Recomandări de îngrijire conservatoare pentru stadiile Hallux Limitus/Rigidus

Sistemele de clasificare pot fi neprețuite pentru direcționarea tratamentului pentru Hallux Limitus/Rigidus. În consecință, acești autori recomandă un sistem de clasificare modificat care integrează metodele și obiectivele de tratament, punând accentul pe îngrijirea conservatoare.

În ciuda percepției lor ca două entități separate, hallux limitus și hallux rigidus semnifică, de fapt, faze diferite ale aceluiași proces patologic.

Putem defini clinic hallux limitus ca o scădere biomecanică sau structurală a dorsiflexiei disponibile a primei articulații metatarsofalangiene (MPJ). Atunci când există o limitare biomecanică de lungă durată a dorsiflexiei halluxului, prima MPJ răspunde prin dezvoltarea lentă a unei osteoartrite progresive a articulației. Aceasta se manifestă printr-o pierdere a cartilajului articular dorsal și o hipertrofie a aspectului dorsal al primului cap metatarsian.

Dacă această afecțiune continuă timp de mai mulți ani, va rezulta hallux rigidus. Procesul patologic care apare cu hallux limitus este responsabil pentru o reducere a mișcării și, în cele din urmă, pentru durerea pe care pacientul o resimte în timpul fazei de propulsie a mersului.

Există două faze ale hallux limitus pe care le putem diferenția clinic. Cea mai timpurie etapă a osteoartritei primei MPJ este hallux limitus funcțional, care se caracterizează prin lipsa de dorsiflexie în timpul mersului. Atunci când examinăm articulația neîncărcată, amplitudinea de mișcare (ROM) pare normală, dar un model distinct de restricție a dorsiflexiei poate fi vizibil prin intermediul analizei instrumentale a mersului. Vallotton a postulat că acest lucru apare atunci când suprapronarea piciorului posterior duce la o încărcare medială excesivă, care pune tensiune asupra tendonului flexor hallucis longus.1 Tendonul flexor hallucis longus trece printr-un șanț în fața posterioară a talusului, denumit uneori scripete retrotalar. Tensiunea asupra tendonului în timpul pronației face ca acesta să se scurteze din punct de vedere funcțional, restrângând cantitatea de dorsiflexie disponibilă la prima MPJ.

O altă teorie se concentrează pe dorsiflexia coloanei mediale.2 Dacă pacientul are o coloană medială flexibilă care permite o dorsiflexie excesivă a primului raion în timpul mișcării la mijloc și în timpul propulsiei, are loc un blocaj al primei MPJ pe măsură ce halluxul încearcă să se dorsiflexioneze pe un prim cap metatarsian care se ridică. Pe măsură ce baza falangei se ridică pe capul metatarsianului, are loc o legare sau o strângere a articulației. Capul primului metatarsian are o formă de gleznă asemănătoare cu cea a genunchiului și, pentru ca mișcarea de dorsiflexie să nu fie împiedicată, capul metatarsian trebuie să fie liber să se plantarflexeze pe măsură ce halluxul se ridică. La începutul dezvoltării afecțiunii, articulația este asimptomatică și pacientul prezintă un ROM normal. Pe măsură ce boala progresează, mișcarea scade și apare durerea la fiecare pas.

Hallux limitus structural este diferit de forma funcțională datorită apariției rigidității articulare și a pierderii progresive a ROM de dorsiflexie din cauza adaptărilor osoase și ale capsulei articulare la nivelul primei MPJ. Gradul de adaptare se va înrăutăți în timp până la punctul în care nu mai este disponibilă nicio mișcare pentru articulație și apare hallux rigidus.3 Aceasta apare adesea bilateral și este mai frecventă la femei.4 Alte etiologii includ traumatisme, factori biomecanici extrinseci și o predispoziție genetică. Cea mai frecvent raportată traumă este degetul turcesc, unde leziunea osteocondrală duce la modificări articulare artrozice.5 Hallux limitus/rigidus este a doua cea mai frecventă afecțiune care afectează degetul mare de la picior, după hallux valgus.6 Mai mult, este cea mai frecventă afecțiune artrozică a piciorului.7

