Recomendações de cuidados conservadores para as fases de Hallux limitus/Rigidus

Os sistemas de classificação podem ser inestimáveis para o tratamento directo do hallux limitus/rigidus. Assim, esses autores recomendam um sistema de classificação modificado que integra métodos e objetivos de tratamento com ênfase nos cuidados conservadores.

Embora sua percepção como duas entidades separadas, o hallux limitus e o hallux rigidus na verdade significam fases diferentes de um mesmo processo patológico.

Podemos definir clinicamente o hallux limitus como uma diminuição biomecânica ou estrutural da dorsiflexão disponível da primeira articulação metatarsofalângica (MPJ). Quando existe uma limitação biomecânica de longa duração da dorsiflexão do hálux, a primeira MPJ responde desenvolvendo lentamente uma osteoartrose progressiva da articulação. Isto manifesta-se como uma perda da cartilagem articular dorsal e uma hipertrofia do aspecto dorsal da primeira cabeça metatarsiana.

Se esta condição continuar por vários anos, o hálux rígido resultará em hálux rígido. O processo patológico que ocorre com o hálux limitus é responsável por uma redução do movimento e, eventualmente, da dor que o paciente experimenta durante a fase propulsiva da marcha.

Existem duas fases do hálux limitus limitus que podemos diferenciar clinicamente. A fase inicial da primeira osteoartrose da MPJ é a do hálux limitus funcional, que se caracteriza pela ausência de dorsiflexão durante a marcha. Quando examinamos a articulação descarregada, o intervalo de movimento (ROM) parece normal mas um padrão distinto de restrição da dorsiflexão pode ser visível através da análise da marcha instrumentada. Vallotton postulou que isso ocorre quando a sobrepronação do retropé leva ao excesso de carga medial, o que coloca tensão no tendão flexor alucino longo.1 O tendão flexor alucino longo passa por uma ranhura no aspecto posterior do tálus, às vezes chamado de polia retrotalar. A tensão no tendão durante a pronação faz com que ele se torne funcionalmente encurtado, restringindo a quantidade de dorsiflexão disponível na primeira MPJ.

A outra teoria foca a dorsiflexão da coluna medial.2 Se o paciente tem uma coluna medial flexível que permite o excesso de dorsiflexão do primeiro raio durante a articulação e propulsão, o encravamento da primeira MPJ ocorre quando o hálux tenta dorsiflexão na cabeça do primeiro metatarso elevando. Quando a base da falange sobe na cabeça do metatarso, ocorre a ligação ou aperto da articulação. A cabeça do primeiro metatarso tem uma forma de ginglymus semelhante ao joelho e para que o movimento da dorsiflexão não seja impedido, a cabeça do metatarso deve estar livre para plantarflex à medida que o hálux sobe. No início do desenvolvimento da condição, a articulação é assintomática e o paciente apresenta-se com a ROM normal. À medida que a doença progride, o movimento diminui e a dor se desenvolve a cada passo.

O limite estrutural do hálux é diferente da forma funcional devido ao início da rigidez articular e a uma perda progressiva da ROM dorsiflexão por adaptações ósseas e da cápsula articular na primeira MPJ. O grau de adaptação irá piorar com o tempo a ponto de não haver movimento disponível para a articulação e ocorrer rigidez do hálux.3 Isto freqüentemente ocorre bilateralmente e é mais comum em mulheres.4 Outras etiologias incluem trauma, fatores biomecânicos extrínsecos e uma predisposição genética. O trauma mais comumente relatado é o dedo do pé com relva, onde a lesão osteocondral leva a alterações articulares.5 O hallux limitus/rigidus é a segunda condição mais comum que afeta o dedo grande do pé depois do hallux valgus.6 Além disso, é a condição artrítica mais comum do pé.7

O que procurar quando os pacientes apresentam hallux limitus/rigidus

Dorsiflexão suficiente na primeira MPJ é essencial para a ambulação normal.2 Em um indivíduo normal, a movimentação apropriada na primeira MPJ deve ser de 65 a 75 graus de dorsiflexão em relação à superfície portadora de peso durante a fase propulsiva da marcha.8 Existe um amplo espectro de sintomas clínicos e achados radiográficos que dependem do grau de alterações osteoartríticas que ocorrem com esta condição.

