Raccomandazioni di cura conservativa per le fasi dell’alluce limitato/rigido

I sistemi di classificazione possono essere preziosi per dirigere il trattamento dell’alluce limitato/rigido. Di conseguenza, questi autori raccomandano un sistema di classificazione modificato che integra i metodi e gli obiettivi di trattamento con un’enfasi sulla cura conservativa.

Nonostante la loro percezione come due entità separate, l’alluce limitato e l’alluce rigido in realtà indicano fasi diverse dello stesso processo patologico.

Possiamo definire clinicamente l’alluce limitato come una diminuzione biomeccanica o strutturale della dorsiflessione disponibile della prima articolazione metatarso-falangea (MPJ). Quando c’è una limitazione biomeccanica di lunga durata della dorsiflessione dell’alluce, la prima MPJ risponde sviluppando lentamente una progressiva osteoartrite dell’articolazione. Questo si manifesta come una perdita di cartilagine articolare dorsale e un’ipertrofia dell’aspetto dorsale della prima testa metatarsale.

Se questa condizione continua per diversi anni, si avrà l’alluce rigido. Il processo patologico che si verifica con l’alluce limitato è responsabile di una riduzione del movimento e, infine, del dolore che il paziente prova durante la fase propulsiva dell’andatura.

Ci sono due fasi di alluce limitato che possiamo differenziare clinicamente. La prima fase dell’osteoartrite della prima MPJ è l’alluce limitato funzionale, che è caratterizzato da una mancanza di dorsiflessione durante l’andatura. Quando esaminiamo l’articolazione senza carico, il range di movimento (ROM) appare normale, ma un modello distinto di restrizione della dorsiflessione può essere visibile tramite l’analisi strumentale dell’andatura. Vallotton ha postulato che ciò si verifica quando l’iperpronazione del retropiede porta ad un eccesso di carico mediale, che mette in tensione il tendine del flessore dell’alluce lungo.1 Il tendine del flessore dell’alluce lungo passa attraverso un solco nella faccia posteriore dell’astragalo, a volte indicato come la puleggia retrotalare. La tensione sul tendine durante la pronazione fa sì che si accorci funzionalmente, limitando la quantità di dorsiflessione disponibile alla prima MPJ.

Un’altra teoria si concentra sulla dorsiflessione della colonna mediale.2 Se il paziente ha una colonna mediale flessibile che consente un eccesso di dorsiflessione del primo raggio durante il midstance e la propulsione, l’inceppamento della prima MPJ si verifica quando l’alluce cerca di dorsiflettere su una testa metatarsale in elevazione. Quando la base della falange si solleva sulla testa metatarsale, si verifica l’incollaggio o l’irrigidimento dell’articolazione. La testa del primo metatarso ha una forma a glicine simile a quella del ginocchio e affinché il movimento di dorsiflessione non sia ostacolato, la testa metatarsale deve essere libera di plantare quando l’alluce si solleva. All’inizio dello sviluppo della condizione, l’articolazione è asintomatica e il paziente presenta un ROM normale. Con il progredire della malattia, il movimento diminuisce e il dolore si sviluppa ad ogni passo.

L’alluce limitato strutturale è diverso dalla forma funzionale a causa della comparsa di rigidità articolare e di una progressiva perdita di ROM di dorsiflessione a causa di adattamenti ossei e della capsula articolare alla prima MPJ. Il grado di adattamento peggiorerà nel tempo fino al punto in cui l’articolazione non avrà più movimento e si verificherà l’alluce rigido.3 Questo si verifica spesso bilateralmente ed è più comune nelle donne.4 Altre eziologie includono traumi, fattori biomeccanici estrinseci e una predisposizione genetica. Il trauma più comunemente riportato è l’alluce valgo, dove la lesione osteocondrale porta a cambiamenti artritici dell’articolazione.5 L’alluce limitato/rigido è la seconda condizione più comune che colpisce l’alluce dopo l’alluce valgo.6 Inoltre, è la condizione artritica più comune del piede.7

Cosa cercare quando i pazienti presentano l’alluce limitato/rigido

Una dorsiflessione sufficiente della prima articolazione parlamentare è essenziale per una normale deambulazione.2 In un individuo normale, il movimento appropriato alla prima articolazione parlamentare dovrebbe essere da 65 a 75 gradi di dorsiflessione rispetto alla superficie di appoggio durante la fase propulsiva dell’andatura.8 Esiste un ampio spettro di sintomi clinici e risultati radiografici che dipendono dal grado di cambiamenti osteoartritici che si verificano con questa condizione.