Ce trebuie căutat atunci când pacienții se prezintă cu Hallux Limitus/Rigidus

Dorsiflexia suficientă la nivelul primei MPJ este esențială pentru o deambulare normală.2 La un individ normal, mișcarea adecvată la prima MPJ ar trebui să fie de 65 până la 75 de grade de dorsiflexie în raport cu suprafața de susținere a greutății în timpul fazei de propulsie a mersului.8 Există un spectru larg de simptome clinice și constatări radiografice care depind de gradul de modificări osteoartritice care apar cu această afecțiune.

În stadiile incipiente, hallux limitus se prezintă ca o reducere a dorsiflexiei la prima MPJ doar în timpul mersului. Cu toate acestea, pe măsură ce dorsiflexia disponibilă la nivelul MPJ scade, articulația începe să se blocheze în timpul propulsiei. Pacientul resimte atunci durere și rigiditate articulară, ceea ce poate duce la scăderi suplimentare ale mișcării, deoarece pacientul începe să compenseze în timpul mersului pentru a ușura stresul asupra zonei dureroase. Pacientul poate descrie durerea ca fiind dureroasă, care, în general, se agravează cu activitatea și, în general, se disipează cu repaus.9 Mișcarea la prima MPJ continuă să scadă pe măsură ce osteoartrita progresează, ceea ce duce la formarea în continuare de osteofite în sens dorsal, medial și lateral, precum și la o îngustare semnificativă a spațiului articular.

Pacienții cu hallux limitus sau rigidus simptomatic pot fi sever restricționați în deambulare din cauza durerii la prima MPJ. Acest lucru îi poate determina să încerce să meargă în poziție supinată (low gear push off), să își scurteze pasul și să evite propulsia, să își rotească extern șoldul pentru a împinge aspectul medial al articulației sau chiar să evite efectuarea activităților zilnice de viață, scăzându-le calitatea vieții.7 Opțiunile de tratament, prin urmare, ar trebui să se concentreze pe diminuarea durerii și îmbunătățirea calității vieții.

În timp ce există un număr mare de opțiuni chirurgicale pentru hallux limitus/rigidus, există, de asemenea, multe măsuri conservatoare care pot ameliora durerea și pot preveni distrugerea ulterioară a articulației. Opțiunile de tratament conservator includ modificări ale încălțămintei, orteze pentru picior, fizioterapie, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene orale (AINS) și injecții intraarticulare cu steroizi.

Într-un studiu realizat de Grady și colegii săi, peste jumătate dintre pacienții cu hallux limitus simptomatic au avut un tratament de succes cu măsuri conservatoare, iar 47% au avut un tratament de succes doar cu orteze pentru picior.10 Mai mult, caracterul invaziv al procedurilor chirurgicale prezintă riscuri crescute (de exemplu, infecție, unire întârziată sau neuniune, transfer de greutate către al doilea deget de la picior care duce la patologie suplimentară) și timpi de recuperare prelungiți pentru pacient, pe care se pot evita prin utilizarea tratamentelor conservatoare. Prin urmare, ar trebui să se ia în considerare măsuri chirurgicale numai în cazurile de hallux rigidus recalcitrant.

Aducerea opțiunilor de tratament recomandate la stadializarea sistemului de clasificare Coughlin și Shurnas

Tipul exact de tratament care este adecvat pentru un pacient cu hallux limitus sau rigidus depinde în mare măsură de stadiul de distrugere a articulației, așa cum este determinat de constatările clinice și radiografice. În mod similar, obiectivele tratamentului pentru fiecare stadiu variază. Există multe sisteme de clasificare pentru hallux limitus/rigidus, dar până în prezent nu există un standard de aur agreat.8 Mai mult, niciunul dintre aceste sisteme nu încorporează opțiunile de intervenție, conservatoare sau de altă natură, în stadializare.