Nos estágios iniciais, o hallux limitus apresenta-se como uma redução da dorsiflexão na primeira MPJ apenas durante a marcha. Contudo, à medida que a dorsiflexão disponível na MPJ diminui, a articulação começa a encravar durante a propulsão. O paciente sente então dor e rigidez articular, o que pode levar a mais diminuições em movimento, uma vez que o paciente começa a compensar durante a marcha para aliviar o stress na área dolorosa. O paciente pode descrever a dor como dolorosa, que geralmente piora com a atividade e geralmente se dissipa com o repouso.9 A movimentação na primeira MPJ continua a diminuir à medida que a osteoartrite progride, o que leva a uma maior formação de osteófitos dorsal, medialmente e lateralmente, bem como a um estreitamento significativo do espaço articular.

Patientes com limitação sintomática do hálux ou rigidus podem ser severamente restringidos na ambulação devido à dor na primeira MPJ. Isso pode levá-los a tentar caminhar em posição supinada (empurrar a marcha baixa), encurtar os passos e evitar a propulsão, girar externamente o quadril para empurrar o aspecto medial da articulação, ou mesmo evitar realizar atividades diárias de vida, diminuindo sua qualidade de vida.7 As opções de tratamento, portanto, devem focar na diminuição da dor e na melhoria da qualidade de vida.

Embora haja um grande número de opções cirúrgicas para o limitus/rígido do hálux, há também muitas medidas conservadoras que podem aliviar a dor e evitar maior destruição articular. As opções de tratamento conservador incluem modificações de sapatos, órteses de pé, fisioterapia, anti-inflamatórios não-esteróides orais (AINEs) e injeções intra-articulares de esteróides.

Em um estudo realizado por Grady e colegas, mais da metade dos pacientes com limitação sintomática do hálux teve sucesso no tratamento com medidas conservadoras, e 47% tiveram sucesso no tratamento apenas com órteses de pé.10 Além disso, a invasividade dos procedimentos cirúrgicos apresenta riscos acrescidos (por exemplo, infecção, união tardia ou não, transferência de peso para o segundo dedo do pé levando a mais patologia) e tempos de recuperação prolongados para o paciente, o que se pode evitar com o uso de tratamentos conservadores. Portanto, deve-se considerar medidas cirúrgicas apenas em casos de hálux rígido recalcitrante.

Adicionar as opções de tratamento recomendadas para o estadiamento do sistema de classificação do hálux e shurnas

O tipo exato de tratamento que é apropriado para um paciente com hálux limitus ou rigidus depende muito do estágio de destruição articular, conforme determinado pelos achados clínicos e radiográficos. Da mesma forma, os objetivos do tratamento para cada estágio variam. Existem muitos sistemas de classificação para o hálux limitus/rígido, mas até o momento não há um padrão de ouro acordado.8 Além disso, nenhum desses sistemas incorpora opções de intervenção, conservadoras ou não, no estadiamento.

Acreditamos que o mais abrangente e útil dos sistemas de classificação é aquele desenvolvido por Coughlin e Shurnas.11 Esse sistema distingue entre a ROM disponível na primeira MPJ, sintomas clínicos e achados radiográficos. Em um estudo de Beeson e colegas de trabalho, os autores especularam que o sistema de Coughlin e Shurnas tinha o maior potencial para ser um padrão de ouro para a classificação do hallux rigidus.12 Entretanto, esse sistema, como todos os outros para o limitus/rígido do hálux, não inclui um plano de tratamento adequado para cada estágio da doença.

Devido à natureza complexa e variável da apresentação da primeira osteoartrite da MPJ, acreditamos que a inclusão de planos e objetivos de tratamento em um sistema de classificação, como o sistema de Coughlin e Shurnas, daria à equipe de saúde do paciente um método simplificado e padronizado para proporcionar uma intervenção conservadora.11

O uso de algumas abordagens conservadoras, como a fisioterapia e os AINEs, são geralmente apropriados independentemente do estadiamento do hallux limitus/rígido, e, portanto, não são mencionados no sistema de classificação proposto a seguir. No entanto, as modificações de calçado e dispositivos ortopédicos variarão com o estadiamento, pelo que estão incluídos no plano de tratamento personalizado para cada etapa (ver a tabela “Um olhar mais próximo sobre um sistema de classificação modificado para o Limite/Rígido do hálux” na página 51).

Os planos de tratamento que se seguem não são, de forma alguma, os únicos tratamentos que se pode usar como quadro clínico de cada paciente serão diferentes. Entretanto, ele fornece uma diretriz sobre a qual basear a terapia geral do paciente.

