Gabapentin Use in Acute Alcohol Withdrawal Management

A prevalência de dependência de álcool nos EUA representa uma preocupação significativa de saúde pública. Estima-se que o Transtorno do Uso de Álcool (AUD) afeta 6,7% dos americanos e é a quarta principal causa de morte evitável.1 Homens e mulheres que serviram nas forças armadas correm um risco ainda maior de uso excessivo de álcool. Mais de 20% dos membros do serviço relatam consumo excessivo de álcool toda semana.2 Esse risco é ainda mais exacerbado em veteranos que experimentaram combate ativo ou que têm condições de saúde comórbidas, tais como transtorno de estresse pós-traumático.3

Fundo

Indivíduos que consomem regularmente quantidades excessivas de álcool podem desenvolver síndrome de abstinência aguda de álcool (AWS) após descontinuação abrupta ou redução significativa do consumo de álcool. Pacientes admitidos para abstinência aguda de álcool podem experimentar cursos complicados de tratamento e longos períodos de hospitalização.4,5 A cessação da ingestão crônica de álcool provoca uma resposta fisiopatológica do aumento da atividade receptora do N-metil-d-aspartato e diminuição da função receptora do γ-aminobutírico (GABA).

Perturbações da hiperatividadeautonômica e psicomotora, como ansiedade, náuseas, tremores, diaforese e taquicardia, podem ocorrer de 6 a 8 horas após a cessação do uso. Dentro de 48 a 72 horas após a interrupção do uso de álcool, os pacientes podem ter um risco aumentado de convulsões tônico-clônicas, alucinações visuais e auditivas e delirium tremens (DTs), que podem ser acompanhadas por sinais de hiperatividade e agitação autonômica extrema.6 Os pacientes hospitalizados em ambientes agudos requerem supervisão médica frequente para a retirada aguda de álcool, especialmente em pacientes com alto risco de convulsões ou TD, pois o risco de morbidade e mortalidade é aumentado.7

Benzodiazepinas continuam sendo o padrão de cuidados para o tratamento dos sintomas moderados a graves do AWS. Evidências fortes apoiam o uso de benzodiazepinas para reduzir a gravidade da retirada, a incidência de delírios e convulsões no AWS, melhorando a actividade do GABA.8 Contudo, a carga de efeitos adversos (EA) associada às benzodiazepinas pode ser uma limitação importante ao longo dos cuidados. As benzodiazepinas também podem ser limitadas em seu uso em populações selecionadas de pacientes, como em adultos idosos ou pacientes que apresentam disfunção hepática devido ao risco de aumento de EA ou acúmulo de metabólitos.6 Uma alta necessidade de dosagem de benzodiazepina para o manejo dos sintomas pode levar à sobredosagem a ponto de requerer entubação, aumentando o tempo de internação na unidade de terapia intensiva (UTI), e o risco de infecções nosocomiais.9

Anticonvulsivantes, tais como carbamazepina, ácido valpróico e gabapentina, demonstraram ser superiores ao placebo e iguais em eficácia às benzodiazepinas para o manejo dos sintomas na abstinência de álcool leve a moderada, tanto em regime de internação quanto em regime ambulatorial.6-8 Contudo, estes agentes não são recomendados como monoterapia de primeira linha devido ao número limitado de ensaios aleatórios que apoiam a sua eficácia sobre as benzodiazepinas na prevenção de sintomas graves de abstinência, tais como convulsões ou delírios.10-12 No entanto, o mecanismo de acção dos anticonvulsivos pode ajudar a aumentar o limiar de convulsões nos doentes e proporcionar um efeito de libertação de benzodiazepina, melhorando a actividade GABAergic e diminuindo a excitabilidade neuronal.13

Gabapentina torna um agente atractivo para uso clínico devido às suas propriedades ansiolíticas e sedativas que podem ser usadas para alvejar sintomas potencialmente análogos aos do AWS quando o uso de benzodiazepinas se torna uma preocupação de segurança. Embora semelhante na estrutura química, a gabapentina não é metabolizada para GABA e não interage diretamente com o receptor. A gabapentina pode aumentar as concentrações de GABA por síntese direta de GABA e indiretamente através da interação com os canais de cálcio em tensão.13 Além de seu perfil geral de segurança, a gabapentina pode ser um adjuvante viável porque os dados emergentes podem sugerir um papel potencial no gerenciamento da retirada aguda de álcool.12,14,15

Gabapentina para Retirada de Álcool no VAPORHCS

Embora não esteja atualmente incluída no protocolo de retirada de álcool no Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), a gabapentina foi adicionada ao padrão de cuidado em pacientes selecionados, a critério do médico responsável. Relatos anedóticos de pacientes com sintomas mais leves e menos benzodiazepínicos facilitaram o uso da gabapentina no gerenciamento da privação de álcool no VAPORHCS. Entretanto, o uso rotineiro da gabapentina não é consistente entre todos os pacientes tratados para a retirada aguda de álcool, e os horários de dosagem da gabapentina parecem altamente variáveis. O manejo padrão dos sintomas para a abstinência aguda de álcool deve ser consistente para todos os indivíduos afetados, usando medicina baseada em evidências para alcançar os melhores resultados e melhorar a redução de danos.

O objetivo deste projeto de garantia de qualidade/ melhoria da qualidade (QA/QI) foi avaliar a quantidade de lorazepam necessária para o manejo dos sintomas na retirada aguda de álcool quando a gabapentina é usada como coadjuvante do tratamento e avaliar o impacto no manejo dos sintomas usando a escala de Avaliação de Retirada de Álcool do Clinical Institute, versão revisada (CIWA-Ar) em pacientes internados na UTI e enfermarias de medicina geral para retirada aguda de álcool no VAPORHCS.16 Se um possível adjunto para o tratamento da retirada de álcool tiver o potencial de reduzir as necessidades de benzodiazepina e minimizar as EAs, uma avaliação completa do tratamento deve ser realizada antes de sua prática ser incorporada ao padrão atual de cuidados.