Rekommendationer för konservativ vård för stadier av hallux limitus/rigidus

Klassificeringssystem kan vara ovärderliga för att styra behandlingen av hallux limitus/rigidus. Följaktligen rekommenderar dessa författare ett modifierat klassificeringssystem som integrerar behandlingsmetoder och mål med betoning på konservativ vård.

Trots att de uppfattas som två separata entiteter innebär hallux limitus och hallux rigidus i själva verket olika faser av samma patologiska process.

Vi kan kliniskt definiera hallux limitus som en biomekanisk eller strukturell minskning av den tillgängliga dorsalflexionen i den första metatarsophalangealleden (MPJ). När det finns en långvarig biomekanisk begränsning av hallux dorsalflexion reagerar den första MPJ genom att långsamt utveckla en progressiv artros i leden. Detta visar sig som en förlust av dorsalt ledbrosk och en hypertrofi av den dorsala aspekten av det första metatarsalhuvudet.

Om detta tillstånd fortsätter i flera år uppstår hallux rigidus. Den patologiska process som uppstår vid hallux limitus är ansvarig för en minskad rörelse och så småningom smärta som patienten upplever under gångens propulsiva fas.

Det finns två faser av hallux limitus som vi kliniskt kan särskilja. Den tidigaste fasen av första MPJ-artros är funktionell hallux limitus, som kännetecknas av bristande dorsalflexion under gång. När vi undersöker leden utan belastning verkar rörelseomfånget (ROM) normalt, men ett tydligt dorsalflexionsbegränsningsmönster kan synliggöras via instrumenterad gånganalys. Vallotton postulerade att detta uppstår när överpronation av bakfoten leder till överdriven medial belastning, vilket sätter spänning på flexor hallucis longus-senen.1 Flexor hallucis longus-senen passerar genom ett spår i den bakre delen av talus, som ibland kallas den retrotala remskivan. Spänning på senan under pronation gör att den blir funktionellt förkortad, vilket begränsar den tillgängliga dorsalflexionen vid första MPJ.

En annan teori fokuserar på dorsalflexion av den mediala pelaren.2 Om patienten har en flexibel medial pelare som tillåter överdriven dorsalflexion av den första strålen under mellanstadiet och framdrivning, uppstår en fastlåsning av första MPJ när hallux försöker dorsalflexera på ett lyftande första metatarsalhuvud. När phalanxbasen åker upp på metatarsalhuvudet uppstår bindning eller åtstramning av leden. Det första metatarsalhuvudet har en ginglymusform som liknar knäets och för att dorsalflexionsrörelsen ska vara obehindrad måste metatarsalhuvudet vara fritt att plantarflexera när hallux höjs. I ett tidigt skede av sjukdomsutvecklingen är leden asymtomatisk och patienten uppvisar normal rörelseförmåga. När sjukdomen fortskrider minskar rörligheten och smärta utvecklas vid varje steg.

Strukturell hallux limitus skiljer sig från den funktionella formen på grund av begynnande ledstyvhet och en progressiv förlust av dorsalflexions-ROM på grund av ben- och ledkapselanpassningar vid det första MPJ. Graden av anpassning försämras med tiden till den punkt där ingen rörelse är tillgänglig för leden och hallux rigidus uppstår.3 Detta inträffar ofta bilateralt och är vanligare hos kvinnor.4 Andra etiologier är trauma, extrinsiska biomekaniska faktorer och en genetisk predisposition. Det vanligaste trauma som rapporteras är turf toe, där osteokondral skada leder till artritiska ledförändringar.5 Hallux limitus/rigidus är det näst vanligaste tillståndet som drabbar stortåen efter hallux valgus.6 Vidare är det det vanligaste artritiska tillståndet i foten.7

Vad man ska leta efter när patienter presenterar sig med hallux limitus/rigidus

Tillräcklig dorsalflexion vid det första MPJ är viktigt för normal gångförmåga.2 Hos en normal person bör den lämpliga rörelsen vid det första MPJ vara 65 till 75 graders dorsalflexion i förhållande till den viktbärande ytan under gångens propulsiva fas.8 Det finns ett brett spektrum av kliniska symtom och röntgenfynd som beror på graden av artrosförändringar som uppstår vid detta tillstånd.