Estágio de tratamento 0 Hallux Limitus

Estágio 0. Neste estágio, não há evidência radiográfica de destruição articular e o paciente não sente dor durante a ROM completa.11 Entretanto, há alguma rigidez articular presente e apenas 40 a 60 graus de dorsiflexão é evidente ao exame. Esta etapa representa de perto o limite funcional do hálux.

Nosso objetivo para os pacientes nesta etapa é aumentar o movimento na primeira MPJ e tentar retornar o indivíduo à sua ROM em todo o seu potencial. Para isso, sugerimos o uso de uma órtese de pé de posição neutra com um primeiro corte de raio para permitir a plantarflexão normal do primeiro metatarso durante a propulsão. É imperativo facilitar a utilização de toda a cartilagem que cobre a cabeça do metatarso. Quando a falange proximal começa a perder a articulação com a cabeça metatarsiana dorsal, pode levar à atrofia da cartilagem e a uma progressão mais rápida da deformidade. Os pacientes podem utilizar calçado padrão nesta fase, mas os designs de sola em estilo rocker podem proporcionar alívio adicional.

Keys To Treating Stage 1 Hallux Limitus

Stage 1. Na fase 1 do sistema de classificação, apenas 30 a 40 graus de dorsiflexão estão disponíveis para o hallux a dorsiflex passivamente.11 Além disso, começamos a ver radiograficamente o esporão dorsal com o mínimo de estreitamento do espaço articular. Consequentemente, o paciente começa a sentir uma leve dor, mas geralmente apenas na amplitude final do movimento e não consistentemente. Esses achados clínicos e radiográficos correspondem ao limite estrutural precoce do hálux.

O objetivo do tratamento deve ser aumentar a movimentação na articulação do dedo grande do pé antes de mudarmos nosso foco para a redução da dor. Com menos da metade do movimento perdido na articulação, um primeiro corte de raio será mais uma vez útil para tentar permitir uma ROM completa na primeira MPJ. O equipamento do sapato para este paciente incluiria um sapato com uma caixa de dedo do pé alto, o que também evitará o contato direto entre o osteófito dorsal e o sapato, e uma sola rígida, estilo rocker comercial, particularmente se o primeiro corte de raio aumentar a dor na articulação.

Footwear And Orthotic Recommendations For Stage 2 Hallux Limitus

Stage 2. No estágio 2, há uma perda mais dramática na dorsiflexão na primeira MPJ (10 a 30 graus de dorsiflexão remanescente), o que pode tornar a ambulação tanto difícil quanto dolorosa.11 Nas radiografias, vemos novamente osteófitos dorsais, mas eles serão mais extensos do que no estágio 1, e haverá uma diminuição adicional no espaço articular. Embora este estágio ainda represente um limite estrutural do hálux, a gravidade da destruição articular neste ponto da progressão do distúrbio necessita de uma abordagem diferente do tratamento em relação aos estágios anteriores. Ao invés de tentar aumentar o movimento, que continuaria a causar dor ao paciente, gostaríamos de limitar o movimento restante disponível na articulação.

O objetivo desta intervenção é controlar a dor. Para isso, recomendamos implementar um dispositivo ortopédico de posição neutra com um sapato de haste rígida e uma sola de balancim. Para a ortopedia, o clínico pode incorporar uma modificação da extensão da Morton, que seria utilizada para um primeiro metatarso estruturalmente elevado. Uma continuação rígida da concha medial da órtese que se estende até o hálux distal pode restringir o movimento e pode ser um substituto para adicionar uma haste rígida ao sapato.13 Essa haste rígida diminui o movimento disponível na articulação do hálux artrítico e reduz a dor que é experimentada com o movimento. Esta modificação ortótica pode permitir ao paciente ambular confortavelmente sem dor ou compensação.

Revendo as opções para o Estágio 3 e Estágio 4 Hallux Rigidus

Estágio 3. No estágio 3, o paciente perdeu quase todo o movimento na primeira MPJ (menos de 10 graus de dorsiflexão remanescente) e o movimento da articulação para o alcance final causa ao paciente dor significativa.11 O estreitamento do espaço articular é substancial e os sesamóides podem ser afetados. Este estágio corresponderia a um hálux rígido por definição.

O tratamento conservador mais eficaz neste ponto é reduzir todo o movimento na articulação osteoartrítica e imobilizar completamente a primeira MPJ. Pode-se conseguir isso com um sapato de haste rígida com uma sola de balancim feita sob medida para combinar com o ângulo e a velocidade deambulação do paciente. O ápice da sola do balancim deve ser apenas proximal às cabeças do metatarso para imitar as características normais do movimento do pé. Dependendo do comprimento da passada, o ângulo do balancim pode exigir a adição de uma sola mais grossa em ambos os sapatos. Mesmo que a patologia esteja apenas de um lado, muitas vezes é útil adicionar balancins a ambos os sapatos para uniformizar a marcha do paciente e evitar que os sintomas se desenvolvam no lado assintomático.

