Perkutan kolecystostomi som behandling av akut kolecystit: Vad har hänt under de senaste fem åren? En litteraturöversikt | Revista de Gastroenterología de México

Förtida LC (inom 72 timmar) bör helst utföras vid AC av grad I och grad II, om Charlson comorbidity index (CCI) och funktionsförmåga enligt klassificeringssystemet från American Society of Anesthesiologists (ASA) tyder på att patienten kan tolerera operation. Tvärtom bör man inleda en första medicinsk behandling (antibiotika och allmänt stöd) och överväga kirurgisk behandling när förhållandena förbättras. Vid AC av grad II läggs rekommendationen att utföra perkutan dränering till när patienten inte kan tolerera kirurgisk behandling.1

I Tokyoriktlinjerna från 2013 (TG13) klassificeras AC som grad III när det finns tecken på organdysfunktion, vilket definieras när det finns kardiovaskulär, neurologisk, respiratorisk, njur-, lever- eller hematologisk insufficiens. Enligt TG13 är akut LC kontraindicerat om det finns dysfunktion i dessa organsystem. År 2017 gav dock Yokoe et al.2 information om behandlingen av AC i en japansk och taiwanesisk population (n=5 329), där LC framgångsrikt utfördes på en majoritet av patienterna med AC av grad III. Samma kohort analyserades senare på nytt, med tonvikt på de patienter med organdysfunktion som säkert kunde genomgå kirurgisk behandling. Patienterna med CCI>6 poäng uppvisade en högre dödlighet. Den huvudsakliga nyttan med den studien var dess multivariata logistiska regressionsanalys, som visade att gulsot, neurologisk dysfunktion och respiratorisk dysfunktion var oberoende prediktiva faktorer för mortalitet efter 30 dagar hos patienter med AC av grad III. Det fanns dock inga bevis för ökad dödlighet hos patienter med AC av grad III som uppvisade andra typer av organsvikt och som genomgick LC.3 TG18 definierar således neurologisk dysfunktion, respiratorisk dysfunktion eller förekomst av gulsot (totala bilirubinnivåer ≥ 2 mg/dl) som prediktiva faktorer för dödlighet vid AC av grad III. Å andra sidan anses njurdysfunktion och kardiovaskulär dysfunktion vara gynnsamma typer av organsvikt, med tanke på att de ofta kan vändas efter upprättandet av initial medicinsk behandling, och följaktligen inte kontraindicerar kirurgisk behandling.1

Indikationer för perkutan kolecystostomiplacering

I generella termer är den vanligaste indikationen för att placera en PC svår AC.4-9 Mindre vanliga indikationer är de indikationer vars syfte är att avleda gallvägarna med hjälp av transkollekystisk åtkomst, vilket anses vara relativt andrahandsalternativ i de flesta fall på grund av att man föredrar att utföra endoskopiska eller transhepatiska diversioner. Sistnämnda scenarier sammanfattas i tabell 3.10-13

Nyttan av en inledande konservativ behandling, där man först placerar en PC och sedan utför intervall-LC hos patienter med AC-symtom med mer än 72 timmars progression, har också studerats. Karakayali et al.30 analyserade en grupp patienter med AC av mer än 72 timmars varaktighet och symtomprogress på 48 timmar efter initial medicinsk behandling. Patienterna (n=92) tilldelades icke slumpmässigt att antingen genomgå PC och därefter intervall-LC eller genomgå akut LC. Gruppen som genomgick intervall-LC hade en lägre konverteringsfrekvens (40 % jämfört med 19 %; p=0,029), mindre intraoperativ blodförlust (33 % jämfört med 9 %; p=0,006), kortare sjukhusvistelse (5,3 dagar jämfört med 3,0; p=0,001) och lägre frekvens av komplikationer generellt (35 % jämfört med 9 %; p=0,003).

El-Gendi et al.31 randomiserade en grupp patienter (n=150) med AC för mer än 72 timmars progression för att genomgå akut LC jämfört med PC och intervall-LC 6 veckor senare. Deras analys visade att PC- och intervallkolecystektomigruppen hade en lägre konverteringsfrekvens (24 % vs 2,27 %; p

0,001), mindre intraoperativ blodförlust (medel 41,73 ml vs 26,33 ml; p=0,008), kortare operationstid (87,8min vs 38,09min; p0.001), lägre andel subtotal kolecystektomi (17,3 % vs. 0,0 %; p0,001), kortare sjukhusvistelse (51,71h vs. 10,76h; p0,001) respektive färre postoperativa komplikationer (26,7 % vs. 2,7 % p0,001).

