Fistula aortoesofagiană: o complicație neobișnuită după repararea cu stent-graft a unui anevrism aortic toracic
Abstract
Obiective: Să raporteze incidența și managementul fistulei aortoesofagiene (AEF) secundare reparației endovasculare cu stent-graft a aortei toracice descendente. Metode: Analizăm un caz de FEA ca o complicație tardivă a reparării cu stent-graft a unui anevrism aortic toracic la un bărbat de 74 de ani. De asemenea, includem o discuție privind alternativele de tratament pe baza unei revizuiri a literaturii disponibile în prezent în MEDLINE. Rezultate: Acest pacient a fost internat în spitalul nostru din cauza unor simptome constituționale. Diagnosticul a fost stabilit prin tomografie computerizată și endoscopie gastrointestinală superioară. Pacientul a decedat la 50 de zile de la internare. Concluzii: AEF este o complicație catastrofală a plasării stent-graftului endovascular. Opțiunile de tratament sunt foarte limitate, deoarece acești pacienți nu sunt, de obicei, candidați pentru o intervenție chirurgicală deschisă. Tratamentul conservator este adesea asociat cu rezultate fatale.
Introducere
Fistula aortoesofagiană (AEF) este o entitate clinică rară, dar cu greu fatală, cauzată de anevrisme aortice toracice, ingestia de corpuri străine, malignitate esofagiană și răni aortice traumatice . FEA secundară este o sechelă publicată pe scară largă a reparării anevrismului aortic cu stent-graft. Deși metoda chirurgicală acceptată în aceste cazuri este de a introduce o grefă aortică urmată de reconstrucția esofagului, având în vedere rata ridicată de morbiditate și mortalitate în acest grup de pacienți, de obicei reparația endovasculară este cea mai bună opțiune terapeutică .
Raport de caz
Un bărbat în vârstă de 74 de ani, cu antecedente de hipertensiune arterială, hipercolesterolemie, fumător înrăit, insuficiență renală cronică, a fost operat pentru un anevrism aortic abdominal în urmă cu 18 ani și supus unei grefe de stent-graft pentru un anevrism aortic toracic descendent în urmă cu doi ani, a fost internat în spitalul nostru pentru un sindrom constituțional, inclusiv pierdere în greutate în ultimele șase luni, anorexie și dureri de spate intense, la care s-a adăugat febră în ultimele trei săptămâni. Febra a persistat în ciuda tratamentului cu ciprofloxacină, dispărând cu amoxicilină-acid clavulanic. Febra a recidivat după întreruperea antibioticului. La examenul fizic, s-a observat o stare generală precară, hipotensiune arterială (90/60 mmHg), deshidratare și caquexie. Constatările de interes la testele de laborator au fost o anemie normocitară și o proteină C reactivă crescută. Radiografia toracică nu a evidențiat nicio sursă de infecție. Tomografia computerizată a arătat semne de posibilă infecție a grefei aortice (aer în peretele arterial) (Fig. 1 ).
Imagini din studiul CT cu substanță de contrast care demonstrează bule de aer în peretele aortic ca semn de infecție a stentului.
Imagini din studiul CT cu substanță de contrast care demonstrează bule de aer în peretele aortic ca semn de infecție a stentului.
În timpul internării, pacientul a suferit un episod de melenă ca semn de hemoragie gastrointestinală superioară, hipotensiune arterială, tahicardie, leucocitoză și neutrofilie, anemie severă și afectare a funcției renale, astfel că a fost internat în secția de terapie intensivă. S-a efectuat o endoscopie gastrointestinală superioară, care a evidențiat un cheag în stomac și o ulcerație esofagiană care făcea legătura cu stent-graftul aortic, fără semne de scurgere (Fig. 2 ). Aortograma a fost normală. În hemoculturi au fost izolați Streptococcus costellatus sensibil la penicilină și Gemella morbillorum, astfel că s-a început tratamentul intravenos cu ceftriaxonă și gentamicină. Pacientul a suferit un episod de hematemeză rezolvat cu sondă nazogastrică. Având în vedere starea generală precară a pacientului și riscul ridicat al oricărei intervenții chirurgicale agresive, am optat doar pentru măsuri de susținere. A fost imposibil din punct de vedere tehnic gastrostomia percutanată. Evenimentul clinic s-a repetat din nou după patru zile de relativă stabilitate, astfel încât am decis sedarea pacientului, acesta decedând din cauza unei hemoragii gastrointestinale masive două săptămâni mai târziu.
Esofagogastroduodenoscopie care arată fistula aortoesofagiană mare, cu stent-graftul aortic intact vizibil prin defect (săgeată), fără sângerare evidentă.
Esofagogastroduodenoscopie care arată fistula aortoesofagiană mare cu stent-graftul aortic intact vizibil prin defect (săgeată), fără sângerare evidentă.
Discuție și revizuire
FAEF este o complicație bine cunoscută a reparației chirurgicale deschise a anevrismelor toracice . În ultimii cinci ani, AEF a devenit o complicație a stentingului endovascular al aortei toracice. Conform datelor noastre, până în prezent au fost publicate nouă cazuri. În cazul nostru, posibilitatea unei infecții a stent-graftului cu perforarea ulterioară a peretelui aortic în esofag ar trebui să fie luată în considerare ca mecanism principal de formare a fistulei. Endoscopia este cel mai sensibil și specific test de diagnosticare . Deși rezultatele tomografiei computerizate sunt de obicei variabile și imprevizibile, în cazul nostru, diagnosticul a fost pus indirect prin prezența bulelor de aer în peretele aortic. Din nouă cazuri raportate până în prezent, doar trei pacienți au supraviețuit. Toracotomia stângă cu înlocuirea ulterioară a grefei aortice și repararea/rezecția fistulei esofagiene este singurul tratament definitiv pentru FEA . În absența unei hemoragii active, bypass-ul extra-anatomic temporar sau permanent poate fi o opțiune terapeutică . Cu toate acestea, tratamentul operator al FEA are o mortalitate semnificativă și este frecvent complicat de mediastinită, sepsis și hemoragie . Recent, plasarea de stent-graft a fost utilizată cu succes pentru a trata FEA secundar după o intervenție chirurgicală .
În cazul nostru, repararea chirurgicală nu a fost o opțiune, deoarece majoritatea acestor pacienți au contraindicații pentru intervenții chirurgicale majore, având în vedere starea lor generală precară. Refacerea stent-graftului într-un câmp potențial contaminat sau infectat rămâne discutabilă . Managementul conservator nu a fost încă definit, dar constă în principal în blocarea medicală a acidului gastric cu inhibitori ai pompei de protoni și alimentația enterală totală prin gastrostomie percutanată pentru a descărca leziunea esofagiană. În plus, se aplică tratament antibiotic în cazurile complicate de mediastinită. Cu toate acestea, în ciuda tuturor acestor eforturi, rezultatul managementului conservator este aproape invariabil fatal din cauza hemoragiei recurente sau a mediastinitei cronice, așa cum a fost cazul pacientului nostru.
În concluzie, am putea spune că cazul nostru ilustrează încă o dată mortalitatea ridicată a FEA după implantarea de stent-graft al anevrismelor toracice, la pacienții vârstnici și cu risc ridicat, la care chirurgia toracică majoră deschisă este imposibilă.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
>
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
>
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
pag.
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pag.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol. I, nr. 1.
(pg.
–
)
>
.
Leave a Reply