I de tidiga stadierna uppvisar hallux limitus en minskad dorsalflexion vid det första MPJ endast under gång. När den tillgängliga dorsalflexionen vid MPJ minskar börjar dock leden att stanna vid framdrivning. Patienten upplever då smärta och ledstyvhet, vilket kan leda till ytterligare minskad rörelseförmåga eftersom patienten börjar kompensera under gång för att lindra belastningen på det smärtsamma området. Patienten kan beskriva smärtan som värkande, som i allmänhet förvärras vid aktivitet och i allmänhet försvinner vid vila.9 Rörelsen vid första MPJ fortsätter att minska när artrossjukdomen fortskrider, vilket leder till ytterligare osteofytbildning dorsalt, medialt och lateralt samt betydande ledspaltsförträngning.

Patienter med symtomatisk hallux limitus eller rigidus kan vara allvarligt begränsade i ambuleringen på grund av smärta vid första MPJ. Detta kan leda till att de försöker gå i ett supinerat läge (low gear push off), förkorta sina steg och undvika propulsion, externt rotera höften för att trycka av ledens mediala aspekt eller till och med undvika att utföra dagliga livsaktiviteter, vilket minskar deras livskvalitet.7 Behandlingsalternativen bör därför fokusera på att minska smärtan och förbättra livskvaliteten.

Samtidigt som det finns ett stort antal kirurgiska alternativ för hallux limitus/rigidus finns det också många konservativa åtgärder som kan lindra smärtan och förhindra ytterligare leddestruktion. Konservativa behandlingsalternativ inkluderar skomodifieringar, fotortoser, fysioterapi, orala icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och intraartikulära steroidinjektioner.

I en studie av Grady och kollegor hade mer än hälften av patienterna med symtomgivande hallux limitus en framgångsrik behandling med konservativa åtgärder, och 47 procent hade framgångsrik behandling med enbart fotortoser.10 Vidare innebär de kirurgiska ingreppens invasivitet ökade risker (t.ex. infektion, försenad union eller icke-union, viktöverföring till andra tån som leder till ytterligare patologi) och förlängd återhämtningstid för patienten, vilket man kan undvika genom att använda konservativa behandlingar. Därför bör man överväga kirurgiska åtgärder endast vid recalcitrant hallux rigidus.

Att lägga till rekommenderade behandlingsalternativ till stadieindelningen i Coughlin och Shurnas klassificeringssystem

Den exakta typen av behandling som är lämplig för en patient med hallux limitus eller rigidus beror i hög grad på leddestruktionsstadiet, vilket bestäms av de kliniska och radiografiska fynden. På samma sätt varierar behandlingsmålen för varje stadium. Det finns många klassificeringssystem för hallux limitus/rigidus, men hittills finns det ingen överenskommen guldstandard.8 Dessutom integrerar inget av dessa system interventionsalternativ, konservativa eller andra, i stadieindelningen.

Vi anser att det mest heltäckande och användbara av klassificeringssystemen är det som Coughlin och Shurnas har utvecklat.11 I detta system görs en åtskillnad mellan tillgänglig ROM vid första MPJ, kliniska symtom och radiografiska fynd. I en studie av Beeson och medarbetare spekulerade författarna i att Coughlin och Shurnas system hade störst potential att bli en guldstandard för klassificering av hallux rigidus12 . Detta system, liksom alla andra system för hallux limitus/rigidus, innehåller dock inte någon lämplig behandlingsplan för varje sjukdomsstadium.

På grund av den komplexa och varierande karaktären hos presentationen av osteoartrit i det första MPJ anser vi att införandet av behandlingsplaner och mål i ett klassificeringssystem, som Coughlin och Shurnas system, skulle ge patientens sjukvårdsteam en förenklad och standardiserad metod för att ge konservativ intervention.11

Användningen av vissa konservativa metoder, t.ex. sjukgymnastik och NSAID-preparat, är i allmänhet lämplig oavsett hallux limitus/rigidus-stadieindelningen, och nämns därför inte i följande föreslagna klassificeringssystem. Skomodifieringar och ortoser kommer dock att variera med stadieindelningen och ingår därför i den skräddarsydda behandlingsplanen för varje stadium (se tabellen ”A Closer Look At A Modified Classification System For Hallux Limitus/Rigidus” på sidan 51).

De behandlingsplaner som följer är inte på något sätt de enda behandlingar som man kan använda sig av, eftersom den kliniska bilden för varje patient kommer att vara annorlunda. De utgör dock en riktlinje som man kan basera patientens övergripande behandling på.