Patienter med akalkulös AC är en annan grupp värd att nämna. De är ofta kritiskt sjuka patienter med multiorgansvikt och är kandidater för PC som förstahandsbehandling för att lösa de akuta symtomen. Patienter med tecken på perforation av gallblåsan, gangrän eller symtomutveckling efter PC-placering bör dock genomgå akut kolecystektomi.32

Kontraindikationer för perkutan kolecystostomiplacering

Det finns inga absoluta kontraindikationer för PC. De relativa kontraindikationerna är få och omfattar koagulopati som villkorar risken för allvarlig blödning (trombocyter

×109/l eller INR>1.5), allergi mot joderat kontrastmedel (används för att bekräfta adekvat kateterplacering genom fluoroskopi (även om det skulle kunna göras genom ultraljud),33 och överlappning av tarmsegment vid punktionsstället (ytterst sällsynt eftersom levern hindrar segmentöverlappning).34

Paracentes föreslås hos patienter med ascites, före PC-placering. Det bör betonas att frekvensen av PC-komplikationer hos patienter med ascites är låg och inte signifikant annorlunda, jämfört med patienter som inte har ascites. En gallblåsa som är tätt packad med gallstenar kan också hindra en säker placering av PC-katetern.35

Finns det en minskning av mortaliteten vid perkutan kolecystostomiplacering hos ”högrisk”-patienter?

Detaljering av befintlig evidens om minskad mortalitet hos högriskpatienter med AC som genomgår PC, gjordes i en studie från 2014 där man analyserade databasen från California Health System. Det primära syftet var att fastställa mortaliteten och dess tidsmässighet i tre grupper av patienter med AC: de som fick PC-placering, de som genomgick LC och de som inte genomgick någon av de två strategierna på grund av tillståndets svårighetsgrad.36 Totalt studerades 43 341 patienter, vilket resulterade i en mortalitetsfrekvens på 61,7 % hos de patienter som behandlades med PC, 42 % hos de patienter som inte genomgick någon invasiv behandling och 23 % hos de patienter som genomgick LC. Det fanns ingen skillnad i överlevnad hos patienter med svår sepsis och septisk chock vid jämförelsen mellan PC-gruppen och gruppen utan intervention (p=0,256), och det fanns en större överlevnad hos de patienter som genomgick LC (p

0,001). Även om mortaliteten var högre hos de patienter som genomgick PC, hade de en högre CCI (5 jämfört med 3,8), jämfört med de patienter som genomgick LC. Således måste dessa begränsningar i studien beaktas när man tolkar resultaten och drar slutsatser. I en annan studie som publicerades 2014 kunde man inte påvisa minskad morbiditet och mortalitet hos patienter som hanterades med PC,37 men det bör nämnas att protokollet för PC-hantering var heterogent och varierade mellan olika centra, vilket delvis kan ha bidragit till variationen i resultaten.

Chocolate-protokollet publicerades 2012 med avsikten att ge ett mer slutgiltigt svar på PC-debatten. Det var en multicenter, randomiserad, kontrollerad studie om interventionens överlägsenhet. Den försökte jämföra resultatet mellan att utföra LC- respektive PC-placering hos patienter med AC som hade en APACHE-poäng >7 poäng. Antalet patienter som skulle rekryteras var 284 under en tvåårsperiod, vid 30 centra med hög volym. Det primära målet var att analysera komplikationer inom de första tre månaderna efter ingreppet och dödligheten efter ett år (Netherlands Trial Register ; NTR2666).38 Resultaten av protokollet publicerades inte, med tanke på att det avbröts 2016, efter att den preliminära analysen visade på större morbiditet och dödlighet hos de patienter som behandlades med PC.

Dessa studier gör att man tvivlar på den verkliga nyttan av PC hos patienter med svår AC. Det finns dock mycket kontroverser kring det, med tanke på att randomiserade studier behövs så att selektionsbias kan elimineras. Majoriteten av de nu tillgängliga bevisen är retrospektiva och omfattar ett stort antal patienter som är ”så allvarliga” att de har en hög dödlighet, oavsett vilken intervention som erbjuds.

