Przezskórna cholecystostomia jako leczenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: Co się wydarzyło w ciągu ostatnich pięciu lat? A literature review | Revista de Gastroenterología de México

Klasyfikacja ciężkości ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego według wytycznych tokijskich z 2018 r.1.

Badano również przydatność wstępnego leczenia zachowawczego, polegającego najpierw na założeniu PC, a następnie wykonaniu interwałowej LC u chorych z objawami AC o progresji powyżej 72 h. Karakayali i wsp.30 analizowali grupę chorych z AC trwającym ponad 72 h i progresją objawów do 48 h po wstępnym leczeniu zachowawczym. Pacjentów (n=92) przydzielono w sposób nielosowy do poddania się PC, a następnie interwałowej LC lub do poddania się LC w trybie nagłym. Grupa poddana interwencyjnej LC miała niższy odsetek konwersji (40% vs. 19%; p=0,029), mniejszą śródoperacyjną utratę krwi (33% vs. 9%; p=0,006), krótszy pobyt w szpitalu (5,3 dnia vs. 3,0; p=0,001) i ogólnie mniejszą częstość powikłań (35% vs. 9%; p=0,003).

El-Gendi i wsp.31 randomizowali grupę chorych (n=150) z AC o progresji powyżej 72 h do poddania się LC w trybie nagłym vs. PC i interwałowej LC 6 tygodni później. Ich analiza wykazała, że grupa PC i cholecystektomii interwałowej miała mniejszą częstość konwersji (24% vs. 2,27%; p

0,001), mniejszą śródoperacyjną utratę krwi (średnio 41,73ml vs. 26,33ml; p=0,008), krótszy czas trwania operacji (87,8min vs. 38,09min; p0.001), mniejszy odsetek cholecystektomii subtotalnej (17,3% vs. 0,0%; p0,001), krótszy czas pobytu w szpitalu (51,71h vs. 10,76h; p0,001) oraz mniejszą liczbę powikłań pooperacyjnych (odpowiednio 26,7% vs. 2,7% p0,001).

Kolejną grupą, o której warto wspomnieć są pacjenci z akalkulicznym AC. Często są to chorzy w stanie krytycznym, z niewydolnością wielonarządową i są kandydatami do PC jako wstępnego leczenia z wyboru w celu ustąpienia ostrych objawów. Jednak pacjenci z objawami perforacji pęcherzyka żółciowego, zgorzeli lub progresji objawów po założeniu PC powinni być poddani cholecystektomii w trybie nagłym.32

Przeciwwskazania do przezskórnego założenia cholecystostomii

Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do PC. Przeciwwskazania względne są nieliczne i należą do nich koagulopatia warunkująca ryzyko poważnego krwawienia (płytki krwi

×109/l lub INR>1.5), uczulenie na jodowany środek kontrastowy (konieczne jest potwierdzenie odpowiedniego położenia cewnika za pomocą fluoroskopii (choć można to zrobić za pomocą ultrasonografii),33 oraz nakładanie się segmentów jelita w miejscu wkłucia (niezwykle rzadkie, ponieważ wątroba utrudnia nakładanie się segmentów).34

Paracenteza jest sugerowana u chorych z wodobrzuszem, przed założeniem PC. Należy podkreślić, że częstość powikłań PC u chorych z wodobrzuszem jest mała i nie różni się istotnie w porównaniu z chorymi, u których nie występuje wodobrzusze. Pęcherzyk żółciowy ciasno wypełniony kamieniami żółciowymi może również utrudniać bezpieczne umieszczenie cewnika PC.35

Czy istnieje zmniejszenie śmiertelności przy przezskórnym założeniu cholecystostomii u pacjentów „wysokiego ryzyka”?

