Articles /

外反母趾の段階における保存的治療の推奨

分類システムは、外反母趾の治療を方向付ける上で非常に有益である。

2つの別物として認識されているが、実際には、限界外反母趾と硬直性外反母趾は同じ病的過程の異なる段階を意味する。

我々は臨床的に、限界外反を第一中足趾関節（MPJ）の有効な背屈の生物機械的または構造的減少として定義できる。 外反母趾の生体力学的な制限が長期間続くと、第一中足趾節関節は徐々に変形性関節症を発症して反応するようになる。 これは、背側の関節軟骨の損失および第1中足骨頭の背側面の肥大として現れる。 限界外反母趾の病態は、運動量の低下と、最終的には歩行時の推進相で患者が経験する痛みの原因となる。

限界外反母趾には、臨床的に区別できる2つの段階がある。 第一臼蓋変形性関節症の初期段階は機能的外反母趾であり、歩行時の背屈不足が特徴である。 無負荷で関節を診ると、可動域（ROM）は正常に見えますが、器具を使った歩行分析により、はっきりとした背屈制限パターンを確認することができます。 Vallottonは、後足部のオーバープロネーションにより内側に過剰な荷重がかかり、長内反腱に張力がかかると、この現象が起こると仮定しました1。長内反腱は、距骨後面の溝（retrotalar pulleyとも呼ばれる）を通っています。 2 もし患者に柔軟な内側柱があり、中腰や推進時に第1関節を過剰に背屈させることができれば、外反母趾が第1中足骨頭を上昇させて背屈しようとして、第1関節のジャミングが発生します。 指骨の基部が中足骨頭の上に乗り上げると、関節の結合や締め付けが起こります。 第1中足骨頭は膝と同じようなギンザ状の形をしており、背屈運動を妨げないためには、外反母趾の上昇に伴って中足骨頭が自由に屈曲できる必要があります。 発症初期には、関節は無症状で、正常なROMを呈します。

構造性外反母趾は、第1関節の骨と関節包の適応により、関節の硬直が始まり、背屈ROMが徐々に失われるため、機能的な形態とは異なっている。 適応の程度は時間とともに悪化し、関節が動かなくなり、硬直性外反母趾になります。3 これはしばしば両側性に起こり、女性に多く見られます。4 その他の病因としては、外傷、外因性生体力学的因子、遺伝的素因が挙げられます。 5 外反母趾は、外反母趾に次いで2番目に多い疾患です。6 さらに、足の関節炎としては最も一般的な疾患です。7

外反母趾の患者を診るポイント

第一MPJでの十分な背屈は、通常の歩行に不可欠である2。 8 この疾患によって起こる変形性関節症の変化の程度によって、臨床症状およびX線所見のスペクトルは多岐にわたる。 しかし、MPJでの利用可能な背屈が減少するにつれて、推進時に関節が詰まり始める。 すると、痛みや関節のこわばりを感じるようになり、痛む部分の負担を軽減するために歩行時に代償するようになるため、さらに動きが悪くなる可能性があります。 9 第1関節の動きは変形性関節症の進行とともに減少し続け、背側、内側、外側に骨棘が形成され、関節腔が著しく狭くなる。

症状のある外反母趾または硬直性の患者は、第1関節の痛みにより歩行が著しく制限されることがある。 そのため、上体を起こした姿勢で歩こうとしたり（low gear push off）、歩幅を短くして推進力を避けたり、股関節を外旋させて関節の内側を押し出したり、あるいは日常生活動作を避けて、QOLを低下させることがある。7 したがって、治療法は痛みの軽減とQOLの改善に焦点を当てる必要がある。 保存的治療の選択肢には、靴の改良、装具、理学療法、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の内服、関節内ステロイド注射などがある。

Gradyらによるある研究では、症状のある外反母趾患者の半分以上が保存療法で成功し、47％が装具だけで成功した10。 また、外科的手術は侵襲性が高いため、患者にとってリスク（感染、結合遅延や非結合、第2趾への体重移動による病態悪化など）が高く、回復に時間がかかるが、保存的治療で回避することが可能であるとされている。

Coughlin And Shurnas分類システムの病期分類に推奨される治療法を追加する

限外・硬直性外反母趾の患者にとって適切な治療の種類は、臨床およびX線所見から判断した関節破壊の段階により大きく異なる。 同様に、各ステージにおける治療目標も異なる。 8 さらに、保存的治療であれ何であれ、病期分類に介入方法を組み込んでいるものはない。 Beesonらの研究では、Coughlin and Shurnasの分類が、硬直性外反母趾の分類のゴールドスタンダードとなる可能性が最も高いと推測されている12。

