Použití gabapentinu při akutním odvykání od alkoholu

Prevalence závislosti na alkoholu v USA představuje významný problém pro veřejné zdraví. Odhaduje se, že porucha způsobená užíváním alkoholu (AUD) postihuje 6,7 % Američanů a je čtvrtou nejčastější příčinou úmrtí, které lze předcházet.1 Muži a ženy, kteří sloužili v armádě, jsou nadměrným užíváním alkoholu ohroženi ještě více. Více než 20 % příslušníků služby uvádí, že pijí alkohol každý týden.2 Toto riziko se dále zvyšuje u veteránů, kteří prošli aktivním bojem nebo mají komorbidní zdravotní potíže, jako je posttraumatická stresová porucha.3

Odůvodnění

U jedinců, kteří pravidelně konzumují nadměrné množství alkoholu, se může po náhlém přerušení nebo výrazném snížení příjmu alkoholu rozvinout akutní abstinenční syndrom (AWS). U pacientů přijatých kvůli akutnímu odvykání alkoholu může dojít ke komplikovanému průběhu léčby a prodloužení doby hospitalizace.4,5 Ukončení chronického příjmu alkoholu vyvolává patofyziologickou reakci vyplývající ze zvýšené aktivity N-metyl-d-aspartátových receptorů a snížené funkce receptorů kyseliny γ-aminomáselné (GABA).

Autonomní a psychomotorické poruchy hyperaktivity, jako je úzkost, nevolnost, třes, diaforéza a tachykardie, se mohou objevit již 6 až 8 hodin po ukončení užívání. Během 48 až 72 hodin po ukončení užívání alkoholu může být u pacientů zvýšené riziko výskytu tonicko-klonických záchvatů, zrakových a sluchových halucinací a deliria tremens (DT), které mohou být doprovázeny příznaky extrémní autonomní hyperaktivity a agitovanosti.6 Pacienti hospitalizovaní v rámci akutních stavů vyžadují častý lékařský dohled při akutním odvykání alkoholu, zejména u pacientů s vysokým rizikem záchvatů nebo DT, protože se zvyšuje riziko morbidity a mortality.7

Benzodiazepiny zůstávají standardem péče při léčbě středně závažných až závažných příznaků AWS. Přesvědčivé důkazy podporují použití benzodiazepinů ke snížení závažnosti odvykacích stavů, výskytu deliria a záchvatů u AWS tím, že zvyšují aktivitu GABA.8 Zátěž nežádoucími účinky (NÚ) spojená s benzodiazepiny však může být velkým omezením v průběhu celé péče. Použití benzodiazepinů může být rovněž omezeno u vybraných skupin pacientů, například u starších dospělých nebo pacientů s jaterní dysfunkcí, a to z důvodu rizika zvýšeného výskytu AE nebo akumulace metabolitů.6 Vysoké dávkování benzodiazepinů pro zvládání symptomů může vést k nadměrné saturaci až k nutnosti intubace, prodloužení délky pobytu na jednotce intenzivní péče (JIP) a riziku nozokomiálních infekcí.9

Prokázalo se, že antikonvulziva, jako je karbamazepin, kyselina valproová a gabapentin, jsou lepší než placebo a mají stejnou účinnost jako benzodiazepiny pro zvládání symptomů při mírném až středně těžkém odvykání alkoholu jak v nemocničním, tak v ambulantním prostředí.6-8 Tyto látky se však nedoporučují jako monoterapie první volby vzhledem k omezenému počtu randomizovaných studií podporujících jejich účinnost oproti benzodiazepinům v prevenci závažných abstinenčních příznaků, jako jsou záchvaty nebo delirium.10-12 Nicméně mechanismus účinku antikonvulziv může pomoci zvýšit práh záchvatů u pacientů a poskytnout benzodiazepiny šetřící účinek tím, že zvyšuje GABAergní aktivitu a snižuje neuronální excitabilitu.13

Gabapentin představuje atraktivní látku pro klinické použití díky svým anxiolytickým a sedativním vlastnostem, které mohou být použity k potenciálnímu zaměření na symptomy analogické s AWS, když se použití benzodiazepinů stane bezpečnostním problémem. Ačkoli má gabapentin podobnou chemickou strukturu, není metabolizován na GABA a neinteraguje přímo s receptorem. Gabapentin může zvyšovat koncentrace GABA přímou syntézou GABA a nepřímo interakcí s napěťově řízenými vápníkovými kanály.13 Kromě svého celkového bezpečnostního profilu může být gabapentin vhodným pomocným prostředkem, protože nové údaje mohou naznačovat potenciální roli při léčbě akutního odvykání od alkoholu.12,14,15

Gabapentin při odvykání od alkoholu ve VAPORHCS

Ačkoli v současné době není zahrnut do protokolu odvykání od alkoholu ve Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), byl gabapentin přidán ke standardní péči u vybraných pacientů podle uvážení ošetřujícího lékaře. Neoficiální zprávy o tom, že pacienti pociťují mírnější příznaky a méně se jim podávají benzodiazepiny, usnadnily používání gabapentinu při léčbě odvykání od alkoholu ve VAPORHCS. Rutinní používání gabapentinu však není u všech pacientů léčených pro akutní odvykání alkoholu konzistentní a dávkovací schémata gabapentinu se zdají být velmi variabilní. Standardní léčba symptomů akutního odvykání od alkoholu by měla být konzistentní u všech postižených jedinců s využitím medicíny založené na důkazech, aby se dosáhlo optimálních výsledků a zlepšilo se snižování škod.

Cílem tohoto projektu zajištění kvality/zlepšení kvality (QA/QI) bylo posoudit množství lorazepamu potřebné pro zvládání symptomů při akutním odvykání alkoholu, pokud je jako doplněk léčby použit gabapentin, a zhodnotit dopad na zvládání symptomů pomocí škály Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revised version (CIWA-Ar) u pacientů přijatých na JIP a oddělení všeobecného lékařství pro akutní odvykání alkoholu na VAPORHCS.16 Pokud má případný doplněk léčby alkoholového absťáku potenciál snížit nároky na benzodiazepiny a minimalizovat nežádoucí účinky, mělo by být provedeno důkladné vyhodnocení léčby před jejím zařazením do praxe v rámci současného standardu péče.

.