Dokładnie opisując istniejące dowody na zmniejszenie śmiertelności u pacjentów wysokiego ryzyka z AC poddawanych PC, w badaniu z 2014 roku przeanalizowano bazę danych California Health System. Jego głównym celem było określenie śmiertelności i jej czasowości w 3 grupach chorych z AC: tych, u których wykonano zabieg wszczepienia PC, tych, u których wykonano LC, oraz tych, u których nie zastosowano żadnej z tych dwóch strategii ze względu na ciężkość ich stanu.36 Łącznie przebadano 43 341 chorych, uzyskując śmiertelność 61,7% u chorych leczonych PC, 42% u chorych, u których nie zastosowano leczenia inwazyjnego, i 23% u chorych, u których wykonano LC. Nie stwierdzono różnicy w przeżywalności chorych z ciężką sepsą i wstrząsem septycznym podczas porównania grupy leczonej PC i grupy bez interwencji (p=0,256), natomiast większą przeżywalność odnotowano u chorych poddanych LC (p

0,001). Mimo że śmiertelność była większa u chorych poddanych PC, mieli oni wyższy wskaźnik CCI (5 versus 3,8) w porównaniu z chorymi poddanymi LC. Tak więc te ograniczenia badania muszą być brane pod uwagę przy interpretacji wyników i wyciąganiu wniosków. W innym badaniu opublikowanym w 2014 roku nie udało się wykazać zmniejszonej chorobowości i śmiertelności u chorych, u których zastosowano PC,37 ale należy wspomnieć, że protokół postępowania w przypadku PC był niejednorodny i różnił się między ośrodkami, co mogło częściowo przyczynić się do zmienności wyników.

Protokół CHOCOLATE opublikowano w 2012 roku z zamiarem udzielenia bardziej rozstrzygającej odpowiedzi na debatę dotyczącą PC. Było to wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie dotyczące wyższości interwencji. Podjęto w nim próbę porównania wyników pomiędzy wykonaniem LC i PC u pacjentów z AC, którzy mieli wynik w skali APACHE >7 punktów. Do badania zrekrutowano 284 pacjentów w ciągu 2 lat, w 30 ośrodkach o dużej liczbie pacjentów. Podstawowym celem była analiza powikłań w ciągu pierwszych 3 miesięcy po interwencji oraz śmiertelności w ciągu roku (Netherlands Trial Register ; NTR2666).38 Wyników protokołu nie opublikowano, biorąc pod uwagę, że został on zawieszony w 2016 roku, po tym jak wstępna analiza wykazała większą chorobowość i śmiertelność u chorych leczonych za pomocą PC.

Badania te stawiają pod znakiem zapytania rzeczywistą przydatność PC u chorych z ciężką AC. Istnieje jednak wiele kontrowersji wokół tego badania, biorąc pod uwagę, że potrzebne są badania z randomizacją, aby można było wyeliminować błąd selekcji. Większość obecnie dostępnych dowodów ma charakter retrospektywny i obejmuje dużą liczbę pacjentów, którzy są „tak poważni”, że mają wysoki wskaźnik śmiertelności, niezależnie od oferowanej interwencji.

Należy podkreślić, że pacjenci, którzy nie należą do grupy wysokiego ryzyka, nie mają chorób współistniejących i są kandydatami do LC, nie odnoszą żadnych korzyści z umieszczenia PC. Niektóre badania sugerują, że wynik leczenia może się nawet pogorszyć przy zastosowaniu tej strategii.39,40 Z naszego doświadczenia wynika, że nie uważamy za wskazane wykonywanie cholecystostomii laparoskopowej jako metody ratunkowej po nieudanej LC, ponieważ bardziej zalecane jest wykonanie cholecystektomii subtotalnej w takim scenariuszu, jeśli wystąpiły trudności techniczne podczas zabiegu. W badaniach, w których porównywano PC z otwartą cholecystektomią u krytycznie chorych pacjentów z akalkularnym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, zaobserwowano mniejszą chorobowość, mniejszą liczbę dni pobytu w szpitalu i niższe koszty związane z zabiegiem u pacjentów, u których wykonano PC.41

Opis techniki ultrasonograficznego zakładania przezskórnej cholecystostomii

Po podjęciu decyzji o wykonaniu PC należy najpierw określić sposób umieszczenia drenu – przezwątrobowy lub przezotrzewnowy. W zależności od każdego pacjenta i każdego chirurga można wybrać jedno lub drugie podejście, każde z nich ma swoje zalety i wady.