変形性第一頸椎症の症状は複雑で変わりやすいため、Coughlin and Shurnasシステムのような分類システムに治療計画や目標を含めることで、患者の医療チームに保存的介入を行うための簡便かつ標準的な方法を提供できると考えている11。

理学療法やNSAIDsなどの一部の保存的アプローチの使用は、一般に、限界性／硬直性の病期分類にかかわらず適切であるため、以下の分類システムの提案では言及しない。 しかし、靴の改良や装具の装着は病期によって異なるため、各病期に合わせた治療計画に含まれる（51ページの表「A Closer Look At A Modified Classification System For Hallux Limitus/Rigidus」参照）

患者の臨床像が異なるため、以下の治療計画は決して唯一の治療法ではない。 しかし、患者さんの全体的な治療のベースとなるガイドラインを提供します。

ステージ0の外反母趾への対処

ステージ0では、関節破壊のX線画像上の証拠はなく、患者さんは完全ROM時に痛みを感じません。 この段階は機能的外反母趾に最も近い。

この段階の患者に対する私たちの目標は、第一MPJの動きを増加させ、その人の潜在的なROMを完全に戻すことを試みることである。 そのためには、推進時に第1中足骨の正常な足底屈を可能にするために、第1レイカットアウトを備えたニュートラルポジションの足部装具を使用することをお勧めします。 中足骨頭を覆う軟骨をすべて利用できるようにすることが重要です。 近位指骨と中足骨背の関節が失われ始めると、軟骨の萎縮が起こり、変形の進行が早くなります。 この段階では、標準的な靴を使用することができますが、ロッカーソールタイプの靴を使用すると、より快適な履き心地を得ることができます。 分類システムのステージ1では、外反母趾の受動的背屈は30～40度しかありません。11 さらに、関節腔の狭窄はほとんどなく、X線写真で背側棘が見られるようになります。 その結果、患者はわずかな痛みを感じ始めるが、通常は可動域の終点のみであり、一貫して痛みを感じることはない。 5615>

治療の目標は、痛みの軽減に焦点を移す前に、母趾の関節の動きを良くすることです。 関節可動域の半分以下しか失われていないため、第1MPJの完全なROMを可能にするために、第1raday cutoutが再び有用となる。 この患者さんの靴は、背側骨棘と靴が直接接触しないような高いトゥボックスの靴や、硬めの市販のロッカーソールなどが考えられますが、特にfirst ray cutoutが関節部の痛みを増加させる場合は注意が必要です。 第2段階では、第1関節の背屈がより劇的に低下し（10～30度の背屈が残る）、歩行が困難になり痛みを伴います。11 X線写真では、再び背側の骨棘が見られますが、第1段階よりも広範囲で、関節スペースがさらに減少しています。 この段階でも構造的な外反母趾であることに変わりはありませんが、この段階での関節破壊の深刻さを考えると、それまでの段階とは異なる治療法が必要になってきます。 患者さんに痛みを与え続けることになる動きを増やすのではなく、関節に残っている動きを制限したいと思います。 そのためには、リジッドシャンクの靴とロッカーソールを使ったニュートラルポジションの装具を導入することをお勧めします。 装具には、第一中足骨が構造的に隆起している場合に使用するMorton’s extensionを改良したものを取り入れるとよいでしょう。 この硬い梁は、関節炎を起こした外反母趾の関節の動きを制限し、動きに伴う痛みを軽減する。 この装具の改良により、患者は痛みや代償なしに快適に歩くことができるようになる。 ステージ3では、患者は第1MPJのほぼすべての動きを失い（残りの背屈は10度以下）、関節を最後まで動かすと大きな痛みが生じる。11 関節腔の狭窄はかなり大きく、足底骨に影響が及ぶこともある。 この段階は定義上、硬直性外反母趾に相当する。