Det är viktigt att understryka att patienter som inte är högriskpatienter, inte har några komorbiditeter och är kandidater för LC, inte har någon som helst nytta av PC-placering. Vissa studier tyder på att resultatet till och med kan försämras vid användning av nämnda strategi.39,40 Enligt vår erfarenhet anser vi inte att det är tillrådligt att utföra laparoskopisk kolecystostomi som en räddningsmetod efter en misslyckad LC, eftersom det är mer rekommenderat att utföra en subtotal kolecystektomi i det scenariot, om det fanns tekniska svårigheter under ingreppet. I de studier som har jämfört PC jämfört med öppen kolecystektomi hos kritiskt sjuka patienter med akalkulös kolecystit har mindre morbiditet, färre dagar av sjukhusvistelse och lägre associerade kostnader observerats hos patienter som har genomgått PC-placering.41

Beskrivning av tekniken för ultraljudsstyrd placering av perkutan kolecystostomi

När man väl har bestämt sig för att utföra PC måste man först definiera vilket tillvägagångssätt som ska användas för att placera dränet, vare sig det ska vara transhepatiskt eller transperitonealt. Beroende på varje patient och varje kirurg kan man välja det ena eller det andra, var och en med sina för- och nackdelar.

För patienter med större risk för blödning beskrivs traditionellt det transperitoneala tillvägagångssättet, för att förhindra leverpunktion. Å andra sidan föredras det transhepatiska tillvägagångssättet hos patienter vars gallblåsa är mycket utspänd (> 10 cm vid den långa axeln eller > 5 cm vid den axiella axeln), för att minska risken för perforation och gallläckage samt gallperitonit.

En annan viktig aspekt att ta hänsyn till är patientens habitus och rörelseförmåga eftersom det kan försvåra det ena eller andra tillvägagångssättet på grund av dålig visualisering av gallblåsan eller svårigheter att nå gallblåsan på grund av en komplicerad tractus. När alla ovan nämnda aspekter har analyserats kan det lämpligaste tillvägagångssättet väljas.

I vår erfarenhet är PC vanligtvis ett ingrepp som utförs vid patientens säng genom trokorteknik, även om den modifierade Seldinger-tekniken traditionellt beskrivs. Vår tekniska framgångsfrekvens liknar den som rapporterats i litteraturen (data kommer att publiceras).

Den steg-för-steg-teknik som används för ultraljudsstyrd PC-placering beskrivs nedan (fig. 1).

• 1

  Uppför lämplig asepsis och antisepsis i området kring det högra hypokondriet.

• 2

  Skanna gallblåsan med ultraljud för att bekräfta diagnosen AC.

• 3

  Infiltrera huden och den subkutana cellvävnaden med 2 % lidokain.

• 4

  Korroborera förekomsten av det material som krävs för att placera katetern genom den valda tekniken.

• 5

  Lokalisera gallblåsan genom ultraljudsundersökning. Utför den transperitoneala eller transhepatiska punktionen. För sedan in och för fram den multifunktionella katetern genom gallgången (8,5 Fr) över metallstyrtråden tills den är positionerad i gallblåsan (Fig. 2).

  

  Fig. 2.

  Två sätt att utföra gallblåspunktion på. (A) Transhepatisk ingång för nålen. Pilen pekar på den hepatiska kupolen. (B) Transperitoneal ingång av nålen direkt i gallblåsans fundus.

  (0,25 MB).

• 6

  Utdrag metallstyrtråden och låt katetern vara placerad inne i gallblåsan.

• 7

  Fixera katetern på huden med en 3.0 prolensöm.

• 8

  Extrahera gallvätska som ska skickas till det mikrobiologiska laboratoriet för odling.

• 9

  Placera en uppsamlingspåse vid kateterns distala ände och lämna diversionen.



Fig. 1.

(A) Asepsis av höger hypokondrium. (B) Skanning av gallblåsan. (C) Ultraljudsstyrd introduktion av katetern tillsammans med metallstyrtråden i riktning mot gallblåsan. (D) Metall-styrtråden dras ut med försiktighet så att katetern lämnas på plats, vänd mot gallblåsans lumen, och återigen bekräftas med hjälp av ultraljud att den är korrekt placerad i gallblåsan. (E) Den på plats placerade kolecystostomikatetern. (F) Katetern fästs med ett enkelt stygn på huden med hjälp av prolene 3-0. (G) Gallvätska sugs upp och skickas för odling. (H) Den avledda kolecystostomikatetern med uppsamlingspåse.

(0,2MB).