Carcinom embrionar testicular cu metastaze extinse și tromboză IVC Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V

Cum se citează acest articol:
Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Carcinom embrionar testicular cu metastaze extinse și tromboză IVC. Indian J Pathol Microbiol 2019;62:350-2

Cum se citește acest URL:
Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Carcinom embrionar testicular cu metastaze extinse și tromboză IVC. Indian J Pathol Microbiol 2019 ;62:350-2. Disponibil la: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2019/62/2/350/255834

Dragă redactor,
Tumorile cu celule germinale (GCT) reprezintă 95% din cancerele testiculare; acestea sunt împărțite în mod egal între seminomatoame și GCT neseminomatoase. TGE testiculare sunt rare înainte de pubertate. Metastazele cancerului testicular apar, în general, prin intermediul căilor de drenaj hematogen și limfatic. Metastazele născute prin sânge apar cel mai frecvent în plămâni, ficat, creier și oase. Metastazarea în tractul gastro-intestinal (GIT) a tumorii testiculare este un eveniment rar, care apare în mai puțin de 5% din cazurile de TCG. Aici, raportăm un caz de tumoră testiculară prezentat ca simptome GIT superioare, iar la examenul esofago-gastro-duodenoscopic s-a observat o leziune infiltrativă duodenală. Ulterior, a fost identificată o masă testiculară, iar rezultatul biopsiei leziunii duodenale a fost compatibil cu metastaza unui carcinom embrionar testicular.
Un pacient de sex masculin în vârstă de 28 de ani s-a prezentat cu plângeri principale de durere în regiunea lombară dreaptă cu iradiere în pelvis timp de șase luni, febră cu frisoane timp de 20 de zile, vărsături timp de 20 de zile și pierderea poftei de mâncare timp de o lună. Pacientul avea antecedente de hidrocel din ultimele șase luni. La examenul general, paloarea era prezentă, fără alte constatări semnificative. La examenul sistemic, a fost palpată o masă scrotală pe partea dreaptă. Investigațiile de bază au evidențiat o creatinină serică ridicată; iar pacientul a fost găsit anemic cu leucocitoză polimorfonucleară. Ceilalți parametri biochimici și hematologici au fost în limite normale. Pacientul a fost supus unei esofago-gastro-duodenoscopii care a evidențiat o excrescență mare, multicentrică, variată, nodulară, infiltrativă, ulcerativă de la D2/D3 a. A fost prelevată o biopsie și pacientul a fost trimis pentru gestionarea hidrocelului.

Figura 1: (a) Excrescență mare, multicentrică, nodulară, ulcerativă de la D2/D3. (b) Secțiune de țesut – pliuri ale mucoasei duodenale cu infiltrare de celule tumorale în lamina proprie și submucoasă (H și E ×20). (c) CT Scan – depozit metastatic în plămâni. (d) Tomografie computerizată – ganglioni limfatici retroperitoneali Click here to view