この時点での最も効果的な保存療法は、変形性関節症の関節の動きをすべて抑え、第一MPJを完全に固定することである。 そのためには、患者の歩行角度と速度に合わせたカスタムメイドのロッカーソールを備えたリジッドシャンクシューズが有効である。 ロッカーソールの頂点は、足の正常な動きの特徴を模倣するために、中足骨頭のすぐ近くにあるべきです。 歩幅によっては、ロッカーの角度によって、両方の靴に厚めのソールを追加する必要があります。 たとえ病変が片側にしかない場合でも、患者の歩行を均一にし、無症状側の症状の発生を防ぐために、両方の靴にロッカーを追加することはしばしば有用である。 外科的には、関節を固定し、動きを少なくして痛みをなくすか、インプラントを使用して実質的に関節を置き換えることができます14

ステージ4。 この段階は、第1関節の動きが患者の痛みを引き起こすことを除けば、前段階と同様である11。 この場合、関節の完全な固定または置換が必要となる。この患者には、この関節を動かさないようにするために、前述したように硬いロッカーソールの靴を履かせることができる。 この段階での保存的治療は、関節の自動融解、外科的融解、インプラントへの置き換えなど、一時的な修正にとどまる可能性が高いです。

しかし、手術を行うかどうかは、患者さんの年齢、活動レベル、回復の全体的な目標に基づいて決定されるべきです。

患者が手術を拒否した場合、または良い手術候補者でない場合は、成形足首装具を使用して脛骨の前方への伸展を制限することが、患者の快適な歩行状態を回復するのに役立つことがある。 多くのシステムがあるが、現在のところ、この変形に対する保存的治療の目標や計画と臨床・X線所見を統合した分類システムはない。

統合的分類システムを提案することで、外科的選択肢を検討する前に、保存療法でより良い結果を得られるようにしたいと考える。 私たちは医師として、患者を手術室に運ぶ前に保存的なアプローチを尽くすという、最高水準の治療を行う義務があります。 限界性外反母趾の各ステージで、これらの靴の改良と足部装具の処方を実施することは、患者に生活の質を維持するための最良の機会を与えることになります」

Ms. Minerはテンプル大学足病医学部の4年生です。

Dr. Cheskisは、ニューヨーク州ブルックリンのNYU Langone Hospitalの1年目の研修医です。

Dr. McGuireは、テンプル大学医学部の足病医学と足病バイオメカニクス科の臨床准教授です。 彼は、フィラデルフィアのLeonard S. Abrams Center for Advanced Wound Healingのディレクターです。

  1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Functional hallux limitus or rigidus caused by a tenodesis effect at the retrotalar pulley.（後側頭筋滑車のテノーシス効果によって起こる機能性外反母趾）. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
  2. Hild GA, McKee PJ. このような場合、腱膜鞘腫が発生する可能性があります。 2011; 28（2）:245-267。
  3. Clough JG。 機能性外反母趾と小中足骨過負荷． J Am Podiatr Med Assoc。2005年、95（6）：593-601.
  4. Shurnas PS. 硬直性外反母趾：病因、バイオメカニクス、および非手術的治療。 フットアンクルクリニック。 2009; 14(1):1-8.
  5. Kunnasegaran R、Thevendran G. Hallux rigidus。 フット・アンクル・クリニック（Foot Ankle Clin）。 2015; 20(3):401-412.
  6. Moberg E. A simple operation for hallux rigidus. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
  7. Veillette C. 硬直性外反母趾。 OrthopaedicsOne。 で利用可能http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg 。 2010.6.6公開
  8. Botek G、アンダーソンMA。 硬直性外反母趾の病因、病態生理、および病期分類。 2011年、28（2）：229-243.
  9. ジュリアン、PHおよびDowling LB。 アスリートにおける外反母趾の非外科的および外科的管理。 The Podiatry Institute Update Chaptersに掲載されています。 ポダイアトリー・インスティテュート、タッカー、GA。 第9章、2012.
  10. Grady JF、Axe TM、Zager EJ、Sheldon LA. 限界性外反母趾の患者772人のレトロスペクティブな分析。 J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
  11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. 手術療法の等級付けと長期成績。 J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
  12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Classification systems for hallux rigidus: a review of the literature.「硬直性外反母趾の分類システム：文献のレビュー」. 2008; 29(4):407-414.
  13. Rosenbloom KB.Foot Ankle Int.2008; 29(4):407-414.
  14. Rosenbloom KB. 病理学的に設計されたカスタムモールドフットオルソーズ。 2011; 28(1):171-187.
  15. Esway JE, Conti SF. 中足趾節関節の人工関節置換術。 フットアンクルクリニック。 2005; 10(1):97-115.

Leave a Reply