Credem că cel mai cuprinzător și util dintre sistemele de clasificare este cel dezvoltat de Coughlin și Shurnas.11 Acest sistem face distincția între ROM disponibil la prima MPJ, simptomele clinice și constatările radiografice. Într-un studiu realizat de Beeson și colaboratorii, autorii au speculat că sistemul lui Coughlin și Shurnas are cel mai mare potențial de a fi un standard de aur pentru clasificarea hallux rigidus.12 Cu toate acestea, acest sistem, la fel ca toate celelalte pentru hallux limitus/rigidus, nu include un plan de tratament adecvat pentru fiecare stadiu al bolii.

Datorită naturii complexe și variabile a prezentării osteoartritei primei MPJ, considerăm că includerea planurilor de tratament și a obiectivelor într-un sistem de clasificare, cum ar fi sistemul Coughlin și Shurnas, ar oferi echipei de asistență medicală a pacientului o metodă simplificată și standardizată de a oferi o intervenție conservatoare.11

Utilizarea unor abordări conservatoare, cum ar fi fizioterapia și AINS, sunt în general adecvate indiferent de stadializarea hallux limitus/rigidus și, prin urmare, nu sunt menționate în următorul sistem de clasificare propus. Cu toate acestea, modificările încălțămintei și dispozitivele ortetice vor varia în funcție de stadializare și, prin urmare, sunt incluse în planul de tratament adaptat pentru fiecare stadiu (a se vedea tabelul „O privire mai atentă la un sistem de clasificare modificat pentru Hallux Limitus/Rigidus” de la pagina 51).

Planurile de tratament care urmează nu sunt nicidecum singurele tratamente care pot fi utilizate, deoarece tabloul clinic al fiecărui pacient va fi diferit. Cu toate acestea, ele oferă o linie directoare pe care să se bazeze terapia generală a pacientului.

Tratarea stadiului 0 Hallux Limitus

Stadiul 0. În acest stadiu, nu există dovezi radiografice de distrugere articulară și pacientul nu simte durere în timpul ROM complet.11 Cu toate acestea, este prezentă o anumită rigiditate articulară și doar 40 până la 60 de grade de dorsiflexie este evidentă la examinare. Acest stadiu reprezintă cel mai bine hallux limitus funcțional.

Obiectivul nostru pentru pacienții aflați în acest stadiu este de a crește mișcarea la nivelul primei MPJ și de a încerca să readucem individul la ROM-ul său potențial complet. Pentru a face acest lucru, sugerăm utilizarea unei orteze de picior în poziție neutră cu o decupaj al primei raze pentru a permite o plantarflexie normală a primului metatarsian în timpul propulsiei. Este imperativ să se faciliteze utilizarea întregului cartilaj care acoperă capul metatarsianului. Atunci când falanga proximală începe să piardă articulația cu capul metatarsian dorsal, aceasta poate duce la atrofierea cartilajului și la o progresie mai rapidă a deformării. Pacienții pot utiliza încălțăminte standard în acest stadiu, dar modelele de talpă în stil rocker pot oferi o ușurare suplimentară.

Chei pentru tratarea Hallux Limitus stadiul 1

Stadiul 1. În stadiul 1 al sistemului de clasificare, doar 30 până la 40 de grade de dorsiflexie sunt disponibile pentru ca halluxul să se poată dorsiflexiona pasiv.11 Mai mult, începem să observăm radiografic un pinten dorsal cu o îngustare minimă a spațiului articular. În consecință, pacientul începe să resimtă o ușoară durere, dar, de obicei, doar la sfârșitul amplitudinii de mișcare și nu în mod constant. Aceste constatări clinice și radiografice corespund unui hallux limitus structural timpuriu.