W przypadku pacjentów z większym ryzykiem krwawienia tradycyjnie opisuje się podejście przezotrzewnowe, aby zapobiec nakłuciu wątroby. Z drugiej strony, podejście przezwątrobowe jest preferowane u pacjentów, których pęcherzyk żółciowy jest bardzo rozdęty (> 10 cm w osi długiej lub > 5 cm w osi osi osiowej), aby zmniejszyć ryzyko perforacji i wycieku żółci, a także żółciowego zapalenia otrzewnej.

Innym ważnym aspektem, który należy wziąć pod uwagę, jest postura pacjenta i jego zdolność do poruszania się, ponieważ może to utrudniać jedno lub drugie podejście z powodu złej wizualizacji pęcherzyka żółciowego lub trudności w dotarciu do niego z powodu skomplikowanego przebiegu. Po przeanalizowaniu wszystkich wyżej wymienionych aspektów można wybrać najbardziej odpowiednie podejście.

W naszym doświadczeniu PC jest zwykle zabiegiem wykonywanym przy łóżku chorego techniką trokarową, aczkolwiek tradycyjnie opisywana jest zmodyfikowana technika Seldingera. Nasz odsetek powodzeń technicznych jest podobny do opisywanego w piśmiennictwie (dane do opublikowania).

Poniżej opisano technikę zakładania PC krok po kroku pod kontrolą USG (ryc. 1).

• 1

  Wykonaj odpowiednią jałowość i antyseptykę w okolicy prawego podżebrza.

• 2

  Skanować pęcherzyk żółciowy za pomocą ultrasonografii w celu potwierdzenia rozpoznania AC.

• 3

  Infiltrować skórę i podskórną tkankę komórkową 2% lidokainą.

• 4

  Potwierdzić obecność materiału niezbędnego do założenia cewnika wybraną techniką.

• 5

  Zlokalizować pęcherzyk żółciowy za pomocą badania ultrasonograficznego. Wykonać nakłucie przezotrzewnowe lub przezwątrobowe. Następnie wprowadzamy i przesuwamy cewnik wielozadaniowy przez drogi żółciowe (8,5 Fr) po metalowym prowadniku aż do umieszczenia go w pęcherzyku żółciowym (Ryc. 2).

  

  Ryc. 2.

  Dwa sposoby wykonania nakłucia pęcherzyka żółciowego. (A) Przezwątrobowe wprowadzenie igły. Strzałka wskazuje na kopułę wątrobową. (B) Transperitonealne wprowadzenie igły bezpośrednio do dna pęcherzyka żółciowego.

  (0.25MB).

• 6

  Wyciągnąć metalowy prowadnik, pozostawiając cewnik umieszczony wewnątrz pęcherzyka żółciowego.

• 7

  Przymocować cewnik do skóry za pomocą szwu prolenowego 3.0 szwem prolenowym.

• 8

  Wydzielić płyn żółciowy, który zostanie przesłany do laboratorium mikrobiologicznego w celu wykonania posiewu.

• 9

  Założyć worek zbierający na dystalnym końcu cewnika, pozostawiając dywersję.



Ryc. 1.

(A) Jałowość prawego podżebrza. (B) Skanowanie pęcherzyka żółciowego. (C) Ultrasonograficzne wprowadzenie cewnika wraz z metalowym prowadnikiem w kierunku pęcherzyka żółciowego. (D) Wyciągnięto metalowy prowadnik, zwracając uwagę na pozostawienie cewnika na miejscu, skierowanego do światła pęcherzyka żółciowego i ponownie potwierdzając ultrasonograficznie jego właściwe położenie wewnątrz pęcherzyka. (E) Wprowadzony cewnik cholecystostomijny. (F) Cewnik jest mocowany prostym szwem do skóry przy użyciu prolenu 3-0. (G) Płyn żółciowy jest aspirowany i wysyłany na posiew. (H) Cewnik do cholecystostomii dywersyjnej z workiem do pobierania.

(0.2MB).

