Utilisation de la gabapentine dans la gestion du sevrage alcoolique aigu

La prévalence de la dépendance à l’alcool aux États-Unis représente un problème de santé publique important. On estime que les troubles liés à la consommation d’alcool (TCA) touchent 6,7 % des Américains et constituent la quatrième cause évitable de décès.1 Les hommes et les femmes qui ont servi dans l’armée présentent un risque encore plus élevé de consommation excessive d’alcool. Plus de 20 % des membres des forces armées déclarent avoir une consommation excessive d’alcool chaque semaine.2 Ce risque est encore exacerbé chez les anciens combattants qui ont connu des combats actifs ou qui présentent des conditions de santé comorbides, telles que le syndrome de stress post-traumatique.3

Background

Les individus qui consomment régulièrement des quantités excessives d’alcool peuvent développer un syndrome de sevrage alcoolique aigu (SEA) après un arrêt brutal ou une réduction significative de la consommation d’alcool. Les patients admis pour un sevrage alcoolique aigu peuvent subir des traitements compliqués et des durées d’hospitalisation prolongées.4,5 L’arrêt de la consommation chronique d’alcool suscite une réponse physiopathologique provenant d’une augmentation de l’activité des récepteurs du N-méthyl-d-aspartate et d’une diminution de la fonction des récepteurs de l’acide γ-aminobutyrique (GABA).

Les perturbations de l’hyperactivité ergonomique et psychomotrice, telles que l’anxiété, les nausées, les tremblements, la diaphorèse et la tachycardie, peuvent survenir dès 6 à 8 heures après l’arrêt de la consommation. Dans les 48 à 72 heures suivant l’arrêt de la consommation d’alcool, les patients peuvent présenter un risque accru de crises tonico-cloniques, d’hallucinations visuelles et auditives et de delirium tremens (DT), qui peuvent être accompagnés de signes d’hyperactivité autonome extrême et d’agitation6. Les patients hospitalisés dans des établissements de soins aigus doivent faire l’objet d’une surveillance médicale fréquente en cas de sevrage alcoolique aigu, en particulier chez les patients présentant un risque élevé de convulsions ou de DT, car le risque de morbidité et de mortalité est accru.7

Les benzodiazépines demeurent la norme de soins pour la prise en charge des symptômes modérés à graves du syndrome d’alcoolisation fœtale. Des preuves solides soutiennent l’utilisation des benzodiazépines pour réduire la sévérité du sevrage, l’incidence du délire et des crises dans le SAP en augmentant l’activité GABA.8 Cependant, le fardeau des effets indésirables (EI) associés aux benzodiazépines peut être une limitation majeure tout au long des soins. L’utilisation des benzodiazépines peut également être limitée dans certaines populations de patients, comme les personnes âgées ou les patients présentant un dysfonctionnement hépatique, en raison du risque d’augmentation des EI ou de l’accumulation des métabolites.6 Un dosage élevé de benzodiazépine pour la gestion des symptômes peut conduire à une sursédation au point de nécessiter une intubation, augmentant la durée du séjour en unité de soins intensifs (USI) et le risque d’infections nosocomiales.9

Les anticonvulsivants, tels que la carbamazépine, l’acide valproïque et la gabapentine, se sont révélés supérieurs au placebo et d’une efficacité égale à celle des benzodiazépines pour la gestion des symptômes du sevrage alcoolique léger à modéré, tant en milieu hospitalier qu’en milieu ambulatoire6-8. Cependant, ces agents ne sont pas recommandés comme monothérapie de première intention en raison du nombre limité d’essais randomisés soutenant leur efficacité par rapport aux benzodiazépines dans la prévention des symptômes graves du sevrage, tels que les convulsions ou le délire.10-12 Néanmoins, le mécanisme d’action des anticonvulsivants peut aider à élever le seuil des crises chez les patients et fournir un effet d’épargne des benzodiazépines en augmentant l’activité GABAergique et en diminuant l’excitabilité neuronale.13

La gabapentine est un agent attrayant pour une utilisation clinique en raison de ses propriétés anxiolytiques et sédatives qui peuvent être utilisées pour cibler potentiellement les symptômes analogues au SAP lorsque l’utilisation des benzodiazépines devient un problème de sécurité. Bien que sa structure chimique soit similaire, la gabapentine n’est pas métabolisée en GABA et n’interagit pas directement avec le récepteur. La gabapentine peut augmenter les concentrations de GABA par synthèse directe du GABA et indirectement par interaction avec les canaux calciques voltage-dépendants.13 En plus de son profil de sécurité global, la gabapentine peut être un adjuvant viable car des données émergentes peuvent suggérer un rôle potentiel dans la prise en charge du sevrage alcoolique aigu.12,14,15

Gabapentine pour le sevrage alcoolique au VAPORHCS

Bien qu’elle ne soit pas actuellement incluse dans le protocole de sevrage alcoolique au Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), la gabapentine a été ajoutée à la norme de soins chez certains patients à la discrétion du médecin traitant. Des rapports anecdotiques de patients présentant des symptômes plus légers et nécessitant moins de benzodiazépines ont facilité l’utilisation de la gabapentine dans la gestion du sevrage alcoolique au VAPORHCS. Cependant, l’utilisation systématique de la gabapentine n’est pas systématique chez tous les patients traités pour un sevrage alcoolique aigu, et les schémas posologiques de la gabapentine semblent très variables. La gestion standard des symptômes du sevrage alcoolique aigu devrait être cohérente pour toutes les personnes affectées, en utilisant une médecine fondée sur des preuves afin d’obtenir des résultats optimaux et d’améliorer la réduction des dommages.

L’objectif de ce projet d’assurance/amélioration de la qualité (AQ/AQ) était d’évaluer la quantité de lorazépam nécessaire à la prise en charge des symptômes du sevrage alcoolique aigu lorsque la gabapentine est utilisée comme adjuvant au traitement et d’évaluer l’impact sur la prise en charge des symptômes à l’aide de l’échelle de l’Institut clinique d’évaluation du sevrage alcoolique, version révisée (CIWA-Ar) chez les patients admis dans les services de soins intensifs et de médecine générale pour un sevrage alcoolique aigu à VAPORHCS16. Si un adjuvant possible pour le traitement du sevrage alcoolique a le potentiel de réduire les besoins en benzodiazépines et de minimiser les EI, une évaluation approfondie du traitement devrait être menée avant que sa pratique soit incorporée dans la norme de soins actuelle.