Aortoesofageaalinen fisteli: harvinainen komplikaatio aortan rinta-aortan aneurysman stenttileikkauksen jälkeen
Abstract
Objectives: Raportoida aorto-esofageaalisen fistelin (AEF) esiintyvyys ja hoito laskevan rinta-aortan endovaskulaarisen stentti-graft-korjauksen jälkeen. Menetelmät: Analysoimme tapauksen, jossa AEF ilmeni 74-vuotiaalla miehellä rinta-aortan aneurysman stenttisiirteen korjauksen myöhäiskomplikaationa. Lisäksi käymme keskustelua hoitovaihtoehdoista MEDLINE-tietokannassa tällä hetkellä saatavilla olevan kirjallisuuden tarkastelun perusteella. Tulokset: Tämä potilas otettiin sairaalahoitoon perustuslaillisten oireiden vuoksi. Diagnoosi vahvistettiin tietokonetomografialla ja ylemmän ruoansulatuskanavan endoskopialla. Potilas kuoli 50 päivää sairaalaan tulon jälkeen. Päätelmät: AEF on endovaskulaarisen stenttisiirteen asettamisen katastrofaalinen komplikaatio. Hoitovaihtoehdot ovat hyvin rajalliset, koska nämä potilaat eivät yleensä sovellu avoleikkaukseen. Konservatiiviseen hoitoon liittyy usein kuolemaan johtavia tuloksia.
Tietoa
Aorto-esofageaalinen fisteli (AEF) on harvinainen mutta tuskin kuolemaan johtava kliininen yksikkö, jonka aiheuttavat rinta-aortan aneurysmat, vierasesineen nieleminen, ruokatorven pahanlaatuinen syöpäkasvain ja traumaattiset aortan haavat . Sekundaarinen AEF on laajalti julkaistu aortan aneurysman korjausleikkauksen jälkitapaus. Vaikka hyväksytty kirurginen menetelmä näissä tapauksissa on aortan siirteen asettaminen ja sen jälkeen ruokatorven rekonstruktio, kun otetaan huomioon tämän potilasryhmän korkea sairastuvuus ja kuolleisuus, yleensä endovaskulaarinen korjaus on paras hoitovaihtoehto.
Tapauskertomus
74-vuotiaalle miehelle, jolla oli aiemmin todettu verenpainetauti, hyperkolesterolemia, runsas tupakointi ja krooninen munuaisten vajaatoiminta, tehtiin 18 vuotta sitten vatsa-aortan aneurysman leikkaus, ja hänelle tehtiin kaksi vuotta sitten rinta-aortan laskevan aortan aortan aneurysman stenttisiirre, otettiin sairaalahoitoon konstitutionaalisen oireyhtymän vuoksi, mukaan lukien laihtuminen viimeisten kuuden kuukauden aikana, ruokahaluttomuus ja voimakas selkäkipu, kuume lisätty viimeisten kolmen viikon aikana. Kuume jatkui siprofloksasiinihoidosta huolimatta ja hävisi amoksisilliini-klavulaanihapolla. Kuume uusiutui antibiootin lopettamisen jälkeen. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin yleisesti ottaen huono kunto, hypotensio (90/60 mmHg), nestehukka ja kakeksia. Laboratoriokokeissa havaittiin normosyyttinen anemia ja kohonnut C-reaktiivinen proteiini. Rintakehän röntgenkuvauksessa ei todettu infektiolähdettä. Tietokonetomografia osoitti merkkejä mahdollisesta aortansiirteen infektiosta (ilmaa valtimon seinämässä) (kuva 1 ) (kuva 1 ).
Kuvat kontrastia vahvistavasta tietokonetomografiatutkimuksesta, jossa näkyy ilmakuplia aortan seinämässä merkkinä stentti-infektiosta.
Kuvat kontrastia vahvistavasta CT-tutkimuksesta, joka osoittaa ilmakuplia aortan seinämässä merkkinä stentti-infektiosta.
