Konzervatív ellátási ajánlások a Hallux limitus/Rigidus stádiumaihoz

A besorolási rendszerek felbecsülhetetlen értékűek lehetnek a Hallux limitus/rigidus kezelésének irányításában. Ennek megfelelően ezek a szerzők egy módosított osztályozási rendszert javasolnak, amely integrálja a kezelési módszereket és célokat, hangsúlyt fektetve a konzervatív ellátásra.

A hallux limitus és a hallux rigidus annak ellenére, hogy két különálló entitásként érzékelik őket, valójában ugyanazon kóros folyamat különböző fázisait jelentik.

A hallux limitust klinikailag úgy definiálhatjuk, mint az első lábközépcsont-ízület (MPJ) elérhető dorsiflexiójának biomechanikai vagy strukturális csökkenését. Ha a hallux dorsiflexiójának hosszú ideje fennálló biomechanikai korlátozása áll fenn, az első MPJ az ízület lassan progresszív osteoarthritisének kialakulásával reagál. Ez a dorzális ízületi porc elvesztésében és az első lábközépcsontfej dorzális oldalának hipertrófiájában nyilvánul meg.

Ha ez az állapot több éven keresztül fennáll, hallux rigidus alakul ki. A hallux limitusnál fellépő kóros folyamat felelős a mozgás csökkenéséért és végül a fájdalomért, amelyet a beteg a járás propulziós fázisában tapasztal.

A hallux limitusnak két fázisa van, amelyeket klinikailag meg tudunk különböztetni. Az első MPJ-osteoarthritis legkorábbi szakasza a funkcionális hallux limitus, amelyet a járás közbeni dorsiflexió hiánya jellemez. Amikor az ízületet terhelés nélkül vizsgáljuk, a mozgástartomány (ROM) normálisnak tűnik, de műszeres járáselemzéssel jól látható a dorsziflexiós korlátozási mintázat. Vallotton szerint ez akkor következik be, amikor a hátsó lábfej túlpronációja túlzott mediális terheléshez vezet, ami a flexor hallucis longus ínt feszíti.1 A flexor hallucis longus ín a talus hátsó részén lévő barázdán halad át, amelyet néha retrotaláris csigának neveznek. Az ín pronáció közbeni feszülése miatt funkcionálisan megrövidül, korlátozva az első lábközépcsontnál elérhető dorziflexió mértékét.

Egy másik elmélet a medialis oszlop dorziflexiójára összpontosít.2 Ha a betegnek rugalmas medialis oszlopa van, amely lehetővé teszi az első sugár túlzott dorziflexióját a középtartás és az előrehaladás során, az első lábközépcsont elakadása következik be, ahogy a hallux megpróbál dorziflexiót végezni az emelkedő első lábközépcsont fejen. Ahogy az ujjperc alapja felemelkedik a lábközépcsont fején, az ízület megkötése vagy megfeszülése következik be. Az első lábközépcsont feje a térdhez hasonlóan gyűrűs alakú, és ahhoz, hogy a dorsziflexiós mozgás akadálytalan legyen, a lábközépcsont fejének szabadon kell tudnia plantarflexálni, ahogy a hallux emelkedik. Az állapot kialakulásának korai szakaszában az ízület tünetmentes, és a beteg normális ROM-ot mutat. A betegség előrehaladtával a mozgás csökken, és minden egyes lépésnél fájdalom jelentkezik.

A strukturális hallux limitus különbözik a funkcionális formától az ízületi merevség kialakulása és a dorsiflexiós ROM progresszív elvesztése miatt, ami az első MPJ csontos és ízületi kapszula adaptációjából ered. Az adaptáció mértéke idővel addig a pontig romlik, amíg az ízület nem tud mozogni, és kialakul a hallux rigidus.3 Ez gyakran kétoldali és nőknél gyakoribb.4 Egyéb etiológiák közé tartozik a trauma, az extrinsic biomechanikai tényezők és a genetikai hajlam. A leggyakrabban jelentett trauma a gyeplőtalp, ahol az osteochondralis sérülés ízületi elváltozásokhoz vezet.5 A hallux limitus/rigidus a nagylábujjat érintő második leggyakoribb állapot a hallux valgus után.6 Továbbá ez a lábfej leggyakoribb ízületi betegsége.7

