Aanbevelingen voor conservatieve zorg voor de stadia van hallux limitus/rigidus

Indelingssystemen kunnen van onschatbare waarde zijn voor het sturen van de behandeling van hallux limitus/rigidus. Dienovereenkomstig bevelen deze auteurs een aangepast classificatiesysteem aan dat behandelingsmethoden en -doelen integreert met de nadruk op conservatieve zorg.

Hallux limitus en hallux rigidus worden weliswaar als twee afzonderlijke entiteiten gezien, maar in feite duiden ze op verschillende fasen van hetzelfde pathologische proces.

Wij kunnen hallux limitus klinisch definiëren als een biomechanische of structurele afname van de beschikbare dorsiflexie van het eerste metatarsofalangeale gewricht (MPJ). Wanneer er een langdurige biomechanische beperking van de dorsiflexie van het halluxgewricht is, reageert het eerste MPJ door langzaam een progressieve osteoartritis van het gewricht te ontwikkelen. Dit uit zich in een verlies van dorsaal gewrichtskraakbeen en een hypertrofie van het dorsale aspect van de kop van het eerste middenvoetsbeentje.

Als deze toestand gedurende meerdere jaren aanhoudt, zal hallux rigidus het gevolg zijn. Het pathologische proces dat optreedt bij hallux limitus is verantwoordelijk voor een vermindering van de beweging en, uiteindelijk, pijn die de patiënt ervaart tijdens de propulsieve fase van het lopen.

Er zijn twee fasen van hallux limitus die we klinisch kunnen onderscheiden. Het vroegste stadium van eerste MPJ artrose is functionele hallux limitus, die wordt gekenmerkt door een gebrek aan dorsiflexie tijdens het lopen. Wanneer we het gewricht onbelast onderzoeken, lijkt de range of motion (ROM) normaal, maar een duidelijk dorsiflexie restrictiepatroon kan zichtbaar worden via geïnstrumenteerde ganganalyse. Vallotton stelde dat dit optreedt wanneer overpronatie van de achtervoet leidt tot overmatige mediale belasting, waardoor spanning op de flexor hallucis longus pees komt te staan.1 De flexor hallucis longus pees loopt door een groef in het posterieure aspect van de talus, soms aangeduid als de retrotalaire pulley. Door spanning op de pees tijdens pronatie wordt deze functioneel verkort, waardoor de beschikbare dorsaalflexie bij het eerste MPJ wordt beperkt.

Een andere theorie richt zich op dorsaalflexie van de mediale kolom.2 Als de patiënt een flexibele mediale kolom heeft die een overmatige dorsaalflexie van de eerste straal toelaat tijdens midstand en voortstuwing, treedt jamming van het eerste MPJ op wanneer de hallux probeert te dorsaalflexeren op een omhoogkomende kop van het eerste metatarsale gewricht. Doordat de basis van de phalanx op de kop van het middenvoetsbeentje rijdt, ontstaat binding of verkramping van het gewricht. De kop van het eerste middenvoetsbeentje heeft een ginglymusvorm, vergelijkbaar met de knie, en voor een ongehinderde dorsiflexiebeweging moet de kop van het middenvoetsbeentje vrij kunnen plantarflexen wanneer de hallux omhoog komt. Vroeg in de ontwikkeling van de aandoening is het gewricht asymptomatisch en vertoont de patiënt een normale ROM. Naarmate de ziekte vordert, neemt de beweging af en ontwikkelt zich pijn bij elke stap.