Nelle prime fasi, l’alluce limitato si presenta come una riduzione della dorsiflessione alla prima articolazione parlamentare solo durante l’andatura. Tuttavia, man mano che la dorsiflessione disponibile alla MPJ diminuisce, l’articolazione inizia a bloccarsi durante la propulsione. Il paziente prova quindi dolore e rigidità articolare, che può portare a ulteriori diminuzioni del movimento poiché il paziente inizia a compensare durante l’andatura per alleviare lo stress sull’area dolorosa. Il paziente può descrivere il dolore come doloroso, che generalmente peggiora con l’attività e generalmente scompare con il riposo.9 Il movimento alla prima articolazione parlamentare continua a diminuire con il progredire dell’osteoartrite, che porta a un’ulteriore formazione di osteofiti dorsalmente, medialmente e lateralmente, nonché a un significativo restringimento dello spazio articolare.

I pazienti con alluce limitato o rigido sintomatico possono essere gravemente limitati nella deambulazione a causa del dolore alla prima articolazione parlamentare. Questo può indurli a tentare di camminare in posizione supina (spinta a marcia bassa), accorciare il passo ed evitare la propulsione, ruotare esternamente l’anca per spingere fuori l’aspetto mediale dell’articolazione, o addirittura evitare di svolgere le attività quotidiane della vita, diminuendo la loro qualità di vita.7 Le opzioni di trattamento, quindi, dovrebbero concentrarsi sulla diminuzione del dolore e sul miglioramento della qualità di vita.

Mentre esiste un vasto numero di opzioni chirurgiche per l’alluce limitato/rigido, ci sono anche molte misure conservative che possono alleviare il dolore e prevenire ulteriori distruzioni articolari. Le opzioni di trattamento conservativo includono modifiche alle scarpe, ortesi del piede, terapia fisica, farmaci antinfiammatori non steroidei orali (FANS) e iniezioni di steroidi intra-articolari.

In uno studio di Grady e colleghi, oltre la metà dei pazienti con alluce limitato sintomatico ha avuto successo con misure conservative, e il 47% ha avuto successo con le sole ortesi del piede.10 Inoltre, l’invasività delle procedure chirurgiche presenta maggiori rischi (ad esempio infezione, unione o non unione ritardata, trasferimento del peso al secondo dito del piede con conseguente ulteriore patologia) e tempi di recupero prolungati per il paziente, che si possono evitare con l’uso di trattamenti conservativi. Pertanto, si dovrebbero prendere in considerazione misure chirurgiche solo nei casi di alluce rigido recalcitrante.

Aggiungimento di opzioni di trattamento raccomandate alla stadiazione del sistema di classificazione di Coughlin e Shurnas

Il tipo esatto di trattamento appropriato per un paziente con alluce limitato o rigido dipende molto dallo stadio della distruzione articolare come determinato dai risultati clinici e radiografici. Allo stesso modo, gli obiettivi del trattamento per ogni stadio variano. Ci sono molti sistemi di classificazione per l’alluce limitato/rigido, ma ad oggi non esiste un gold standard concordato.8 Inoltre, nessuno di questi sistemi incorpora opzioni di intervento, conservative o di altro tipo, nella stadiazione.

Crediamo che il più completo e utile dei sistemi di classificazione sia quello sviluppato da Coughlin e Shurnas.11 Questo sistema distingue tra ROM disponibile alla prima MPJ, sintomi clinici e risultati radiografici. In uno studio di Beeson e collaboratori, gli autori hanno ipotizzato che il sistema di Coughlin e Shurnas avesse il maggiore potenziale per diventare un gold standard per la classificazione dell’alluce rigido.12 Tuttavia, questo sistema, come tutti gli altri per l’alluce limitato/rigido, non include un piano di trattamento appropriato per ogni stadio della malattia.

A causa della natura complessa e variabile della presentazione dell’osteoartrite della prima articolazione del ginocchio, crediamo che l’inclusione di piani e obiettivi di trattamento in un sistema di classificazione, come il sistema di Coughlin e Shurnas, darebbe al team sanitario del paziente un metodo semplificato e standardizzato per fornire un intervento conservativo.11

L’uso di alcuni approcci conservativi, come la terapia fisica e i FANS, sono generalmente appropriati indipendentemente dalla stadiazione dell’alluce limitato/rigido, e quindi non sono menzionati nel seguente sistema di classificazione proposto. Tuttavia, le modifiche alle calzature e i dispositivi ortesici variano con la stadiazione e sono quindi inclusi nel piano di trattamento personalizzato per ogni stadio (vedere la tabella “A Closer Look At A Modified Classification System For Hallux Limitus/Rigidus” a pagina 51).

I piani di trattamento che seguono non sono assolutamente gli unici trattamenti che si possono utilizzare, poiché il quadro clinico di ogni paziente sarà diverso. Tuttavia, forniscono una linea guida su cui basare la terapia complessiva del paziente.