Addressing Stage 0 Hallux Limitus

Stage 0. I det här stadiet finns det inga radiografiska tecken på leddestruktion och patienten upplever ingen smärta under full ROM.11 Det finns dock en viss ledstyvhet närvarande och endast 40 till 60 graders dorsalflexion är uppenbar vid undersökning. Detta stadium representerar närmast funktionell hallux limitus.

Vårt mål för patienter i detta stadium är att öka rörelsen vid det första MPJ och försöka återföra individen till sin fulla potentiella ROM. För att göra detta föreslår vi att man använder en fotortos i neutralläge med en utskärning för den första strålen för att möjliggöra normal plantarflexion av den första metatarsalen under propulsion. Det är absolut nödvändigt att underlätta utnyttjandet av allt brosk som täcker metatarsalhuvudet. När den proximala falangen börjar förlora artikulationen med det dorsala metatarsalhuvudet kan det leda till broskatrofi och snabbare progression av deformationen. Patienterna kan använda vanliga skor i detta skede, men sulor i rockerstil kan ge ytterligare lindring.

Nycklar till behandling av Hallux Limitus i skede 1

Skede 1. I stadium 1 i klassificeringssystemet är endast 30 till 40 graders dorsalflexion tillgänglig för att hallux ska kunna dorsalflexera passivt.11 Dessutom börjar vi se dorsal sporring radiografiskt med minimal förträngning av ledutrymmet. Patienten börjar följaktligen uppleva lätt smärta, men vanligtvis bara i slutet av rörelseomfånget och inte konsekvent. Dessa kliniska och radiografiska fynd motsvarar tidig strukturell hallux limitus.

Målet med behandlingen bör vara att öka rörligheten i stortåsleden innan vi flyttar vårt fokus till smärtlindring. Med mindre än hälften av rörelsen förlorad vid leden kommer en första strålutskärning återigen att vara användbar för att försöka möjliggöra full ROM vid första MPJ. Skoutrustning för den här patienten skulle omfatta en sko med hög tåbox, vilket också förhindrar direktkontakt mellan den dorsala osteofyten och skon, och en styv, kommersiell rockersula, särskilt om första strålens utskärning ökar smärtan vid leden.

Footwear And Orthotic Recommendations For Stage 2 Hallux Limitus

Stage 2. I stadium 2 finns det en mer dramatisk förlust av dorsalflexion vid första MPJ (10 till 30 graders dorsalflexion kvar), vilket kan göra det både svårt och smärtsamt att gå.11 På röntgenbilder ser vi återigen dorsala osteofyter, men de kommer att vara mer omfattande än i stadium 1, och det kommer att finnas en ytterligare minskning av ledutrymmet. Även om detta stadium fortfarande representerar en strukturell hallux limitus, kräver den allvarliga leddestruktionen vid denna punkt i sjukdomsutvecklingen ett annat behandlingssätt än i de tidigare stadierna. I stället för att försöka öka rörelsen, vilket skulle fortsätta att orsaka patienten smärta, vill vi begränsa den återstående rörelsen som finns tillgänglig i leden.

Målet med denna intervention är att kontrollera smärtan. För att göra detta rekommenderar vi att man implementerar en ortopedisk anordning för neutral position med en sko med styvt skaft och en gungande sula. För ortosen kan klinikern införliva en modifiering av Mortons förlängning, som man skulle använda för en strukturellt förhöjd första metatarsal. En styv fortsättning av ortosens mediala skal som sträcker sig till distala hallux kan begränsa rörelsen och kan vara ett substitut för att lägga till ett styvt skaft till skon.13 Denna styva stråle minskar den rörelse som finns tillgänglig i den artritiska halluxleden och minskar den smärta som upplevs vid rörelse. Denna ortopediska modifiering kan göra det möjligt för patienten att ambulera bekvämt utan smärta eller kompensation.

Översyn av alternativen för Hallux Rigidus steg 3 och steg 4

Steg 3. I stadium 3 har patienten förlorat nästan all rörelse i det första MPJ (mindre än 10 graders dorsalflexion kvar) och rörelse av leden till slutområdet orsakar patienten betydande smärta.11 Ledspaltsförträngningen är betydande och sesamoiderna kan vara påverkade. Detta stadium skulle definitionsmässigt motsvara en hallux rigidus.