Structurele hallux limitus verschilt van de functionele vorm door het begin van gewrichtsstijfheid en een progressief verlies van dorsiflexie ROM door benige en gewrichtskapselaanpassingen aan het eerste MPJ. De mate van aanpassing zal in de loop van de tijd verergeren tot het punt waarop geen beweging meer beschikbaar is voor het gewricht en hallux rigidus optreedt.3 Dit komt vaak bilateraal voor en komt vaker voor bij vrouwen.4 Andere etiologieën zijn trauma, extrinsieke biomechanische factoren en een genetische predispositie. Het meest voorkomende trauma is de turfteen, waarbij osteochondraal letsel leidt tot artritische gewrichtsveranderingen.5 Hallux limitus/rigidus is na hallux valgus de meest voorkomende aandoening van de grote teen.6 Verder is het de meest voorkomende artritische aandoening van de voet.7

Wat te zoeken bij patiënten met Hallux Limitus/Rigidus

Voldoende dorsiflexie bij het eerste MPJ is essentieel voor normaal lopen.2 Bij een normaal individu moet de juiste beweging aan het eerste MPJ 65 tot 75 graden dorsiflexie zijn ten opzichte van het gewichtdragend oppervlak tijdens de propulsieve fase van het lopen.8 Er is een breed spectrum van klinische symptomen en radiografische bevindingen die afhangen van de mate van osteoartritische veranderingen die bij deze aandoening optreden.

In het beginstadium presenteert hallux limitus zich alleen als een vermindering van de dorsiflexie aan het eerste MPJ tijdens het lopen. Naarmate de beschikbare dorsaalflexie aan het MPJ echter afneemt, begint het gewricht vast te lopen tijdens de voortbeweging. De patiënt ervaart dan pijn en gewrichtsstijfheid, wat kan leiden tot een verdere vermindering van de beweging omdat de patiënt tijdens het lopen begint te compenseren om de druk op het pijnlijke gebied te verlichten. De patiënt kan de pijn als pijnlijk omschrijven, die over het algemeen verergert bij activiteit en over het algemeen verdwijnt bij rust.9 De beweging aan het eerste MPJ neemt verder af naarmate de artrose vordert, wat leidt tot verdere osteofytvorming dorsaal, mediaal en lateraal evenals een aanzienlijke vernauwing van de gewrichtsruimte.

Patiënten met symptomatische hallux limitus of rigidus kunnen ernstig beperkt zijn in het lopen vanwege pijn aan het eerste MPJ. Dit kan ertoe leiden dat zij proberen te lopen in een supinatiepositie (lage versnelling afzetten), hun pas verkorten en voortstuwing vermijden, hun heup extern roteren om het mediale aspect van het gewricht af te zetten, of zelfs het uitvoeren van dagelijkse activiteiten vermijden, waardoor hun levenskwaliteit afneemt.7 Behandelingsopties moeten daarom gericht zijn op het verminderen van pijn en het verbeteren van de levenskwaliteit.

Terwijl er een groot aantal chirurgische opties voor hallux limitus/rigidus zijn, zijn er ook veel conservatieve maatregelen die de pijn kunnen verlichten en verdere gewrichtsdestructie kunnen voorkomen. Conservatieve behandelingsopties omvatten schoenaanpassingen, voetortheses, fysiotherapie, orale niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) en intra-articulaire steroïde injecties.

In een studie van Grady en collega’s had meer dan de helft van de patiënten met symptomatische hallux limitus een succesvolle behandeling met conservatieve maatregelen, en 47 procent had een succesvolle behandeling met alleen voetortheses.10 Bovendien brengt de invasiviteit van chirurgische procedures verhoogde risico’s (bv. infectie, vertraagde unie of non-union, gewichtsverplaatsing naar de tweede teen leidend tot verdere pathologie) en langere hersteltijden voor de patiënt met zich mee, die men kan vermijden door conservatieve behandelingen toe te passen. Daarom zou men chirurgische maatregelen alleen moeten overwegen in gevallen van recalcitrante hallux rigidus.

Het toevoegen van aanbevolen behandelingsopties aan de stadia van het Coughlin en Shurnas classificatiesysteem

Het exacte type behandeling dat geschikt is voor een patiënt met hallux limitus of rigidus hangt sterk af van het stadium van gewrichtsdestructie zoals bepaald door de klinische en radiografische bevindingen. Ook de behandelingsdoelen voor elk stadium variëren. Er zijn vele classificatiesystemen voor hallux limitus/rigidus, maar tot op heden is er geen overeengekomen gouden standaard.8 Bovendien neemt geen van deze systemen interventie-opties, conservatief of anderszins, op in de stadiëring.