Affrontare lo stadio 0 dell’alluce limitato

Stadio 0. In questo stadio, non c’è evidenza radiografica di distruzione articolare e il paziente non prova dolore durante la completa ROM.11 Tuttavia, è presente una certa rigidità articolare e solo 40-60 gradi di dorsiflessione è evidente all’esame. Questo stadio rappresenta più da vicino l’alluce limitato funzionale.

Il nostro obiettivo per i pazienti in questo stadio è quello di aumentare il movimento alla prima articolazione parlamentare e tentare di riportare l’individuo al suo pieno ROM potenziale. Per fare questo, suggeriamo l’uso di un’ortesi del piede in posizione neutra con un ritaglio del primo raggio per consentire la normale plantarizzazione del primo metatarso durante la propulsione. È imperativo facilitare l’utilizzo di tutta la cartilagine che copre la testa metatarsale. Quando la falange prossimale comincia a perdere l’articolazione con la testa metatarsale dorsale, può portare all’atrofia della cartilagine e a una progressione più rapida della deformità. I pazienti possono utilizzare le calzature standard in questa fase, ma il design della suola a dondolo può fornire ulteriore sollievo.

Chiavi per il trattamento dello stadio 1 dell’alluce limitato

Stadio 1. Nello stadio 1 del sistema di classificazione, sono disponibili solo da 30 a 40 gradi di dorsiflessione per l’alluce per dorsiflettere passivamente.11 Inoltre, iniziamo a vedere radiograficamente lo sperone dorsale con un restringimento minimo dello spazio articolare. Di conseguenza, il paziente comincia ad avvertire un leggero dolore, ma di solito solo alla fine del range di movimento e non in modo costante. Questi risultati clinici e radiografici corrispondono all’alluce limitato strutturale precoce.

L’obiettivo del trattamento dovrebbe essere quello di aumentare il movimento dell’articolazione dell’alluce prima di spostare la nostra attenzione sulla riduzione del dolore. Con meno della metà del movimento perso all’articolazione, un ritaglio del primo raggio sarà ancora una volta utile per tentare di consentire il pieno ROM alla prima articolazione MPJ. L’equipaggiamento delle scarpe per questo paziente includerebbe una scarpa con un riquadro alto, che impedirà anche il contatto diretto tra l’osteofita dorsale e la scarpa, e una suola rigida, stile rocker commerciale, in particolare se il ritaglio del primo raggio aumenta il dolore all’articolazione.

Consigli per calzature e ortesi per il secondo stadio dell’alluce limitato

Stadio 2. Nello stadio 2, c’è una perdita più drammatica di dorsiflessione alla prima articolazione MPJ (da 10 a 30 gradi di dorsiflessione rimanenti), che può rendere la deambulazione sia difficile che dolorosa.11 Sulle radiografie, vediamo di nuovo gli osteofiti dorsali, ma saranno più estesi che nello stadio 1, e ci sarà un’ulteriore diminuzione dello spazio articolare. Mentre questo stadio rappresenta ancora un alluce limitato strutturale, la gravità della distruzione articolare a questo punto della progressione del disturbo richiede un approccio diverso al trattamento rispetto agli stadi precedenti. Invece di tentare di aumentare il movimento, che continuerebbe a causare dolore al paziente, vorremmo limitare il movimento rimanente disponibile all’articolazione.

L’obiettivo di questo intervento è controllare il dolore. Per fare questo, si consiglia di implementare un dispositivo ortesico in posizione neutra con una scarpa a gambo rigido e una suola rocker. Per l’ortesi, il clinico può incorporare una modifica dell’estensione di Morton, che si userebbe per un primo metatarso strutturalmente elevato. Una continuazione rigida del guscio mediale dell’ortesi che si estende all’alluce distale può limitare il movimento e può essere un sostituto dell’aggiunta di un gambo rigido alla scarpa.13 Questo fascio rigido diminuisce il movimento disponibile all’articolazione artrosica dell’alluce e riduce il dolore che si prova con il movimento. Questa modifica ortesica può permettere al paziente di camminare comodamente senza dolore o compensazione.

Rivedere le opzioni per lo stadio 3 e lo stadio 4 dell’alluce rigido

Stadio 3. Nello stadio 3, il paziente ha perso quasi tutto il movimento della prima articolazione parlamentare (meno di 10 gradi di dorsiflessione rimanenti) e il movimento dell’articolazione a fine corsa causa al paziente un dolore significativo.11 Il restringimento dello spazio articolare è sostanziale e i sesamoidi possono essere interessati. Questo stadio corrisponderebbe ad un alluce rigido per definizione.