Mire kell figyelni, amikor a betegek hallux limitus/rigidusszal jelentkeznek

A normális járáshoz elengedhetetlen a megfelelő dorziflexió az első nagylábujjízületi csontban.2 Normális egyénnél az első MPJ megfelelő mozgásának 65-75 fokos dorziflexiónak kell lennie a súlyfelülethez képest a járás propulzív fázisában.8 A klinikai tünetek és a radiológiai leletek széles spektruma létezik, amelyek attól függnek, hogy milyen fokú osteoarthritikus elváltozás lép fel ebben az állapotban.

A hallux limitus korai szakaszában a dorziflexió csökkenése az első MPJ-nél csak a járás során jelentkezik. Ahogy azonban a rendelkezésre álló dorsiflexió az MPJ-nél csökken, az ízület elkezd elakadni a propulzió során. A beteg ekkor fájdalmat és ízületi merevséget tapasztal, ami a mozgás további csökkenéséhez vezethet, mivel a beteg járás közben kompenzálni kezd, hogy a fájdalmas területet tehermentesítse. A beteg a fájdalmat fájdalmasnak írhatja le, amely általában aktivitással rosszabbodik, és általában pihenéssel megszűnik.9 A mozgás az első MPJ-nél az osteoarthritis előrehaladtával tovább csökken, ami dorsalisan, medialisan és laterálisan további osteophytaképződéshez, valamint jelentős ízületi térszűkülethez vezet.

A tünetekkel járó hallux limitus vagy rigidusban szenvedő betegek az első MPJ-nél jelentkező fájdalom miatt súlyosan korlátozódhatnak a járásban. Ez arra késztetheti őket, hogy szupinált helyzetben próbáljanak meg járni (alacsony áttételű push off), lerövidítsék a lépésüket és kerüljék a propulziót, külsőleg forgassák a csípőjüket, hogy az ízület medialis oldalát eltolják, vagy akár kerüljék a mindennapi élettevékenységek végzését, csökkentve ezzel életminőségüket.7 A kezelési lehetőségeknek ezért a fájdalom csökkentésére és az életminőség javítására kell összpontosítaniuk.

Míg a hallux limitus/rigidus kezelésére számos sebészeti lehetőség létezik, számos konzervatív intézkedés is létezik, amelyek enyhíthetik a fájdalmat és megelőzhetik az ízület további pusztulását. A konzervatív kezelési lehetőségek közé tartoznak a cipőmódosítások, a láb ortézisek, a fizikoterápia, az orális nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) és az ízületen belüli szteroid injekciók.

A Grady és munkatársai által végzett egyik vizsgálatban a tünetekkel járó hallux limitusban szenvedő betegek több mint felének sikeres volt a kezelése konzervatív intézkedésekkel, és 47 százalékuknak csak láb ortézissel volt sikeres a kezelés.10 Továbbá a műtéti eljárások invazivitása fokozott kockázatot jelent (pl. fertőzés, késleltetett egyesülés vagy nem egyesülés, súlyáthelyezés a második lábujjra, ami további patológiához vezet) és hosszabb felépülési időt a beteg számára, amit konzervatív kezelések alkalmazásával el lehet kerülni. Ezért a műtéti beavatkozást csak a recalcitráns hallux rigidus esetén szabad megfontolni.

A Coughlin és Shurnas osztályozási rendszer stádiumbeosztásához ajánlott kezelési lehetőségek hozzáadása

A hallux limitus vagy rigidus beteg számára megfelelő kezelés pontos típusa nagyban függ az ízületi destrukció klinikai és radiológiai leletek által meghatározott stádiumától. Hasonlóképpen az egyes stádiumok kezelési céljai is eltérőek. A hallux limitus/rigidusra számos osztályozási rendszer létezik, de a mai napig nincs elfogadott arany standard.8 Továbbá e rendszerek egyike sem tartalmazza a konzervatív vagy egyéb beavatkozási lehetőségeket a stádiumbeosztásban.