Wij geloven dat het meest uitgebreide en bruikbare van de classificatiesystemen het systeem is dat is ontwikkeld door Coughlin en Shurnas.11 Dit systeem maakt onderscheid tussen beschikbare ROM bij het eerste MPJ, klinische symptomen en radiografische bevindingen. In een studie van Beeson en collega’s speculeerden de auteurs dat het systeem van Coughlin en Shurnas het grootste potentieel had om een gouden standaard te zijn voor de classificatie van hallux rigidus.12 Dit systeem bevat echter, net als alle andere voor hallux limitus/rigidus, geen geschikt behandelingsplan voor elk stadium van de ziekte.

Gezien de complexe en variabele aard van de presentatie van artrose van het eerste MPJ, zijn wij van mening dat het opnemen van behandelingsplannen en -doelen in een classificatiesysteem, zoals het systeem van Coughlin en Shurnas, het zorgteam van de patiënt een vereenvoudigde en gestandaardiseerde methode zou geven om conservatief in te grijpen.11

Het gebruik van sommige conservatieve benaderingen, zoals fysiotherapie en NSAID’s, is in het algemeen geschikt ongeacht de stadia van hallux limitus/rigidus, en wordt daarom niet genoemd in het volgende voorgestelde classificatiesysteem. Aanpassingen aan de schoenen en orthesen zijn echter afhankelijk van het stadium en worden daarom opgenomen in het op maat gemaakte behandelingsplan voor elk stadium (zie de tabel “A Closer Look At A Modified Classification System For Hallux Limitus/Rigidus” op pagina 51).

De behandelingsplannen die volgen zijn zeker niet de enige behandelingen die men kan gebruiken, aangezien het klinische beeld van elke patiënt anders zal zijn. Het biedt echter een richtlijn waarop de totale therapie van de patiënt kan worden gebaseerd.

Hallux Limitus stadium 0 aanpakken

Stadium 0. In dit stadium is er geen radiografisch bewijs van gewrichtsdestructie en de patiënt ervaart geen pijn bij volledige ROM.11 Er is echter wel enige stijfheid van het gewricht aanwezig en bij onderzoek is slechts 40 tot 60 graden dorsiflexie duidelijk. Dit stadium komt het meest overeen met functionele hallux limitus.

Ons doel voor patiënten in dit stadium is de beweging bij het eerste MPJ te vergroten en te proberen het individu terug te brengen naar zijn of haar volledige potentiële ROM. Om dit te bereiken stellen wij het gebruik voor van een neutrale positie voetorthese met een uitsparing voor de eerste straal, zodat een normale plantairflexie van het eerste metatarsale gewricht mogelijk is tijdens de voortbeweging. Het is van groot belang dat het kraakbeen dat de kop van het middenvoetsbeentje bedekt, volledig wordt benut. Wanneer de proximale phalanx de articulatie met de dorsale metatarsaalkop begint te verliezen, kan dit leiden tot kraakbeenatrofie en snellere progressie van de misvorming. Patiënten kunnen in dit stadium standaardschoeisel gebruiken, maar zoolontwerpen met rockers kunnen extra verlichting bieden.

Keuzen voor de behandeling van Hallux Limitus stadium 1

Stadium 1. In stadium 1 van het classificatiesysteem is er slechts 30 tot 40 graden dorsiflexie beschikbaar voor de hallux om passief te dorsiflexeren.11 Bovendien beginnen we dorsale spurring radiografisch te zien met minimale vernauwing van de gewrichtsruimte. De patiënt begint dan lichte pijn te ervaren, maar meestal alleen aan het eind van de bewegingsuitslag en niet constant. Deze klinische en radiografische bevindingen komen overeen met een vroege structurele hallux limitus.

