Colecistostomia percutanată ca tratament al colecistitei acute: Ce s-a întâmplat în ultimii cinci ani? O analiză a literaturii | Revista de Gastroenterología de México

În mod diferit de cel stabilit în TG13,14, TG18 subliniază faptul că drenajul de urgență al vezicii biliare poate fi efectuat în CA de gradul II atunci când laparoscopia nu este disponibilă și există un răspuns inadecvat la tratamentul medical inițial, în principal la pacienții care se prezintă cu o stare generală „slabă” (CCI>6 puncte sau clasificare ASA >3). Această sugestie este susținută de un studiu retrospectiv multicentric din 201715 care a inclus 1.764 de pacienți pe o perioadă de 2 ani, dar a împerecheat doar 330 de pacienți în două grupuri pentru comparație. Grupul 1 a fost format din 330 de pacienți care au fost supuși unui drenaj percutanat transhepatic și aspirație percutanată transhepatică, iar grupul 2 a fost format din 330 de pacienți care au fost supuși unui drenaj endoscopic transpapilar al vezicii biliare. Rezultatele au fost analizate în zilele 3 și 7 post-procedură. În ziua 3, rata de succes terapeutic a fost de 62,5% (colecistostomie) și 69,8% (tratament endoscopic). În ziua 7, rata de succes terapeutic a fost de 87,6% (colecistostomie) și 89,2% (tratament endoscopic). Nu s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește ratele de succes precoce sau tardiv. Frecvența complicațiilor a fost de 4,8% în grupul de colecistostomie și de 8,2% în grupul de drenaj endoscopic, iar în analiza statistică nu au existat diferențe statistice. Complicațiile raportate în grupul de colecistostomie au fost 8 pacienți cu migrare a cateterului, un pacient cu sângerare și 3 pacienți cu scurgere biliară. Studiul respectiv a arătat că drenajul percutanat este eficient, având aceeași eficacitate ca și managementul endoscopic. Chiar dacă pacienții nu au fost stratificați în funcție de severitatea CA, autorii au afirmat în secțiunea de discuții că, cel mai probabil, în cadrul studiului au apărut prejudecăți din cauza includerii unei frecvențe ridicate de pacienți cu CA severă (gradul III) și moderată (gradul II).

Recomandările de tratament în cazurile de CA de gradul III au fost unele dintre cele mai mari modificări din TG18, față de TG13. Anterior, drenajul de urgență al vezicii biliare (endoscopic sau transhepatic) era singura recomandare13, ceea ce indică o tendință neexplicită de evitare a tratamentului chirurgical de urgență, pentru a nu crește morbiditatea și mortalitatea. Chiar dacă TG18 reiterează această recomandare, a fost adăugată opțiunea de a efectua LC precoce, după instituirea tratamentului antibiotic și normalizarea funcției de organ.16 Prin urmare, la diagnosticarea CA, în special a gradului III, este esențial să se calculeze CCI și capacitatea funcțională ASA și să se identifice dacă pacientul prezintă factori predictivi favorabili de insuficiență de organ (leziuni renale sau cardiovasculare). Acei pacienți ar putea prezenta o recuperare rapidă după începerea tratamentului medical, devenind candidați pentru tratamentul definitiv cu LC.

Societatea Mondială de Chirurgie de Urgență, recomandă efectuarea unui drenaj percutanat al vezicii biliare la pacienții cu „risc ridicat”, dar nu oferă o definiție precisă a acestor pacienți, ceea ce poate duce la luarea unor decizii diferite de către diferiți profesioniști implicați în tratamentul colecistitei acute.17

În ciuda acceptării generalizate a plasării PC la pacienții cu CA severă,18,19 și a dovezilor raportate cu privire la o rată relativ scăzută a mortalității (17%),20 cea mai bună opțiune de tratament este încă un subiect de dezbatere, având în vedere că unele grupuri raportează un rezultat acceptabil cu LC de urgență la pacienții aflați în stare critică.21-25

Risc de conversie de la colecistectomia laparoscopică la chirurgia deschisă

Au fost descriși, de asemenea, diferiți factori pentru a prezice riscul de conversie de la LC la colecistectomia deschisă.26,27 Unii autori propun ca pacienții cu risc ridicat de conversie să fie considerați candidați pentru plasarea inițială a PC și, odată ce procesul inflamator este rezolvat, să fie supuși unei LC tardive (Tabelul 4).28,29

A fost studiată, de asemenea, utilitatea tratamentului conservator inițial, plasând mai întâi un PC și apoi efectuând LC la interval la pacienții cu simptome de CA cu evoluție mai mare de 72 de ore. Karakayali și colab.30 au analizat un grup de pacienți cu CA cu o durată mai mare de 72 de ore și progresie a simptomelor de 48 de ore după tratamentul medical inițial. Pacienții (n=92) au fost repartizați în mod nealeatoriu fie să fie supuși PC și apoi LC la interval, fie să fie supuși LC de urgență. Grupul care a fost supus LC de interval a avut o rată de conversie mai mică (40% vs. 19%; p=0,029), o pierdere de sânge intraoperatorie mai mică (33% vs. 9%; p=0,006), o ședere mai scurtă în spital (5,3 zile vs. 3,0; p=0,001) și o frecvență mai mică a complicațiilor în general (35% vs. 9%; p=0,003).

