Przetoka aortalno-przełykowa: nieczęste powikłanie po naprawie stent-graftem tętniaka aorty piersiowej

Abstract

Objectives: Przedstawienie częstości występowania i postępowania w przypadku przetoki aortalno-przełykowej (AEF) wtórnej do wewnątrznaczyniowej naprawy stent-graftem aorty piersiowej zstępującej. Metody: Analizujemy przypadek AEF jako późnego powikłania wewnątrznaczyniowego leczenia stent-graftem tętniaka aorty piersiowej u 74-letniego mężczyzny. Na podstawie przeglądu piśmiennictwa dostępnego w MEDLINE omówiono alternatywne metody leczenia. Wyniki: Pacjent został przyjęty do naszego szpitala z powodu objawów konstytucjonalnych. Rozpoznanie ustalono na podstawie tomografii komputerowej i endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pacjentka zmarła 50 dni po przyjęciu do szpitala. Wnioski: AEF jest katastrofalnym powikłaniem wewnątrznaczyniowego wszczepiania stent-graftów. Możliwości leczenia są bardzo ograniczone, gdyż chorzy ci zwykle nie są kandydatami do operacji otwartej. Leczenie zachowawcze często wiąże się ze skutkiem śmiertelnym.

Wprowadzenie

Przetoka aortalno-przełykowa (AEF) jest rzadką, ale rzadko śmiertelną jednostką kliniczną spowodowaną tętniakami aorty piersiowej, połknięciem ciała obcego, nowotworem złośliwym przełyku i urazowymi ranami aorty. Wtórna AEF jest szeroko opisywanym następstwem operacji tętniaka aorty metodą stent-graftingu. Chociaż akceptowaną metodą chirurgiczną w tych przypadkach jest wprowadzenie przeszczepu aortalnego, a następnie rekonstrukcja przełyku, biorąc pod uwagę wysoki wskaźnik zachorowalności i śmiertelności w tej grupie pacjentów, zwykle najlepszą opcją terapeutyczną jest naprawa wewnątrznaczyniowa.

Raport przypadku

74-letni mężczyzna, z wywiadem nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, ciężki palacz, przewlekła niewydolność nerek, przeszedł operację tętniaka aorty brzusznej 18 lat temu i poddany stent-graftingowi tętniaka aorty piersiowej zstępującej dwa lata temu, został przyjęty do naszego szpitala z powodu zespołu konstytucjonalnego, obejmującego utratę masy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy, brak łaknienia i silne bóle pleców, od 3 tygodni dodatkowo gorączkę. Gorączka utrzymywała się mimo leczenia ciprofloksacyną, ustępując po podaniu kwasu amoksycylinowo-klawulanowego. Nawrót gorączki nastąpił po odstawieniu antybiotyku. W badaniu przedmiotowym stwierdzono zły stan ogólny, hipotensję (90/60 mmHg), odwodnienie i żakiet. W badaniach laboratoryjnych zwracała uwagę niedokrwistość normocytarna oraz podwyższone stężenie białka C-reaktywnego. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało źródła zakażenia. Tomografia komputerowa wykazała oznaki możliwego zakażenia przeszczepu aortalnego (powietrze w ścianie tętnicy) (ryc. 1 ).

Przy przyjęciu do szpitala u chorego wystąpił epizod meleny jako objaw krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, hipotensja, tachykardia, leukocytoza i neutrofilia, ciężka niedokrwistość oraz upośledzona funkcja nerek, w związku z czym został przyjęty na oddział intensywnej terapii. Wykonano endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego, w której uwidoczniono skrzep w żołądku oraz owrzodzenie przełyku łączące się ze stent-graftem aortalnym bez cech nieszczelności (ryc. 2). Aortogram był prawidłowy. W posiewach krwi wyizolowano wrażliwe na penicylinę Streptococcus costellatus i Gemella morbillorum, w związku z czym rozpoczęto leczenie dożylne ceftriaksonem i gentamycyną. U chorej wystąpił epizod krwinkomoczu, który ustąpił po zastosowaniu zgłębnika nosowo-żołądkowego. Ze względu na zły stan ogólny chorej i duże ryzyko agresywnej interwencji chirurgicznej zdecydowano się na zastosowanie wyłącznie środków wspomagających. Wykonanie przezskórnej gastrostomii było technicznie niemożliwe. Zdarzenie kliniczne powtórzyło się ponownie po czterech dniach względnej stabilności, więc zdecydowaliśmy się na sedację pacjenta, który zmarł z powodu masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego dwa tygodnie później.

Dyskusja i przegląd

AEF jest dobrze znanym powikłaniem otwartej chirurgicznej naprawy tętniaków klatki piersiowej. W ciągu ostatnich pięciu lat AEF stała się powikłaniem wewnątrznaczyniowego stentowania aorty piersiowej. Według naszych danych, do chwili obecnej opublikowano 9 przypadków tego powikłania. W naszym przypadku za główny mechanizm powstania przetoki należy uznać możliwość zakażenia stent-graftu z następową perforacją ściany aorty do przełyku. Endoskopia jest najbardziej czułym i specyficznym badaniem diagnostycznym. Chociaż wyniki tomografii komputerowej są zwykle zmienne i nieprzewidywalne, w naszym przypadku rozpoznanie postawiono pośrednio, stwierdzając obecność pęcherzyków powietrza w ścianie aorty. Z dziewięciu opisanych do tej pory przypadków tylko trzech pacjentów przeżyło. Torakotomia lewostronna z następową wymianą przeszczepu aortalnego i naprawą/resekcją przetoki przełykowej jest jedyną ostateczną metodą leczenia AEF. W przypadku braku aktywnego krwawienia, czasowe lub stałe pomostowanie pozaanatomiczne może być opcją terapeutyczną. Jednak leczenie operacyjne AEF wiąże się ze znaczną śmiertelnością i jest często powikłane zapaleniem śródpiersia, sepsą i krwotokiem. Ostatnio stent-graft został z powodzeniem zastosowany w leczeniu wtórnej AEF po operacji .

W naszym przypadku naprawa chirurgiczna nie była opcją, ponieważ większość tych pacjentów ma przeciwwskazania do poważnej operacji, biorąc pod uwagę ich zły stan ogólny. Powtórny stent-grafting w potencjalnie zanieczyszczonym lub zainfekowanym polu pozostaje wątpliwy. Postępowanie zachowawcze nie zostało jeszcze zdefiniowane, ale polega głównie na medycznej blokadzie wydzielania kwasu żołądkowego inhibitorami pompy protonowej i całkowitym żywieniu dojelitowym przez przezskórną gastrostomię w celu odciążenia zmiany w przełyku. Dodatkowo w przypadkach powikłanych zapaleniem śródpiersia stosuje się antybiotykoterapię. Niemniej jednak, pomimo tych wszystkich wysiłków, wynik leczenia zachowawczego jest prawie niezmiennie śmiertelny z powodu nawracającego krwotoku lub przewlekłego zapalenia śródpiersia, jak to miało miejsce u naszego pacjenta.

Podsumowując, można powiedzieć, że nasz przypadek po raz kolejny ilustruje wysoką śmiertelność AEF po stent-graftowaniu tętniaków klatki piersiowej, u pacjentów w podeszłym wieku i z grupy wysokiego ryzyka, u których poważna otwarta operacja torakochirurgiczna jest niemożliwa.