Aortoesophageal fistel: en ualmindelig komplikation efter stent-graft-reparation af et aorta thorakalt aneurisme
Abstract
Objektiver: Formålet var at rapportere om incidensen og håndteringen af aortoesophageal fistel (AEF) sekundært til endovaskulær stent-graft reparation af den nedadgående thorakale aorta. Metoder: Vi analyserer et tilfælde af AEF som en sen komplikation af stent-graft-reparation af et thorakalt aortaaneurisme hos en 74-årig mand. Vi inkluderer også en diskussion af behandlingsalternativer baseret på en gennemgang af den litteratur, der i øjeblikket er tilgængelig i MEDLINE. Resultater: Denne patient blev indlagt på vores hospital på grund af konstitutionelle symptomer. Diagnosen blev stillet ved computertomografi og øvre gastrointestinal endoskopi. Patienten døde 50 dage efter indlæggelsen. Konklusioner: AEF er en katastrofal komplikation ved endovaskulær stent-graft-placering. Behandlingsmulighederne er meget begrænsede, da disse patienter normalt ikke er kandidater til åben kirurgi. Konservativ behandling er ofte forbundet med fatale resultater.
Indledning
Aortoesophageal fistel (AEF) er en sjælden, men næppe dødelig klinisk enhed forårsaget af thorakale aortaaneurismer, indtagelse af fremmedlegemer, øsofageal malignitet og traumatiske aortakirurgiske sår . Sekundær AEF er en hyppigt offentliggjort følgevirkning af stent-grafting af aortaaneurisme-reparation. Selv om den accepterede kirurgiske metode i disse tilfælde er at indføre et aortagraft efterfulgt af en rekonstruktion af øsofagus, er endovaskulær reparation i betragtning af den høje morbiditet og mortalitet i denne patientgruppe normalt den bedste terapeutiske mulighed .
Sagsrapport
En 74-årig mand, med en historie af hypertension, hyperkolesterolæmi, storryger, kronisk nyresvigt, blev opereret for et abdominalt aortaaneurisme for 18 år siden og udsat for en stent-grafting af et nedadgående thorakalt aortaaneurisme for to år siden, blev indlagt på vores hospital på grund af konstitutionelt syndrom, herunder vægttab i de sidste seks måneder, anoreksi og stærke rygsmerter, med feber i de sidste tre uger. Feberen var vedvarende trods behandling med ciprofloxacin, men forsvandt med amoxicillin-clavulansyre. Feberen kom tilbage efter ophør af antibiotika. Ved fysisk undersøgelse blev der konstateret en generelt dårlig tilstand, hypotension (90/60 mmHg), dehydrering og caquexia. De interessante resultater af laboratorieundersøgelser var en normocytær anæmi og forhøjet C-reaktivt protein. Røntgen af thorax viste ingen infektionskilde. Computertomografi viste tegn på mulig infektion af aortaprotesten (luft i arterievæggen) (Fig. 1 ).
Billeder fra den kontrastforstærkede CT-undersøgelse, der viser luftbobler i aortavæggen som tegn på stentinfektion.
Billeder fra den kontrastforstærkede CT-undersøgelse, der viser luftbobler i aortavæggen som tegn på stentinfektion.
Under indlæggelsen fik patienten en episode af melena som tegn på øvre gastrointestinal blødning, hypotension, takykardi, leukocytose og neutrofili, alvorlig anæmi og nedsat nyrefunktion, så han blev indlagt på intensivafdelingen. Der blev foretaget en øvre gastrointestinal endoskopi, som viste en blodprop i maven og en esophageal ulceration med forbindelse til aortastent-graftet uden tegn på lækage (fig. 2 ). Aortogrammet var normalt. I blodkulturer blev der isoleret penicillinsensitive Streptococcus costellatus og Gemella morbillorum, så der blev påbegyndt intravenøs behandling med ceftriaxon og gentamicine. Patienten fik en episode af hæmatemesis, som blev løst med nasogastrisk sonde. I betragtning af patientens generelt dårlige tilstand og den høje risiko for et aggressivt kirurgisk indgreb valgte vi kun at anvende understøttende foranstaltninger. Det var teknisk umuligt at foretage en perkutan gastrostomi. Den kliniske hændelse gentog sig igen efter fire dage med relativ stabilitet, så vi besluttede at bedøve patienten, som døde af massiv gastrointestinal blødning to uger senere.
Esofagogastroduodenoskopi viser den store aortoesofageale fistel med det intakte aortastent-graft synligt gennem defekten (pil), uden tydelig blødning.
Esophagogastroduodenoskopi, der viser den store aortoesophageale fistel med det intakte aortisk stent-graft synligt gennem defekten (pil), uden tydelig blødning.
Diskussion og gennemgang
AEF er en velkendt komplikation ved åben kirurgisk reparation af thorakale aneurismer . I de sidste fem år er AEF blevet en komplikation ved endovaskulær stentning af den thorakale aorta. Ifølge vores data er der til dato blevet offentliggjort ni tilfælde. I vores tilfælde bør muligheden af en stent-graft-infektion med efterfølgende perforation af aortavæggen ind i spiserøret overvejes som den vigtigste mekanisme for fisteldannelse. Endoskopi er den mest følsomme og specifikke diagnostiske test . Selv om resultaterne af CT-scanning normalt er variable og uforudsigelige, blev diagnosen i vores tilfælde stillet indirekte gennem tilstedeværelsen af luftbobler i aortavæggen. Af de ni tilfælde, der hidtil er blevet rapporteret, har kun tre patienter overlevet. Venstre thorakotomi med efterfølgende udskiftning af aortakirtlen og reparation/resektion af esophageal fistel er den eneste definitive behandling af AEF . I fravær af aktiv blødning kan midlertidig eller permanent ekstra-anatomisk bypass være en terapeutisk mulighed, hvis der ikke er tale om en aktiv blødning . Operativ behandling af AEF har imidlertid en betydelig dødelighed og kompliceres ofte af mediastinitis, sepsis og blødning . For nylig er stent-graft-placering blevet anvendt med succes til behandling af sekundær AEF efter operation .
I vores tilfælde var kirurgisk reparation ikke en mulighed, da de fleste af disse patienter har kontraindikationer for større kirurgi på grund af deres dårlige almene tilstand. Gentagen stent-transplantation i et potentielt kontamineret eller inficeret område er fortsat tvivlsom . Konservativ behandling er endnu ikke defineret, men består hovedsagelig af medicinsk blokade af mavesyre med protonpumpehæmmere og total enteral ernæring via perkutan gastrostomi for at aflaste øsofagal læsionen. Desuden anvendes antibiotikabehandling i tilfælde, der er kompliceret af mediastinitis. Ikke desto mindre er resultatet af konservativ behandling trods alle disse bestræbelser næsten altid dødeligt på grund af tilbagevendende blødning eller kronisk mediastinitis, som det var tilfældet hos vores patient.
Sammenfattende kan vi sige, at vores tilfælde endnu en gang illustrerer den høje dødelighed af AEF efter stent-grafting af thorakale aneurismer, hos ældre og højrisikopatienter, hvor større åben thoraxkirurgi er umulig.
,
,
,
.
,
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
.
,
,
, vol.
pg.
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Leave a Reply