Sisäänoton aikana potilaalle ilmaantui melena-episodi merkkinä ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuodosta, hypotensiosta, takykardiasta, leukosytoosista ja neutrofiilista, vaikeasta anemiasta ja heikentyneestä munuaistoiminnasta, minkä vuoksi potilas otettiin teho-osastolle. Ylemmän ruoansulatuskanavan tähystys tehtiin, ja siinä näkyi hyytymä mahalaukussa ja ruokatorven haavauma, joka oli yhteydessä aortan stenttisiirrännäiseen, mutta jossa ei ollut merkkejä vuodosta (kuva 2 ). Aortogrammi oli normaali. Veriviljelyssä eristettiin penisilliinille herkkiä Streptococcus costellatus- ja Gemella morbillorum -bakteereita, joten aloitettiin suonensisäinen hoito keftriaksonilla ja gentamysiinillä. Potilas kärsi hematemesikohtauksesta, joka korjaantui nenämahaletkun avulla. Koska potilaan tila oli yleisesti ottaen huono ja aggressiivisen kirurgisen toimenpiteen riski oli suuri, päädyimme vain tukitoimenpiteisiin. Perkutaaninen gastrostomia oli teknisesti mahdotonta. Kliininen tapahtuma toistui uudelleen neljän päivän suhteellisen vakauden jälkeen, joten päätimme rauhoittaa potilaan, joka kuoli massiiviseen gastrointestinaaliseen verenvuotoon kaksi viikkoa myöhemmin.
Esofagogastroduodenoskopia, jossa näkyy suuri aorto-esofageaalinen fisteli, jossa ehjä aortan stentti-transplantti on näkyvissä defektin läpi (nuoli), ilman ilmeistä vuotoa.
Esofagogastroduodenoskopia, jossa näkyy suuri aorto-esofageaalinen fisteli, jossa ehjä aortan stenttigrafti näkyy defektin läpi (nuoli), ilman selvää verenvuotoa.
Keskustelu ja katsaus
AEF on tunnettu komplikaatio, joka liittyy rinta-aneurysmien avokirurgiseen korjaukseen . Viimeisten viiden vuoden aikana AEF:stä on tullut rinta-aortan endovaskulaarisen stenttauksen komplikaatio. Tietojemme mukaan tähän mennessä on julkaistu yhdeksän tapausta. Meidän tapauksessamme fistelin muodostumisen pääasiallisena mekanismina olisi pidettävä stenttisiirteen infektiota ja sitä seurannutta aortan seinämän perforaatiota ruokatorveen. Endoskopia on herkin ja spesifisin diagnostinen testi . Vaikka tietokonetomografian tulokset ovat yleensä vaihtelevia ja arvaamattomia, meidän tapauksessamme diagnoosi tehtiin epäsuorasti, koska aortan seinämässä oli ilmakuplia. Tähän mennessä raportoiduista yhdeksästä tapauksesta vain kolme potilasta selvisi hengissä. Vasen thorakotomia ja sitä seuraava aortan siirteen vaihto ja ruokatorven fistelin korjaus/resektio ovat AEF:n ainoa lopullinen hoito. Jos aktiivista verenvuotoa ei esiinny, tilapäinen tai pysyvä anatomian ulkopuolinen ohitus voi olla hoitovaihtoehto. AEF:n operatiiviseen hoitoon liittyy kuitenkin huomattava kuolleisuus, ja siihen liittyy usein mediastiniitti, sepsis ja verenvuoto . Viime aikoina on käytetty menestyksekkäästi stenttisiirrettä sekundaarisen AEF:n hoitoon leikkauksen jälkeen .
Tapauksessamme kirurginen korjaus ei ollut vaihtoehto, koska useimmilla näistä potilaista on vasta-aiheita suureen leikkaukseen heidän huonon yleiskuntonsa vuoksi. Toistuva stentinsiirto mahdollisesti kontaminoituneessa tai infektoituneessa kentässä on edelleen kyseenalainen . Konservatiivista hoitoa ei ole vielä määritelty, mutta se koostuu pääasiassa mahahapon lääkkeellisestä estämisestä protonipumpun estäjillä ja täydellisestä enteraalisesta ruokinnasta perkutaanisen gastrostomian kautta ruokatorven vaurion vapauttamiseksi. Lisäksi antibioottihoitoa käytetään tapauksissa, joihin liittyy mediastiniitti. Kaikista näistä ponnisteluista huolimatta konservatiivisen hoidon lopputulos on kuitenkin lähes poikkeuksetta kohtalokas toistuvan verenvuodon tai kroonisen välikarsinatulehduksen vuoksi, kuten potilaallamme tapahtui.
Johtopäätöksenä voisimme sanoa, että tapauksemme havainnollistaa jälleen kerran AEF:n korkean kuolleisuuden rinta-aivoverisuonitulehduksen jälkeen rinta-aivojen aneurysman stenttisiirrännäisen siirron jälkeen iäkkäillä ja suuririskisillä potilailla, joiden kohdalla suuri avoin rintakehäkirurginen leikkaushoito on mahdotonta.
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
pg.
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
Leave a Reply