Gabapentin vid akut alkoholavvänjning

Förekomsten av alkoholberoende i USA utgör ett stort folkhälsoproblem. Alkoholmissbruk (AUD) beräknas drabba 6,7 % av amerikanerna och är den fjärde största förebyggbara dödsorsaken.1 Män och kvinnor som har tjänstgjort i militären löper en ännu högre risk för överdriven alkoholanvändning. Mer än 20 % av militärer rapporterar att de dricker mycket varje vecka.2 Denna risk förvärras ytterligare hos veteraner som har upplevt aktiv strid eller som har komorbida hälsotillstånd, t.ex. posttraumatiskt stressyndrom.3

Bakgrund

Individen som regelbundet konsumerar överdrivna mängder alkohol kan utveckla akut alkoholabstinenssyndrom (AWS) efter ett plötsligt avbrytande eller en betydande minskning av alkoholintaget. Patienter som tas in för akut alkoholavvänjning kan få komplicerade behandlingsförlopp och förlängd sjukhusvistelse.4,5 Avbrott från kroniskt alkoholintag framkallar ett patofysiologiskt svar från ökad N-metyl-d-aspartatreceptoraktivitet och minskad γ-aminosmörsyre (GABA)-receptorfunktion.

Autonomiska och psykomotoriska hyperaktivitetsstörningar, t.ex. ångest, illamående, skakningar, diaphores och takykardi, kan uppträda redan 6-8 timmar efter att bruket upphört. Inom 48 till 72 timmar efter alkoholstopp kan patienterna löpa en ökad risk att drabbas av tonisk-kloniska anfall, visuella och auditiva hallucinationer och delirium tremens (DT), som kan åtföljas av tecken på extrem autonom hyperaktivitet och agitation.6 Patienter som läggs in på sjukhus inom akuta miljöer kräver frekvent medicinsk övervakning vid akut alkoholavvänjning, särskilt hos patienter med hög risk för krampanfall eller DTs eftersom morbiditets- och mortalitetsrisken ökar.7

Benzodiazepiner förblir standardbehandlingen för hantering av måttliga till allvarliga symtom på AWS. Starka bevis stöder användningen av bensodiazepiner för att minska abstinensens svårighetsgrad, förekomsten av delirium och anfall vid AWS genom att öka GABA-aktiviteten.8 Den biverkningsbörda (AE) som är förknippad med bensodiazepiner kan dock vara en stor begränsning under hela vården. Bensodiazepiner kan också begränsas i sin användning i vissa patientpopulationer, t.ex. hos äldre vuxna eller patienter som uppvisar leverdysfunktion på grund av risken för ökad AE eller metabolitackumulering.6 Ett högt doseringsbehov av bensodiazepiner för symtomhantering kan leda till överdosering till den grad att intubation krävs, vilket ökar vistelsen på intensivvårdsavdelningen (ICU) och risken för nosokomiala infektioner.9

Antikonvulsiva medel, såsom karbamazepin, valproinsyra och gabapentin, har visat sig vara överlägsna placebo och lika effektiva som bensodiazepiner för symtomhantering vid lindrig till måttlig alkoholavvänjning i både sluten- och öppenvårdsmiljöer6-8 . Dessa medel rekommenderas dock inte som första linjens monoterapi på grund av det begränsade antalet randomiserade studier som stöder deras effektivitet jämfört med bensodiazepiner när det gäller att förebygga allvarliga symtom på abstinens, såsom kramper eller delirium10-12 . Icke desto mindre kan antikonvulsiva läkemedels verkningsmekanism bidra till att höja anfallströskeln hos patienterna och ge en bensodiazepinsparande effekt genom att förstärka GABAerg aktivitet och sänka den neuronala excitabiliteten.13

Gabapentin är ett attraktivt medel för klinisk användning på grund av dess anxiolytiska och lugnande egenskaper som kan användas för att potentiellt inrikta sig på symtom som är analoga med AWS när användningen av bensodiazepiner blir ett säkerhetsproblem. Även om gabapentin har en liknande kemisk struktur metaboliseras det inte till GABA och interagerar inte direkt med receptorn. Gabapentin kan öka GABA-koncentrationerna genom direkt syntes av GABA och indirekt genom interaktion med spänningsstyrda kalciumkanaler.13 Utöver sin övergripande säkerhetsprofil kan gabapentin vara ett lämpligt adjuvans eftersom nya data kan tyda på en potentiell roll i hanteringen av akut alkoholabstinens12,14,15.

Gabapentin vid alkoholavvänjning vid VAPORHCS

Och även om gabapentin för närvarande inte ingår i protokollet för alkoholavvänjning vid Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), har gabapentin lagts till i standardvården hos utvalda patienter enligt den behandlande läkarens gottfinnande. Anekdotiska rapporter om patienter som upplever mildare symtom och mindre bensodiazepinadministration har underlättat användningen av gabapentin vid behandling av alkoholavvänjning vid VAPORHCS. Rutinmässig användning av gabapentin är dock inte konsekvent bland alla patienter som behandlas för akut alkoholavvänjning, och doseringsscheman för gabapentin verkar mycket varierande. Standardiserad symtomhantering vid akut alkoholavvänjning bör vara konsekvent för alla drabbade individer, med hjälp av evidensbaserad medicin för att uppnå optimala resultat och förbättra skadebegränsningen.

Syftet med detta projekt för kvalitetssäkring/kvalitetsförbättring (QA/QI) var att bedöma den mängd lorazepam som krävs för symtomhantering vid akut alkoholavvänjning när gabapentin används som ett komplement till behandlingen och att utvärdera effekten på symtomhanteringen med hjälp av Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, reviderad version (CIWA-Ar) hos patienter som lagts in på intensivvårdsavdelningar och allmänmedicinska avdelningar för akut alkoholavvänjning vid VAPORHCS16 . Om ett möjligt tillägg för behandling av alkoholavvänjning har potential att minska bensodiazepinbehovet och minimera biverkningarna, bör en grundlig utvärdering av behandlingen genomföras innan dess praxis införlivas i den nuvarande vårdstandarden.