Úgy véljük, hogy a Coughlin és Shurnas által kifejlesztett osztályozási rendszer a legátfogóbb és leghasznosabb.11 Ez a rendszer különbséget tesz az első MPJ-nél elérhető ROM, a klinikai tünetek és a radiológiai leletek között. Beeson és munkatársai egyik tanulmányában a szerzők úgy vélték, hogy a Coughlin és Shurnas rendszere rendelkezik a legnagyobb potenciállal arra, hogy a hallux rigidus osztályozásának arany standardja legyen.12 Ez a rendszer azonban, akárcsak a hallux limitus/rigidus összes többi rendszere, nem tartalmaz megfelelő kezelési tervet a betegség minden egyes stádiumához.

Az első MPJ osteoarthritis megjelenésének összetett és változó jellege miatt úgy gondoljuk, hogy a kezelési tervek és célok beépítése egy osztályozási rendszerbe, mint például a Coughlin és Shurnas rendszer, egyszerűsített és szabványosított módszert adna a beteg egészségügyi csapata számára a konzervatív beavatkozáshoz.11

A néhány konzervatív megközelítés, például a fizikoterápia és az NSAID-ok alkalmazása általában a hallux limitus/rigidus stádiumától függetlenül megfelelő, ezért az alábbi javasolt osztályozási rendszerben nem szerepelnek. A cipőmódosítások és az ortézisek azonban a stádiumtól függően változnak, ezért az egyes stádiumokra szabott kezelési tervben szerepelnek (lásd az 51. oldalon található “A Hallux Limitus/Rigidus módosított osztályozási rendszere közelebbről” című táblázatot).

A következő kezelési tervek korántsem az egyetlen alkalmazható kezelés, mivel az egyes betegek klinikai képe eltérő lesz. Azonban iránymutatást nyújtanak, amelyre a beteg átfogó terápiáját alapozni lehet.

A Hallux Limitus 0. stádiumának kezelése

0. stádium. Ebben a stádiumban nincs radiográfiai bizonyíték az ízületi destrukcióra, és a beteg nem érez fájdalmat a teljes ROM során.11 Azonban némi ízületi merevség van jelen, és a vizsgálat során csak 40-60 fokos dorsiflexió látható. Ez a szakasz felel meg leginkább a funkcionális hallux limitusnak.

A célunk az ebben a szakaszban lévő betegek esetében az, hogy növeljük a mozgást az első MPJ-nél, és megpróbáljuk az egyén teljes potenciális ROM-ját visszaállítani. Ennek érdekében javasoljuk egy semleges helyzetű, első sugaras kivágással ellátott talportézis használatát, amely lehetővé teszi az első lábközépcsont normális plantarflexióját a mozgás során. Elengedhetetlen, hogy megkönnyítsük a lábközépcsont fejét borító összes porc kihasználását. Ha a proximális ujjperc elkezdi elveszíteni az artikulációt a háti lábközépcsont fejével, az porcsorvadáshoz és a deformitás gyorsabb progressziójához vezethet. A betegek ebben a szakaszban használhatják a szokásos lábbeliket, de a rocker stílusú talpkialakítások további megkönnyebbülést nyújthatnak.

A Hallux Limitus 1. stádiumának kezelésének kulcsai

1. stádium. Az osztályozási rendszer 1. stádiumában csak 30-40 fokos dorsiflexió áll rendelkezésre a hallux passzív dorsiflexiójához.11 Továbbá röntgenfelvételen dorsalis sarkantyúzódást kezdünk látni az ízületi rés minimális szűkülése mellett. A páciens ennek következtében enyhe fájdalmat kezd érezni, de általában csak a mozgás végtartományában és nem folyamatosan. Ezek a klinikai és radiológiai leletek megfelelnek a korai strukturális hallux limitusnak.