El-Gendi et al.31 au randomizat un grup de pacienți (n=150) cu CA de mai mult de 72h de evoluție pentru a fi supuși unei LC de urgență vs. PC și LC de interval 6 săptămâni mai târziu. Analiza lor a arătat că grupul de colecistectomie PC și interval a avut o frecvență de conversie mai mică (24% vs. 2,27%; p

0,001), o pierdere de sânge intraoperatorie mai mică (medie 41,73ml vs. 26,33ml; p=0,008), o durată mai scurtă a intervenției chirurgicale (87,8min vs. 38,09min; p0.001), o rată mai mică de colecistectomie subtotală (17,3% vs. 0,0%; p0,001), o perioadă mai scurtă de spitalizare (51,71h vs. 10,76h; p0,001) și mai puține complicații postoperatorii (26,7% vs. 2,7% p0,001), respectiv.

Pacienții cu CA acalcaroasă sunt un alt grup care merită menționat. Aceștia sunt frecvent pacienți în stare critică, cu insuficiență multiorganică, și sunt candidați pentru PC ca tratament inițial de alegere pentru rezolvarea simptomelor acute. Cu toate acestea, pacienții cu semne de perforare a vezicii biliare, gangrenă sau progresie a simptomelor după plasarea PC trebuie să fie supuși unei colecistectomii de urgență.32

Contraindicații pentru plasarea colecistostomiei percutanate

Nu există contraindicații absolute pentru PC. Contraindicațiile relative sunt puține și includ o coagulopatie care condiționează riscul de sângerare severă (trombocite

×109/l sau INR>1.5), alergia la substanța de contrast iodată (folosită pentru a confirma plasarea adecvată a cateterului prin fluoroscopie (deși s-ar putea face și prin ecografie),33 și suprapunerea segmentelor intestinale la locul de puncție (extrem de rar, deoarece ficatul împiedică suprapunerea segmentelor).34

Se sugerează paracenteza la pacienții cu ascită, înainte de plasarea PC. Trebuie subliniat faptul că frecvența complicațiilor PC la pacienții cu ascită este scăzută și nu este semnificativ diferită, în comparație cu pacienții care nu au ascită. O vezică biliară strâns plină de calculi biliari poate împiedica, de asemenea, plasarea sigură a cateterului PC.35

Există o scădere a mortalității prin plasarea colecistostomiei percutanate la pacienții cu „risc ridicat”?

Detaliind dovezile existente cu privire la scăderea mortalității la pacienții cu risc ridicat cu CA care sunt supuși PC, un studiu din 2014 a analizat baza de date a sistemului de sănătate din California. Scopul său principal a fost de a determina mortalitatea și temporalitatea acesteia la 3 grupuri de pacienți cu AC: cei cărora li s-a plasat PC, cei cărora li s-a efectuat LC și cei cărora nu li s-a aplicat niciuna dintre cele două strategii din cauza gravității afecțiunii lor.36 Au fost studiați în total 43.341 de pacienți, rezultând o rată de mortalitate de 61,7% la pacienții tratați cu PC, 42% la pacienții care nu au urmat niciun tratament invaziv și 23% la pacienții cărora li s-a efectuat LC. Nu a existat nicio diferență în ceea ce privește supraviețuirea pacienților cu sepsis sever și șoc septic în timpul comparației dintre grupul PC și grupul de non-intervenție (p=0,256), iar supraviețuirea a fost mai mare la pacienții care au fost supuși LC (p

0,001). Chiar dacă mortalitatea a fost mai mare la pacienții care au fost supuși PC, aceștia au avut o ICC mai mare (5 față de 3,8), în comparație cu pacienții care au fost supuși LC. Astfel, aceste limitări ale studiului trebuie luate în considerare atunci când se interpretează rezultatele și se trag concluzii. Într-un alt studiu publicat în 2014, nu a putut fi demonstrată reducerea morbidității și mortalității la pacienții gestionați cu PC,37 dar trebuie menționat faptul că protocolul de gestionare a PC a fost eterogen și a variat de la un centru la altul, ceea ce ar fi putut contribui parțial la variabilitatea rezultatelor.

Protocolul CHOCOLATE a fost publicat în 2012 cu intenția de a oferi un răspuns mai concludent la dezbaterea privind PC. A fost un studiu multicentric, randomizat, controlat, privind superioritatea intervenției. Acesta a încercat să compare rezultatul între efectuarea LC versus plasarea PC la pacienții cu AC care aveau un scor APACHE >7 puncte. Numărul de pacienți de recrutat a fost de 284 pe o perioadă de 2 ani, în 30 de centre cu volum mare de activitate. Scopul principal a fost de a analiza complicațiile în primele 3 luni după intervenție și rata mortalității la un an (Netherlands Trial Register ; NTR2666).38 Rezultatele protocolului nu au fost publicate, având în vedere că acesta a fost suspendat în 2016, după ce analiza preliminară a arătat o morbiditate și o mortalitate mai mare la pacienții tratați cu PC.