Het doel van de behandeling zou moeten zijn om de beweging in het grote teengewricht te vergroten voordat we ons gaan richten op pijnvermindering. Met minder dan de helft van de verloren beweging in het gewricht, zal een eerste straal uitsnijding opnieuw nuttig zijn om te proberen volledige ROM in het eerste MPJ mogelijk te maken. De schoenuitrusting voor deze patiënt omvat een schoen met een hoge teenkast, die ook direct contact tussen de dorsale osteofyt en de schoen voorkomt, en een stijve, commerciële rocker zool, vooral als de eerste straal uitsnijding de pijn in het gewricht vergroot.

Voetbed en orthese aanbevelingen voor stadium 2 Hallux Limitus

Stadium 2. In stadium 2 is er een dramatischer verlies in dorsaalflexie aan het eerste MPJ (nog 10 tot 30 graden dorsaalflexie), wat het lopen zowel moeilijk als pijnlijk kan maken.11 Op röntgenfoto’s zien we opnieuw dorsale osteofyten, maar ze zullen uitgebreider zijn dan in stadium 1, en er zal een verdere afname van de gewrichtsruimte zijn. Hoewel dit stadium nog steeds een structurele hallux limitus vertegenwoordigt, vereist de ernst van de gewrichtsdestructie op dit punt in de progressie van de aandoening een andere benadering van de behandeling dan de vorige stadia. In plaats van te proberen de beweging te vergroten, wat de patiënt pijn zou blijven bezorgen, willen we de resterende beschikbare beweging in het gewricht beperken.

Het doel van deze interventie is de pijn te beheersen. Om dit te doen, bevelen wij aan een neutrale positie orthese te gebruiken met een stijve schacht schoen en een rocker zool. Voor de orthese kan de clinicus een modificatie van de Morton’s extensie gebruiken, die men zou gebruiken voor een structureel verhoogd eerste metatarsale. Een stijve voortzetting van de mediale schaal van de orthese die doorloopt tot aan de distale hallux kan de beweging beperken en kan een vervanging zijn voor het toevoegen van een stijve schacht aan de schoen.13 Deze stijve straal vermindert de beschikbare beweging in het artritische halluxgewricht en vermindert de pijn die bij beweging wordt ervaren. Deze aanpassing van de orthese kan de patiënt in staat stellen comfortabel te lopen zonder pijn of compensatie.

Beschouwing van de opties voor stadium 3 en stadium 4 van hallux rigidus

Stadium 3. In stadium 3 heeft de patiënt bijna alle beweging in het eerste MPJ verloren (minder dan 10 graden dorsiflexie over) en veroorzaakt beweging van het gewricht tot het eindbereik aanzienlijke pijn.11 De gewrichtsruimte is aanzienlijk vernauwd en de sesambeien kunnen zijn aangetast. Dit stadium zou per definitie overeenkomen met een hallux rigidus.

De meest effectieve conservatieve behandeling op dit punt is het verminderen van alle beweging in het osteoartritische gewricht en het volledig immobiliseren van het eerste MPJ. Men kan dit bereiken met een stijve schacht schoen met een op maat gemaakte rocker zool die past bij de hoek van de patiënt en de snelheid van het lopen. De top van de tuimelzool moet net proximaal van de metatarsaalkopjes liggen om de normale bewegingskarakteristieken van de voet na te bootsen. Afhankelijk van de staplengte kan het voor de hoek van de wreef nodig zijn beide schoenen van een dikkere zool te voorzien. Zelfs als de pathologie slechts aan één kant aanwezig is, is het vaak nuttig om beide schoenen van een wip te voorzien om het looppatroon van de patiënt gelijk te maken en te voorkomen dat zich symptomen ontwikkelen aan de asymptomatische kant.