Il trattamento conservativo più efficace a questo punto è quello di ridurre tutti i movimenti dell’articolazione osteoartrosica e immobilizzare completamente la prima articolazione parlamentare. Si può ottenere questo con una scarpa a gambo rigido con una suola rocker fatta su misura per soddisfare l’angolo e la velocità di deambulazione del paziente. L’apice della suola a bilanciere dovrebbe essere appena prossimale alle teste metatarsali per imitare le caratteristiche normali del movimento del piede. A seconda della lunghezza del passo, l’angolo del rocker può richiedere l’aggiunta di una suola più spessa su entrambe le scarpe. Anche se la patologia è solo su un lato, è spesso utile aggiungere dei rocker a entrambe le scarpe per uniformare l’andatura del paziente e prevenire lo sviluppo di sintomi sul lato asintomatico.

A causa della gravità della distruzione articolare in questa fase, le soluzioni chirurgiche possono diventare scelte interessanti. Chirurgicamente, si può fondere l’articolazione per diminuire tutto il movimento e quindi eliminare il dolore, o usare un impianto per sostituire essenzialmente l’articolazione.14

Stadio 4. Questo stadio è simile allo stadio precedente, eccetto che qualsiasi movimento alla prima articolazione parlamentare provoca dolore al paziente.11 In questa situazione, l’immobilità totale o la sostituzione dell’articolazione è giustificata. Si può mettere questo individuo in una scarpa rigida con suola a bilanciere, come abbiamo descritto sopra, per aiutare a mantenere questa articolazione immobile. Il trattamento conservativo in questa fase sarà molto probabilmente più di una soluzione temporanea in quanto l’articolazione si autofuse, ha una fusione chirurgica o la si sostituisce con un impianto.

La decisione di eseguire un intervento chirurgico, tuttavia, dovrebbe essere basata sull’età del paziente, sul suo livello di attività e sugli obiettivi generali di recupero. Se il paziente rifiuta l’intervento chirurgico o non è un buon candidato all’intervento, limitare l’escursione in avanti della tibia con l’uso di un’ortesi del piede della caviglia modellata può aiutare a ripristinare uno stato ambulatorio confortevole per il paziente.

In conclusione

A causa della prevalenza dell’alluce limitato/rigido nella nostra popolazione di pazienti, è fondamentale avere un metodo semplice e standardizzato di classificazione, diagnosi e trattamento delle varie fasi dell’alluce limitato e rigido. Mentre ci sono molti sistemi, attualmente non esiste un sistema di classificazione per questa deformità che integri gli obiettivi e i piani di trattamento conservativo con i risultati clinici e radiografici.

Proponendo un sistema di classificazione integrato, speriamo di ottenere risultati migliori con il trattamento conservativo prima di considerare le opzioni chirurgiche. Come medici, dobbiamo ai nostri pazienti il più alto standard di cura, che comporta l’esaurimento degli approcci conservativi prima di portare un paziente in sala operatoria. L’implementazione di queste modifiche alle scarpe e la prescrizione di ortesi del piede in ogni fase dell’alluce limitato/rigido darà ai nostri pazienti la migliore possibilità di mantenere la loro qualità di vita.

La signora Miner è una studentessa al quarto anno della Temple University School of Podiatric Medicine.

Il dott. Foote è uno specializzando al primo anno presso la University of Florida Health di Jacksonville, Florida.

Il Dott. Cheskis è uno specializzando al primo anno presso il NYU Langone Hospital di Brooklyn, NY.

Il Dott. McGuire è un professore clinico associato presso il Dipartimento di Medicina Podologica e Biomeccanica Podologica alla Temple University School of Podiatric Medicine. È il direttore del Leonard S. Abrams Center for Advanced Wound Healing a Philadelphia.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Hallux limitus o rigidus funzionale causato da un effetto tenodesi alla puleggia retrotale. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Valutazione e biomeccanica del primo raggio nel paziente con movimento limitato. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Alluce limitato funzionale e sovraccarico del metatarso inferiore. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Alluce rigido: eziologia, biomeccanica e trattamento non operativo. Piede Caviglia Clin. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Alluce rigido. Piede Caviglia Clin. 2015; 20(3):401-412.
6. Moberg E. Una semplice operazione per l’alluce rigido. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
7. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Disponibile all’indirizzo http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg. Pubblicato il 6 giugno 2010.
8. Botek G, Anderson MA. Eziologia, fisiopatologia e stadiazione dell’alluce rigido. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
9. Julien, PH e Dowling LB. Gestione non chirurgica e chirurgica dell’alluce limitato nell’atleta. In The Podiatry Institute Update Chapters. Istituto di podologia, Tucker, GA. Capitolo 9, 2012.
10. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. Un’analisi retrospettiva di 772 pazienti con alluce limitato. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Classificazione e risultati a lungo termine del trattamento operativo. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Sistemi di classificazione per hallux rigidus: una revisione della letteratura. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
13. Rosenbloom KB. Ortosi del piede modellate su misura e progettate per la patologia. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
14. Esway JE, Conti SF. Sostituzione dell’articolazione dell’alluce metatarso-falangeo. Piede Caviglia Clin. 2005; 10(1):97-115.