Den mest effektiva konservativa behandlingen i detta skede är att minska all rörelse i den osteoartritiska leden och helt immobilisera det första MPJ. Man kan åstadkomma detta med en sko med styvt skaft och en skräddarsydd gungesula för att matcha patientens vinkel och gånghastighet. Spetsen på den gungande sulan bör vara precis proximal till metatarsalhuvudena för att efterlikna de normala egenskaperna hos fotens rörelse. Beroende på steglängden kan vinkeln på gungan kräva en tjockare sula på båda skorna. Även om patologin endast finns på ena sidan är det ofta bra att lägga till rockers på båda skorna för att jämna ut patientens gång och förhindra att symtom utvecklas på den asymtomatiska sidan.

På grund av leddestruktionens allvarlighetsgrad i detta skede kan kirurgiska lösningar bli attraktiva alternativ. Kirurgiskt kan man fuse leden för att minska all rörelse och därmed eliminera smärta, eller använda ett implantat för att i huvudsak ersätta leden.14

Steg 4. Detta skede liknar det föregående skedet, förutom att varje rörelse i den första MPJ orsakar patienten smärta.11 I denna situation är total immobilitet eller ersättning av leden motiverad. Man kan placera den här individen i en styv sko med gungande sula som vi beskrev ovan för att hjälpa till att hålla denna led orörlig. Konservativ behandling i detta skede kommer sannolikt att vara mer av en tillfällig lösning medan leden autofuserar, genomgår en kirurgisk fusion eller ersätts med ett implantat.

Beslutet att genomföra en operation bör dock baseras på patientens ålder, aktivitetsnivå och övergripande mål för återhämtningen. Om patienten vägrar operation eller inte är en bra kirurgisk kandidat kan en begränsning av skenbenets framåtgående exkursion med hjälp av en gjuten fotfotortos hjälpa till att återställa ett bekvämt ambulerande tillstånd för patienten.

I slutsats

På grund av prevalensen av hallux limitus/rigidus i vår patientpopulation är det av avgörande betydelse att ha en enkel, standardiserad metod för att klassificera, diagnostisera och behandla de olika stadierna av hallux limitus och rigidus. Det finns många system, men för närvarande finns det inget klassificeringssystem för denna deformitet som integrerar konservativa behandlingsmål och planer med kliniska och röntgenologiska resultat.

Genom att föreslå ett integrerat klassificeringssystem hoppas vi kunna uppnå bättre resultat med konservativ behandling innan man överväger kirurgiska alternativ. Som läkare är vi skyldiga våra patienter den högsta vårdstandarden, vilket innebär att uttömma konservativa metoder innan vi tar in patienten i operationssalen. Genom att genomföra dessa skomodifieringar och fotortosföreskrifter i varje skede av hallux limitus/rigidus får våra patienter den bästa chansen att bibehålla sin livskvalitet.

Mrs Miner är fjärdeårsstudent vid Temple University School of Podiatric Medicine.

Dr. Foote är förstaårsstuderande vid University of Florida Health i Jacksonville, Fla.

Dr Cheskis är förstaårsstuderande vid NYU Langone Hospital i Brooklyn, NY.

Dr McGuire är klinisk lektor vid avdelningarna för fotvårdsmedicin och fotbikomekanik vid Temple University School of Podiatric Medicine. Han är chef för Leonard S. Abrams Center for Advanced Wound Healing i Philadelphia.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Functional hallux limitus or rigidus caused by a tenodesis effect at the retrotalar pulley. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Utvärdering och biomekanik av den första strålen hos patienten med begränsad rörelse. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Funktionell hallux limitus och överbelastning av den mindre metatarsalen. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiologi, biomekanik och icke-operativ behandling. Foot Ankle Clin. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2015; 20(3):401-412.

Moberg E. En enkel operation för hallux rigidus. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.

6. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Tillgänglig på http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg . Publicerad 6 juni 2010.
7. Botek G, Anderson MA. Etiologi, patofysiologi och stadieindelning av hallux rigidus. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
8. Julien, PH och Dowling LB. Icke-kirurgisk och kirurgisk behandling av hallux limitus hos idrottare. I The Podiatry Institute Update Chapters. Podiatry Institute, Tucker, GA. Kapitel 9, 2012.
9. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. En retrospektiv analys av 772 patienter med hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
10. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Gradering och långtidsresultat av operativ behandling. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
11. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Classification systems for hallux rigidus: a review of the literature. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
12. Rosenbloom KB. Patologidesignade specialgjutna fotortoser. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
13. Esway JE, Conti SF. Ledersättning i hallux metatarsophalangealleden. Foot Ankle Clin. 2005; 10(1):97-115.