Obiectivul tratamentului ar trebui să fie creșterea mișcării la nivelul articulației degetului mare de la picior înainte de a ne îndrepta atenția către reducerea durerii. Cu mai puțin de jumătate din mișcarea pierdută la nivelul articulației, un decupaj al primei raze va fi din nou util pentru a încerca să permită un ROM complet la prima MPJ. Echipamentul de încălțăminte pentru acest pacient ar include un pantof cu o cutie înaltă pentru degetele de la picioare, care va preveni, de asemenea, contactul direct între osteofitul dorsal și pantof, și o talpă rigidă, de tip rocker comercial, în special dacă decupajul primului raion crește durerea la nivelul articulației.

Recomandări privind încălțămintea și orteza pentru Hallux Limitus în stadiul 2

Stadiul 2. În stadiul 2, există o pierdere mai dramatică a dorsiflexiei la nivelul primei MPJ (10 până la 30 de grade de dorsiflexie rămase), ceea ce poate face ca deambularea să fie atât dificilă, cât și dureroasă.11 Pe radiografii, observăm din nou osteofite dorsale, dar acestea vor fi mai extinse decât în stadiul 1 și va exista o scădere suplimentară a spațiului articular. Deși acest stadiu reprezintă încă un hallux limitus structural, gravitatea distrugerii articulare în acest moment al evoluției afecțiunii necesită o abordare diferită a tratamentului față de stadiile anterioare. În loc să încercăm să creștem mișcarea, ceea ce ar continua să provoace durere pacientului, am dori să limităm mișcarea rămasă disponibilă la nivelul articulației.

Obiectivul acestei intervenții este de a controla durerea. Pentru a face acest lucru, recomandăm implementarea unui dispozitiv ortopedic de poziție neutră cu un pantof cu tijă rigidă și talpă rocker. Pentru orteză, clinicianul poate încorpora o modificare a extensiei lui Morton, pe care s-ar folosi pentru un prim metatarsian ridicat structural. O continuare rigidă a cochiliei mediale a ortezei care se extinde până la halluxul distal poate restricționa mișcarea și poate fi un substitut pentru adăugarea unei tije rigide la pantof.13 Acest fascicul rigid scade mișcarea disponibilă la nivelul articulației halluxului artritic și reduce durerea care este resimțită la mișcare. Această modificare ortopedică poate permite pacientului să se deplaseze confortabil fără durere sau compensare.

Revizuirea opțiunilor pentru Hallux Rigidus în stadiile 3 și 4

Stadiul 3. În stadiul 3, pacientul a pierdut aproape toată mișcarea primei MPJ (mai puțin de 10 grade de dorsiflexie rămase) și mișcarea articulației până la finalul amplitudinii îi provoacă pacientului dureri semnificative.11 Îngustarea spațiului articular este substanțială, iar sesamoizii pot fi afectați. Acest stadiu ar corespunde, prin definiție, unui hallux rigidus.

Cel mai eficient tratament conservator în acest punct este reducerea întregii mișcări la nivelul articulației osteoartrozice și imobilizarea completă a primei MPJ. Se poate realiza acest lucru cu un pantof cu tijă rigidă cu o talpă basculantă făcută la comandă pentru a se potrivi cu unghiul și viteza de deambulare a pacientului. Vârful tălpii basculante ar trebui să fie chiar proximal față de capetele metatarsiene pentru a imita caracteristicile normale ale mișcării piciorului. În funcție de lungimea pasului, unghiul de balansare poate necesita adăugarea unei tălpi mai groase la ambii pantofi. Chiar dacă patologia este doar pe o singură parte, este adesea utilă adăugarea de balansoare la ambii pantofi pentru a uniformiza mersul pacientului și a preveni apariția simptomelor pe partea asimptomatică.