Powikłania cholecystostomii przezskórnej

Założenie PC jest ogólnie uważane za bezpieczną i skuteczną procedurę. U ponad 90% pacjentów oczekuje się poprawy w zakresie dolegliwości bólowych i ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej w ciągu pierwszych 48 godzin od założenia PCa.42 Powikłania opisywano jednak w około 3% przypadków. Do najczęstszych powikłań należą: hemobilia, odma opłucnowa, wyciek żółci, żółciowe zapalenie otrzewnej, kamica żółciowa i ropnie.43,44 Ryzykiem jest zawsze eksterioryzacja cewnika, co może utrudnić jego ponowne umieszczenie po odbarczeniu pęcherzyka żółciowego.45,46

Ryzyko nawrotu AC po usunięciu PC waha się od 6 do 40%.47-49 Odnotowano przypadki nawrotu AC, nawet u pacjentów ze sprawnym i drożnym cewnikiem, i zazwyczaj występują one w ciągu pierwszych 2 miesięcy od jego założenia.50 W niektórych seriach przypadków odnotowano dłuższy pobyt w szpitalu u pacjentów z PC.51 Ten dłuższy pobyt jest najprawdopodobniej związany z większym nasileniem objawów u pacjentów, którym zaoferowano PC, a nie jest bezpośrednią konsekwencją zabiegu.52 Odpowiednio wczesne umieszczenie PC, czyli w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia objawów, skutecznie skraca pobyt w szpitalu. Udokumentowano to w badaniu z 2015 r., w którym tylko pacjenci z późno założonym PC mieli dłuższy pobyt w szpitalu.53

Kiedy usunąć cewnik cholecystostomijny

Ogólnie rzecz biorąc, PC powinno się usunąć, gdy pacjent jest stabilny, a ostry obraz ustąpił. Idealny czas usunięcia cewnika nie został jednak dokładnie określony.54 Cholangiografia wykonywana przez PC była przeprowadzana w celu oceny drożności przewodu pęcherzykowego. Odnotowano mniejszą częstość nawrotów AC u pacjentów z przepuszczalnym przewodem torbielowatym,55 ale dane są sprzeczne. Nawrót AC może występować w niektórych przypadkach, nawet jeśli cholangiografia dokumentuje drożność dróg żółciowych.56

W retrospektywnym badaniu kohortowym opublikowanym w 2017 roku oceniano dwie grupy. Grupę 1 (n=43) poddano rutynowej cholangiografii przed usunięciem cholecystostomii, a grupę 2 poddano wyłącznie cholangiografii na żądanie (n=41). Chorzy, u których wykonywano cholangiografię na żądanie, mieli lepsze wyniki, ponieważ wcześniej usuwano u nich dren, częściej wykonywano wczesną cholecystektomię i rzadziej korzystano z zasobów.57

W czasie wykonywania LC jako leczenia ostatecznego należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ nawet jeśli zapalenie pęcherzyka żółciowego zmniejszyło się lub ustąpiło, choroby współistniejące u pacjenta na ogół utrzymują się, co oznacza, że operacja może być bardziej skomplikowana niż początkowo rozważano.58,59 Częstość konwersji do operacji otwartej w takim przypadku wynosi od 11 do 32%.60-63 Cholecystektomia interwencyjna jest zwykle wykonywana bez problemów technicznych u młodych pacjentów bez chorób współistniejących.64,65

Leczenie definitywne

Założenie cholecystostomii jest w idealnym przypadku leczeniem pomostowym przed leczeniem definitywnym, które wykonuje się po uzyskaniu przez pacjenta poprawy stanu ogólnego.66,67 U ponad 95% pacjentów cholecystektomia jest leczeniem definitywnym,68 ale w seriach przypadków donoszono o pozostawaniu cholecystostomii na czas nieokreślony u 30 do 50% pacjentów.69-71 Niektórzy autorzy zalecają wszczepienie PC jako ostateczne i stałe leczenie u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z dużym ryzykiem operacyjnym.72