A kezelés célja a nagylábujjízület mozgásának növelése kell, hogy legyen, mielőtt a fájdalom csökkentésére helyeznénk a hangsúlyt. Mivel az ízületben a mozgás kevesebb mint felét veszítette el, az első sugár kivágása ismét hasznos lesz, hogy megpróbáljuk lehetővé tenni a teljes ROM-ot az első MPJ-nél. Ennek a páciensnek a cipőfelszerelése egy magas lábujjdobozú cipő lenne, amely szintén megakadályozza a háti osteophyta és a cipő közötti közvetlen érintkezést, valamint egy merev, kereskedelmi rocker stílusú talp, különösen, ha az első sugár kivágása növeli a fájdalmat az ízületben.

Lábbeli és ortopédiai ajánlások a 2. stádiumú Hallux Limitushoz

2. stádium. A 2. stádiumban az első MPJ-nél a dorziflexió drámaibb csökkenése tapasztalható (10-30 fokos dorziflexió marad), ami megnehezítheti és fájdalmassá teheti a járást.11 A röntgenfelvételeken ismét dorzális osteophytákat látunk, de ezek kiterjedtebbek lesznek, mint az 1. stádiumban, és tovább csökken az ízületi tér. Bár ez a stádium még mindig strukturális hallux limitust jelent, az ízületi destrukció súlyossága a betegség progressziójának ezen a pontján a korábbi stádiumoktól eltérő kezelési megközelítést tesz szükségessé. Ahelyett, hogy megpróbálnánk növelni a mozgást, ami továbbra is fájdalmat okozna a betegnek, az ízületben elérhető maradék mozgást szeretnénk korlátozni.

A beavatkozás célja a fájdalom kontrollálása. Ennek érdekében javasoljuk egy semleges helyzetű ortézis bevezetését merev szárú cipővel és billenő talppal. Az ortézishez a klinikus beépítheti a Morton-hosszabbítás módosítását, amelyet a strukturálisan emelkedett első lábközépcsont esetében használnánk. Az ortézis mediális héjának merev folytatása, amely a distalis halluxig terjed, korlátozhatja a mozgást, és helyettesítheti a cipő merev szárának hozzáadását.13 Ez a merev gerenda csökkenti az artrózisos hallux-ízületben elérhető mozgást, és csökkenti a mozgással járó fájdalmat. Ez az ortézismódosítás lehetővé teheti a beteg számára, hogy fájdalom vagy kompenzáció nélkül, kényelmesen járjon.

A 3. és 4. stádiumú Hallux Rigidus lehetőségeinek áttekintése

3. stádium. A 3. stádiumban a beteg az első MPJ szinte teljes mozgását elvesztette (kevesebb, mint 10 fokos dorziflexió maradt), és az ízület végtávolságig történő mozgatása jelentős fájdalmat okoz a betegnek.11 Az ízületi rés szűkülete jelentős, és a sesamoidok is érintettek lehetnek. Ez a stádium definíció szerint megfelel a hallux rigidusnak.

A leghatékonyabb konzervatív kezelés ebben a stádiumban az osteoarthritises ízület minden mozgásának csökkentése és az első MPJ teljes immobilizálása. Ezt egy merev szárú cipővel lehet elérni, amelynek talpa egyedi billenő talpú, a beteg járási szögének és sebességének megfelelő. A billenő talp csúcsának éppen a lábközépcsontfejek közelében kell lennie, hogy utánozza a lábfej normál mozgásának jellemzőit. A lépéshossztól függően a billenő talp szöge miatt mindkét cipőnél szükség lehet vastagabb talpra. Még akkor is, ha a patológia csak az egyik oldalon áll fenn, gyakran hasznos mindkét cipőhöz hintalábat adni, hogy kiegyenlítse a beteg járását, és megakadályozza a tünetek kialakulását a tünetmentes oldalon.