Gezien de ernst van de gewrichtsdestructie in dit stadium, kunnen chirurgische oplossingen een aantrekkelijke keuze worden. Chirurgisch kan men het gewricht samensmelten om alle beweging te verminderen en zo de pijn weg te nemen, of men kan een implantaat gebruiken om het gewricht in wezen te vervangen.14

Stadium 4. Dit stadium is vergelijkbaar met het vorige stadium, behalve dat elke beweging aan het eerste MPJ de patiënt pijn bezorgt.11 In deze situatie is totale immobiliteit of vervanging van het gewricht gerechtvaardigd. Men kan deze persoon in een stijve schoen met wipzool plaatsen, zoals we hierboven beschreven, om te helpen dit gewricht onbeweeglijk te houden. De conservatieve behandeling in dit stadium zal waarschijnlijk meer een tijdelijke oplossing zijn, omdat het gewricht vanzelf zal vergroeien, een chirurgische fusie zal ondergaan of door een implantaat zal worden vervangen.

De beslissing om een operatie uit te voeren moet echter worden gebaseerd op de leeftijd van de patiënt, het activiteitenniveau en de algemene doelstellingen van herstel. Als de patiënt een operatie weigert of geen goede chirurgische kandidaat is, kan het beperken van de voorwaartse excursie van de tibia met behulp van een voorgevormde enkelvoetorthese helpen bij het herstellen van een comfortabele ambulante toestand voor de patiënt.

In Conclusie

Vanwege de prevalentie van hallux limitus/rigidus onder onze patiëntenpopulatie, is het van cruciaal belang om een eenvoudige, gestandaardiseerde methode te hebben voor het classificeren, diagnosticeren en behandelen van de verschillende stadia van hallux limitus en rigidus. Hoewel er vele systemen zijn, is er momenteel geen classificatiesysteem voor deze misvorming dat conservatieve behandelingsdoelen en plannen integreert met klinische en radiografische bevindingen.

Door een geïntegreerd classificatiesysteem voor te stellen, hopen wij betere resultaten te bereiken met conservatieve behandeling alvorens chirurgische opties te overwegen. Als artsen zijn we onze patiënten de hoogste zorgstandaard verschuldigd, wat inhoudt dat we alle conservatieve benaderingen hebben uitgeput voordat we een patiënt naar de operatiekamer brengen. Door in elk stadium van hallux limitus/rigidus deze schoenaanpassingen en voetorthesevoorschriften toe te passen, krijgen onze patiënten de beste kans om hun levenskwaliteit te behouden.

Mevrouw Miner is vierdejaars student aan de Temple University School of Podiatric Medicine.

Dr. Foote is eerstejaars student aan de University of Florida Health in Jacksonville, Fla.

Dr. Cheskis is eerstejaars student aan het NYU Langone Hospital in Brooklyn, NY.

Dr. McGuire is klinisch universitair hoofddocent aan de afdelingen Podiatric Medicine en Podiatric Biomechanics aan de Temple University School of Podiatric Medicine. Hij is directeur van het Leonard S. Abrams Center for Advanced Wound Healing in Philadelphia.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Functional hallux limitus or rigidus caused by a tenodesis effect at the retrotalar pulley. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Evaluation and biomechanics of the first ray in the patient with limited motion. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Functional hallux limitus and lesser-metatarsal overload. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiologie, biomechanica, en niet-operatieve behandeling. Foot Ankle Clin. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2015; 20(3):401-412.
6. Moberg E. Een eenvoudige operatie voor hallux rigidus. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
7. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Beschikbaar op http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg . Gepubliceerd op 6 juni 2010.
8. Botek G, Anderson MA. Etiologie, pathofysiologie, en stadiëring van hallux rigidus. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
9. Julien, PH en Dowling LB. Niet-chirurgische en chirurgische behandeling van hallux limitus bij de atleet. In The Podiatry Institute Update Chapters. Instituut voor Podologie, Tucker, GA. Hoofdstuk 9, 2012.
10. Grady JF, Bijl TM, Zager EJ, Sheldon LA. Een retrospectieve analyse van 772 patiënten met hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Grading and long-term results of operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Classificatiesystemen voor hallux rigidus: een overzicht van de literatuur. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
13. Rosenbloom KB. Pathology-designed custom molded foot orthoses. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
14. Esway JE, Conti SF. Gewrichtsvervanging in het hallux metatarsofalangeale gewricht. Foot Ankle Clin. 2005; 10(1):97-115.