratamiento definitivo

La colocación de la colecistostomía es idealmente una terapia puente antes del tratamiento definitivo que se realiza una vez que el paciente presenta una mejoría en su estado general.66,67 A más del 95% de los pacientes se les practica la colecistectomía como tratamiento definitivo,68 pero se ha reportado en series de casos que la colecistostomía permanece indefinidamente en el 30 al 50% de los pacientes.69-71 Algunos autores recomiendan la colocación de la CP como tratamiento definitivo y permanente en pacientes de edad avanzada y de alto riesgo quirúrgico.72

En un estudio descriptivo realizado en el marco temporal de 2000 a 2011 sobre 36 pacientes a los que se les colocó la CP por ser considerados de «alto riesgo», los autores informaron de la resolución del 100% de los síntomas 3 días después de la colocación de la CP en todos los pacientes. La CP fue el tratamiento definitivo en el 63% de los pacientes, y la LC definitiva sólo se realizó en 6 pacientes (16%).73 Otros autores son partidarios de realizar la LC durante la misma hospitalización, ya que el retraso de la LC se asocia a la pérdida de seguimiento de los pacientes.74 Otros grupos de estudio coinciden en que la frecuencia de complicaciones relacionadas con el catéter es alta y sugieren retirar el CP tan pronto como se haya controlado la respuesta inflamatoria aguda, incluso dentro de los primeros 10 días de la colocación del catéter.75,76

En la experiencia de nuestro centro, la colecistostomía se retira una vez que el paciente está programado para la colecistectomía dentro de las siguientes 2 semanas, con el único propósito de mejorar la calidad de vida del paciente antes de la cirugía. La sonda sólo se retira si el paciente está asintomático, no presenta signos de respuesta inflamatoria sistémica y tiene signos de conducto cístico permeable. También se retira en los pacientes que serán sometidos a una colecistectomía definitiva. Si no se cumplen estos criterios, nuestra posición es dejar el catéter de colecistostomía colocado indefinidamente.

Proponemos el algoritmo mostrado en la Fig. 3 para la retirada del catéter de colecistostomía.

Es importante destacar que se ha reportado una mayor frecuencia de infección del sitio quirúrgico en los pacientes que se someten a la extracción de la colecistostomía y posteriormente a la LC. Dicha infección se ha descrito hasta en un 16% de los casos.77

Conclusiones

La descompresión percutánea de la vesícula biliar es un tratamiento ampliamente conocido, pero aún no existe una estrategia estandarizada para el manejo de la colecistostomía por catéter, lo que dificulta el estudio uniforme de esos pacientes con la literatura actualmente disponible. A pesar de la escasez de evidencia, se pueden establecer algunas consideraciones:

• –

  Los pacientes quirúrgicos de alto riesgo diagnosticados de CA en los que está contraindicada la LC de urgencia parecen ser los mejores candidatos para la colocación de la PC.

• –

  No hay evidencia que apoye la colocación de la PC en pacientes estables sin contraindicación para someterse a LC.

• –

  La retirada del catéter de CP sólo debe realizarse después de documentar la permeabilidad del conducto cístico mediante colangiografía, si el catéter causa molestias al paciente y si éste es candidato a tratamiento quirúrgico definitivo en un plazo «razonable» y oportuno para reducir la posibilidad de presentar una colecistitis aguda recurrente.

Hay poca evidencia sobre el manejo de los catéteres de colecistostomía percutánea y actualmente se requieren estudios aleatorios para evaluar la mejor estrategia a seguir en ese grupo de pacientes.

Divulgaciones éticas

Protección de sujetos humanos y animales. Los autores declaran que no se han realizado experimentos en seres humanos o animales para este artículo.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han tratado todos los datos de los pacientes con confidencialidad y anonimato, siguiendo los protocolos de su centro de trabajo.

Derecho a la intimidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes que comprometan su identidad, por lo que no ha sido necesario obtener su consentimiento informado.

Divulgación financiera

No se ha recibido ninguna ayuda económica en relación con este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.