Aceste studii pun sub semnul întrebării utilitatea reală a PC la pacienții cu AC severă. Cu toate acestea, există multe controverse în jurul acesteia, având în vedere că sunt necesare studii randomizate, astfel încât să poată fi eliminată prejudecata de selecție. Majoritatea dovezilor disponibile în prezent sunt retrospective și includ un număr mare de pacienți care sunt „atât de severi” încât au o rată mare de mortalitate, indiferent de intervenția oferită.

Este important de subliniat faptul că pacienții care nu prezintă un risc ridicat, nu au comorbidități și sunt candidați pentru LC, nu beneficiază deloc de plasarea PC. Unele studii sugerează că rezultatul poate chiar să se înrăutățească odată cu utilizarea strategiei menționate.39,40 În experiența noastră, nu considerăm că este recomandabilă efectuarea colecistostomiei laparoscopice ca metodă de salvare după o LC eșuată, deoarece este mai recomandabilă efectuarea unei colecistectomii subtotale în acest scenariu, dacă au existat dificultăți tehnice în timpul procedurii. În studiile care au comparat PC față de colecistectomia deschisă la pacienții în stare critică cu colecistită acalculoasă, s-a observat o morbiditate mai mică, mai puține zile de spitalizare și costuri asociate mai mici la pacienții care au fost supuși plasării PC.41

Descrierea tehnicii de plasare a colecistostomiei percutanate ghidate ecografic

După ce s-a luat decizia de a efectua PC, trebuie mai întâi să se definească abordul care va fi utilizat pentru plasarea drenului, fie că este transhepatic sau transperitoneal. În funcție de fiecare pacient și de fiecare chirurg, se poate alege una sau alta, fiecare cu avantajele și dezavantajele sale.

La pacienții cu risc mai mare de sângerare, se descrie în mod tradițional abordul transperitoneal, pentru a preveni puncția hepatică. Pe de altă parte, abordul transhepatic este preferat la pacienții a căror vezică biliară este foarte distinsă (> 10cm pe axa lungă sau > 5cm pe axa axială), pentru a reduce riscul de perforație și scurgere biliară, precum și de peritonită biliară.

Un alt aspect important de luat în considerare este habitusul și capacitatea de mișcare a pacientului, deoarece poate împiedica un abord sau altul din cauza vizualizării slabe a vezicii biliare sau a dificultății de a ajunge la vezica biliară din cauza unui tract complex. Odată ce toate aspectele menționate mai sus au fost analizate, se poate alege cea mai potrivită abordare.

Din experiența noastră, PC este de obicei o procedură efectuată la patul pacientului prin tehnica trocarului, deși în mod tradițional este descrisă tehnica Seldinger modificată. Rata noastră de succes tehnic este similară cu cea raportată în literatura de specialitate (date ce urmează a fi publicate).

Tehnica pas cu pas utilizată pentru plasarea PC-ului ghidat ecografic este descrisă mai jos (Fig. 1).

• 1

  Realizați asepsia și antisepsia corespunzătoare în regiunea hipocondrului drept.

• 2

  Scanați vezica biliară prin ecografie pentru a corobora diagnosticul de AC.

• 3

  Infiltrați pielea și țesutul celular subcutanat cu lidocaină 2%.

• 4

  Coroborâți prezența materialului necesar pentru plasarea cateterului prin tehnica aleasă.

• 5

  Localizați vezica biliară prin ecografie. Efectuați puncția transperitoneală sau transhepatică. Apoi introduceți și avansați cateterul multifuncțional prin tractul biliar (8,5 Fr) peste firul de ghidare metalic până când este poziționat în vezica biliară (Fig. 2).

  

  Fig. 2.

  Două moduri în care se poate efectua puncția vezicii biliare. (A) Intrarea transhepatică a acului. Săgeata indică domul hepatic. (B) Intrarea transperitoneală a acului direct în fundul vezicii biliare.

  (0.25MB).

• 6

  Extrageți firul de ghidaj metalic, lăsând cateterul poziționat în interiorul vezicii biliare.

• 7

  Fixați cateterul la piele cu un 3.0 prolene stitch.

• 8

  Extrageți lichidul biliar pentru a fi trimis la laboratorul de microbiologie pentru cultură.

• 9

  Puneți o pungă de colectare la capătul distal al cateterului, lăsând devierea.



Fig. 1.

(A) Asepsia hipocondrului drept. (B) Scanarea vezicii biliare. (C) Introducerea ghidată ecografic a cateterului împreună cu firul-ghid metalic în direcția vezicii biliare. (D) Firul de ghidare metalic este extras având grijă să se lase cateterul la locul său, cu fața spre lumenul vezicii biliare, și coroborând încă o dată prin ultrasunete poziția sa adecvată în interiorul vezicii biliare. (E) Cateterul de colecistostomie în poziție. (F) Cateterul este fixat cu o sutură simplă pe piele folosind prolene 3-0. (G) Lichidul biliar este aspirat și trimis pentru cultură. (H) Cateterul de colecistostomie de deviere cu sacul de colectare.

(0.2MB).