Az ízületi destrukció súlyossága miatt ebben a szakaszban a műtéti megoldások vonzó választássá válhatnak. Műtétileg fuzionálhatjuk az ízületet, hogy csökkentsük az összes mozgást és ezáltal megszüntessük a fájdalmat, vagy implantátumot használhatunk, hogy lényegében helyettesítsük az ízületet.14

4. stádium. Ez a szakasz hasonló az előző szakaszhoz, azzal a különbséggel, hogy az első MPJ-nél bármilyen mozgás fájdalmat okoz a betegnek.11 Ebben a helyzetben a teljes mozdulatlanság vagy az ízület cseréje indokolt. Ezt az egyént merev, billenő talpú cipőbe lehet helyezni, ahogyan azt fentebb leírtuk, hogy segítse az ízület mozdulatlanságát. A konzervatív kezelés ebben a szakaszban valószínűleg inkább átmeneti megoldás lesz, amíg az ízület autofúzióra, műtéti fúzióra vagy implantátummal történő cserére kerül sor.

A műtétre vonatkozó döntést azonban a beteg kora, aktivitási szintje és a gyógyulás általános céljai alapján kell meghozni. Ha a beteg elutasítja a műtétet, vagy nem jó műtéti jelölt, a sípcsont előre irányuló kitérésének korlátozása egy formázott boka-láb ortézis használatával segíthet a beteg kényelmes járóbetegségének helyreállításában.

Következtetés

A hallux limitus/rigidus gyakorisága miatt a betegpopulációnk körében alapvető fontosságú, hogy legyen egy egyszerű, standardizált módszer a hallux limitus és rigidus különböző stádiumainak osztályozására, diagnosztizálására és kezelésére. Bár számos rendszer létezik, jelenleg nincs olyan osztályozási rendszer erre a deformitásra, amely integrálja a konzervatív kezelési célokat és terveket a klinikai és röntgenvizsgálati eredményekkel.

Az integrált osztályozási rendszer javaslatával reméljük, hogy jobb eredményeket érhetünk el a konzervatív kezeléssel, mielőtt a műtéti lehetőségeket mérlegelnénk. Orvosokként a legmagasabb szintű ellátással tartozunk betegeinknek, ami magában foglalja a konzervatív módszerek kimerítését, mielőtt a beteget a műtőbe vinnénk. Ha a hallux limitus/rigidus minden egyes stádiumában végrehajtjuk ezeket a cipőmódosításokat és lábortézis előírásokat, akkor a legjobb esélyt adjuk betegeinknek életminőségük megőrzésére.

Ms. Miner negyedéves hallgató a Temple University School of Podiatric Medicine-en.

Dr. Foote elsőéves rezidens a Florida Egészségügyi Egyetemen Jacksonville-ben, Florida államban.

Dr. Cheskis elsőéves rezidens a NYU Langone Kórházban Brooklynban, New York államban.

Dr. McGuire klinikai docens a Temple University School of Podiatric Medicine lábgyógyászati és lábgyógyászati biomechanikai tanszékén. Ő a philadelphiai Leonard S. Abrams Center for Advanced Wound Healing igazgatója.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Functional hallux limitus or rigidus caused by a tenodesis effect at the retrotalar pulley. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Az első sugár értékelése és biomechanikája a mozgáskorlátozott betegeknél. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Funkcionális hallux limitus és az alsó lábközépcsont túlterhelése. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiológia, biomechanika és nem operatív kezelés. Foot Ankle Clin. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2015; 20(3):401-412.
6. Moberg E. A hallux rigidus egyszerű műtétje. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
7. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Elérhető: http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg . Megjelent 2010. június 6.
8. Botek G, Anderson MA. A hallux rigidus etiológiája, patofiziológiája és stádiumbeosztása. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
9. Julien, PH és Dowling LB. A hallux limitus nem sebészi és sebészi kezelése sportolóknál. In The Podiatry Institute Update Chapters (A Podiatry Institute frissített fejezetei). Podiatry Institute, Tucker, GA. Chapter 9, 2012.
10. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. A hallux limitusban szenvedő 772 beteg retrospektív elemzése. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. A műtéti kezelés osztályozása és hosszú távú eredményei. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Classification systems for hallux rigidus: a review of the literature. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
13. Rosenbloom KB. Patológiával tervezett egyedi formázott láb ortézisek. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
14. Esway JE, Conti SF. A hallux metatarsophalangealis ízület ízületi pótlása. Foot Ankle Clin. 2005; 10(1):97-115.