Devido à gravidade da destruição articular nesta fase, as soluções cirúrgicas podem tornar-se escolhas atraentes. Cirurgicamente, pode-se fundir a articulação para diminuir todo o movimento e assim eliminar a dor, ou usar um implante para substituir essencialmente a articulação.14

Estágio 4. Este estágio é semelhante ao estágio anterior, exceto que qualquer movimento na primeira MPJ causa dor ao paciente.11 Nesta situação, a imobilidade total ou a substituição da articulação é justificada. Pode-se colocar este indivíduo em um sapato rígido, com sola balancim, como descrevemos acima, para ajudar a manter esta articulação imóvel. O tratamento conservador, nesta fase, provavelmente será mais um reparo temporário, uma vez que os autofusíveis da articulação, tem fusão cirúrgica ou a substitui por um implante.

A decisão de realizar a cirurgia, entretanto, deve ser baseada na idade do paciente, no nível de atividade e nos objetivos gerais de recuperação. Se o paciente recusar a cirurgia ou não for um bom candidato cirúrgico, limitar a excursão para frente da tíbia com o uso de uma órtese moldada do pé do tornozelo pode ajudar a restaurar um estado ambulatório confortável para o paciente.

Em Conclusão

Devido à prevalência de hallux limitus/rigidus entre a nossa população de pacientes, é crucial ter um método simples e padronizado de classificar, diagnosticar e tratar os vários estágios do hallux limitus e rigidus. Embora existam muitos sistemas, atualmente não existe um sistema de classificação para esta deformidade que integre objetivos e planos de tratamento conservadores com achados clínicos e radiográficos.

Ao propor um sistema de classificação integrado, esperamos alcançar melhores resultados com tratamento conservador antes de considerarmos as opções cirúrgicas. Como médicos, devemos aos nossos pacientes o mais alto padrão de cuidados, o que envolve abordagens conservadoras exaustivas antes de trazer um paciente para a sala de cirurgia. A implementação destas modificações de sapatos e prescrições de órteses de pé em cada estágio do limitus/rígido do hálux dará aos nossos pacientes a melhor chance de manter sua qualidade de vida.

Ms. Miner é um estudante do quarto ano da Faculdade de Medicina Podiatrica da Universidade de Temple.

Dr. Foote é um residente do primeiro ano na University of Florida Health em Jacksonville, Fla.

Dr. Cheskis é um residente do primeiro ano no Hospital NYU Langone em Brooklyn, NY.

Dr. McGuire é um Professor Associado Clínico nos Departamentos de Medicina Podiátrica e Biomecânica Podiátrica na Escola de Medicina Podiátrica da Temple University. Ele é o Diretor do Centro Leonard S. Abrams de Cura Avançada de Feridas em Filadélfia.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Limite funcional do hálux ou rigidus causado por um efeito de tenodese na polia retrotalar. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Avaliação e biomecânica do primeiro raio no paciente com movimento limitado. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Limite funcional do hálux e sobrecarga de menor meatarsal. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiologia, biomecânica, e tratamento não cirúrgico. Clínica do tornozelo do pé. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Hallux rigidus. Clínica do tornozelo do pé. 2015; 20(3):401-412.
6. Moberg E. Uma operação simples para o hallux rigidus. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
7. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Disponível em http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg . Publicado em 6 de junho de 2010.
8. Botek G, Anderson MA. Etiologia, fisiopatologia, e encenação do hallux rigidus. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
9. Julien, PH e Dowling LB. Tratamento não cirúrgico e cirúrgico do hálux limitus no atleta. Em The Podiatry Institute Update Chapters. Instituto da Podiatria, Tucker, GA. Capítulo 9, 2012.
10. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. Uma análise retrospectiva de 772 pacientes com hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Classificação e resultados a longo prazo do tratamento operatório. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Sistemas de classificação para o hallux rigidus: uma revisão da literatura. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
13. Rosenbloom KB. Ortóteses de pé moldadas por medida para patologia. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
14. Esway JE, Conti SF. Substituição da articulação na articulação metatarsofalângica do hallux. Clínica do tornozelo do pé. 2005; 10(1):97-115.