Datorită severității distrugerii articulare în acest stadiu, soluțiile chirurgicale pot deveni alegeri atractive. Din punct de vedere chirurgical, se poate fuziona articulația pentru a diminua toată mișcarea și, prin urmare, pentru a elimina durerea, sau se poate folosi un implant pentru a înlocui practic articulația.14

Stadiul 4. Acest stadiu este similar cu stadiul anterior, cu excepția faptului că orice mișcare la nivelul primei MPJ provoacă durere pacientului.11 În această situație, se justifică imobilizarea totală sau înlocuirea articulației. Se poate plasa acest individ într-un pantof rigid, cu talpă basculantă, așa cum am descris mai sus, pentru a ajuta la menținerea imobilității acestei articulații. Tratamentul conservator în acest stadiu va fi, cel mai probabil, mai mult o soluție temporară, pe măsură ce articulația se autofuzionează, este supusă unei fuziuni chirurgicale sau este înlocuită cu un implant.

Decizia de a efectua o intervenție chirurgicală, totuși, ar trebui să se bazeze pe vârsta pacientului, nivelul de activitate și obiectivele generale de recuperare. În cazul în care pacientul refuză intervenția chirurgicală sau nu este un bun candidat chirurgical, limitarea excursiei înainte a tibiei cu ajutorul unei orteze turnate pentru piciorul gleznei poate ajuta la restabilirea unei stări ambulatorii confortabile pentru pacient.

În concluzie

Datorită prevalenței hallux limitus/rigidus în rândul populației noastre de pacienți, este esențial să avem o metodă simplă și standardizată de clasificare, diagnosticare și tratare a diferitelor stadii de hallux limitus și rigidus. Deși există multe sisteme, în prezent nu există un sistem de clasificare pentru această deformare care să integreze obiectivele și planurile de tratament conservator cu constatările clinice și radiografice.

Prin propunerea unui sistem de clasificare integrat, sperăm să obținem rezultate mai bune cu tratamentul conservator înainte de a lua în considerare opțiunile chirurgicale. În calitate de medici, le datorăm pacienților noștri cel mai înalt standard de îngrijire, ceea ce implică epuizarea abordărilor conservatoare înainte de a aduce un pacient în sala de operație. Punerea în aplicare a acestor modificări ale încălțămintei și a prescripțiilor de orteză a piciorului în fiecare stadiu al hallux limitus/rigidus va oferi pacienților noștri cea mai bună șansă de a-și menține calitatea vieții.

Doamna Miner este studentă în anul patru la Temple University School of Podiatric Medicine.

Dr. Foote este rezident în primul an la University of Florida Health din Jacksonville, Florida.

Dr. Cheskis este rezident în primul an la NYU Langone Hospital din Brooklyn, New York.

Dr. McGuire este profesor asociat clinic în departamentele de medicină podiatrică și biomecanică podiatrică la Temple University School of Podiatric Medicine. El este directorul Centrului Leonard S. Abrams pentru vindecarea avansată a rănilor din Philadelphia.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Hallux limitus sau rigidus funcțional cauzat de un efect tenodesis la nivelul scripetelui retrotalar. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Evaluarea și biomecanica primului raion la pacientul cu mișcare limitată. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Hallux limitus funcțional și supraîncărcarea micului metatarsian. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiologie, biomecanică și tratament neoperator. Foot Ankle Clin. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2015; 20(3):401-412.
6. Moberg E. O operație simplă pentru hallux rigidus. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
7. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Disponibil la http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg . Publicat în 6 iunie 2010.
8. Botek G, Anderson MA. Etiologia, fiziopatologia și stadializarea hallux rigidus. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
9. Julien, PH și Dowling LB. Managementul non-chirurgical și chirurgical al hallux limitus la atlet. În The Podiatry Institute Update Chapters. Institutul de Podiatrie, Tucker, GA. Capitolul 9, 2012.
10. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. O analiză retrospectivă a 772 de pacienți cu hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Gradarea și rezultatele pe termen lung ale tratamentului operator. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Sisteme de clasificare pentru hallux rigidus: o analiză a literaturii. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
13. Rosenbloom KB. Orteze de picior modelate la comandă proiectate din punct de vedere patologic. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
14. Esway JE, Conti SF. Înlocuirea articulară în articulația hallux metatarsofalangiană. Foot Ankle Clin. 2005; 10(1):97-115.