W badaniu opisowym przeprowadzonym w latach 2000-2011 na 36 pacjentach, u których wszczepiono PC, ponieważ uznano ich za pacjentów „wysokiego ryzyka”, autorzy odnotowali 100% ustąpienie objawów 3 dni po wszczepieniu PC u wszystkich pacjentów. PC było leczeniem ostatecznym u 63% chorych, a ostateczną LC wykonano tylko u 6 chorych (16%).73 Inni autorzy opowiadają się za wykonywaniem LC podczas tej samej hospitalizacji, ponieważ opóźnienie LC wiąże się z utratą pacjentów w obserwacji.74 Inne grupy badaczy zgadzają się, że częstość powikłań związanych z cewnikiem jest duża i sugerują usunięcie PC od razu po opanowaniu ostrej odpowiedzi zapalnej, nawet w ciągu pierwszych 10 dni od założenia cewnika.75,76

W doświadczeniach naszego ośrodka cewnik usuwa się w momencie, gdy chory jest planowany do cholecystektomii w ciągu następnych 2 tygodni, wyłącznie w celu poprawy jakości życia chorego przed operacją. Cewnik jest usuwany tylko wtedy, gdy pacjent jest bezobjawowy, nie ma objawów ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i ma objawy przepuszczalnego przewodu pęcherzykowego. Jest on również usuwany u pacjentów, którzy będą poddawani definitywnej cholecystektomii. Jeśli te kryteria nie są spełnione, naszym zdaniem należy pozostawić cewnik cholecystostomijny na czas nieokreślony.

Proponujemy przedstawiony na rycinie 3 algorytm usuwania cewnika cholecystostomijnego.



Ryc. 3.

Proposed algorithm for the management of cholecystostomy catheters: removal evaluation through cholangiography and clinical data.

(0.35MB).

Należy podkreślić, że u pacjentów poddawanych zabiegowi usunięcia cholecystostomii, a następnie LC, odnotowano większą częstość zakażeń miejsca operowanego. Zakażenie to opisywano nawet w 16% przypadków.77

Wnioski

Przezskórna dekompresja pęcherzyka żółciowego jest powszechnie znaną metodą leczenia, ale nadal nie ma wystandaryzowanej strategii postępowania z cewnikiem cholecystostomijnym, co utrudnia jednolitą analizę tych chorych na podstawie dostępnego obecnie piśmiennictwa. Mimo niewielkiej liczby dowodów można jednak sformułować pewne wnioski:

• –

  Chorzy operacyjni wysokiego ryzyka z rozpoznaniem AC, u których LC w trybie nagłym jest przeciwwskazana, wydają się być najlepszymi kandydatami do założenia PC.

• –

  Nie ma dowodów przemawiających za założeniem PC u stabilnych chorych bez przeciwwskazań do LC.

• –

  Usunięcie cewnika PC powinno być wykonane tylko po udokumentowaniu drożności przewodu pęcherzykowego za pomocą cholangiografii, jeśli cewnik powoduje dyskomfort u pacjenta i jeśli pacjent jest kandydatem do ostatecznego leczenia chirurgicznego w „rozsądnym” i odpowiednim czasie, aby zmniejszyć możliwość wystąpienia nawracającego ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego.

Mało jest dowodów dotyczących postępowania w przypadku przezskórnych cewników cholecystostomijnych i obecnie potrzebne są randomizowane badania oceniające najlepszą strategię postępowania w tej grupie chorych.

Ujawnienia etyczne

Ochrona ludzi i zwierząt. Autorzy oświadczają, że na potrzeby tego artykułu nie przeprowadzono żadnych eksperymentów na ludziach ani zwierzętach.

Poufność danych. Autorzy oświadczają, że traktowali wszystkie dane pacjentów z zachowaniem poufności i anonimowości, zgodnie z protokołami ich ośrodka pracy.

Prawo do prywatności i świadoma zgoda. Autorzy oświadczają, że w niniejszym artykule nie pojawiają się żadne dane pacjentów, które naruszają ich tożsamość, w związku z czym nie było konieczne uzyskanie ich świadomej zgody.

Ujawnienie informacji finansowych

Nie otrzymano żadnego wsparcia finansowego w związku z niniejszym artykułem.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie występuje konflikt interesów.

.