Histologia leziunii infiltrative duodenale a evidențiat infiltrarea celulelor tumorale în lamina propria și submucoasă formând glande de mărime și formă variabilă și dispuse izolat. Celulele aveau nuclee pleomorfe, veziculare, macronucleoli eozinofilici proeminenți, margini citoplasmatice indistincte și o cantitate moderată de citoplasmă amfofilă care prezentau atât mitoze tipice, cât și atipice b. Diagnosticul de adenocarcinom a fost pus pe creșterea infiltrativă duodenală. Histopatologul nu avea cunoștință de alte constatări la acel moment, cu excepția raportului de duodenoscopie esofago-gastro.
La examenul scrotal, a fost palpată o masă de 7,0 × 6,0 cm în testicule. Investigațiile suplimentare au evidențiat β HCG seric și AFP seric normale. LDH-ul seric a fost crescut 771 UI/l (135-225 UI/l). Pacientul a fost supus unei tomografii computerizate (CT) care a evidențiat un depozit metastatic în ficat și ganglioni limfatici retroperitoneali mari c și d. Pacientul a fost supus unei orhidectomii inghinale drepte.
Specimenul de orhidectomie dreaptă cântărea 158,0 g și măsura 7,0 × 6,0 × 5,0 cm cu un spermatic atașat de 9 cm lungime. La tăiere, s-a observat o masă încapsulată de dimensiuni 6,0 × 5,0 cm care implica întregul parenchim testicular. Masa era moale, granulară, de culoare cenușie spre albicioasă, cu multiple focare de necroză galbenă neregulată a. Secțiunile din tumora testiculară au arătat celule primitive atipice dispuse în modele solide, papilare și chistice, cu zone extinse de necroză, mitoză rapidă, resturi carioretice și corpuri apoptotice b și c. Rete testis, epididimis și marginea tăiată a vaselor deferente nu au fost implicate de celulele tumorale. Pe baza morfologiei, a fost luat în considerare diagnosticul de carcinom embrionar testicular pur. Secțiuni din biopsia duodenală au fost, de asemenea, examinate. Ulterior, secțiunile din ambele biopsii au fost supuse imunohistochimiei (IHC). La IHC, celulele tumorale au fost pozitive pentru AE1/AE3, CD30, Oct3/4 și negative pentru CD117, PLAP și CK-7 a și b. Diagnosticul de carcinom embrionar pur de testicule cu metastaze în duodenum a fost confirmat la histologie. Cu toate acestea, din nefericire, în această întârziere de patru zile, pacientul a dezvoltat durere severă și edem al membrului drept și a fost din nou supus unei tomografii computerizate care a evidențiat un tromb mare care a implicat iliacul extern drept, iliacul intern, iliacul comun și care se extinde în vena cavă inferioară c. Venograma membrului drept a arătat, de asemenea, colaterale venoase dilatate d.

Figura 2: (a) Suprafața de tăiere – testicul rezecat. (b) Secțiune tisulară – Tumora prezintă celule primitive atipice dispuse în modele solide, papilare și chistice (H și E ×20). (b) Tumoră cu celule pleomorfe și mitoze frecvente (H și E ×40) Click here to view

Figura 3: Imunohistochimie (a) AE1/AE3 (×10) (b) CD30 (×20) (c) CT scan – tromb în vena cavă inferioară. (d) Venograma membrului drept care arată colaterale dilatate Click here to view

A fost începută chimioterapia imediată cu regimul de bleomicină, etoposid și cisplatin (BEP) și s-a început anticoagularea terapeutică. Până în prezent, chiar și după două cicluri de chimioterapie nu există niciun semn de regresie a trombului și chirurgii planifică o thromolectomie.
Carcinomul embrionar testicular apare în formă pură și ca o componentă tumorală în TCG-uri mixte. În formă pură, cuprinde doar 2-10%, în timp ce apare ca o componentă în peste 80% din TCG mixte. Preponderența părții drepte a fost raportată la nivel mondial în diverse serii de către diferiți autori. Răspândirea metastatică a carcinomului embrionar este limfatică mai întâi la ganglionii limfatici retroperitoneali și ulterior la mediastin. Răspândirea hematogenă la plămâni este în general observată.
Metastazele GIT au apărut în mai puțin de 5% din cazurile de TCG în studiile anterioare…, Revizuirile anterioare au demonstrat, de asemenea, că TBC-urile neseminomatoase au o probabilitate mai mare de implicare GI, carcinomul embrionar fiind componenta dominantă în majoritatea seriilor de cazuri.
Aplicarea duodenului de către neoplaziile testiculare metastatice a fost atribuită poziției segmentelor sale al doilea, al treilea și al patrulea în retroperitoneu, unde se află drenajul limfatic al testiculului.
Metastazarea la nivelul duodenului are loc prin răspândire directă după mărirea ganglionilor limfatici retroperitoneali. Endoscopic, o leziune poate forma o tumoră submucoasă cu sau fără ulcerație, poate avea noduli multipli care variază în dimensiune sau poate avea plăci ridicate. Pacientul cu tumoră testiculară cu metastaze gastrointestinale poate prezenta anemie, dureri de stomac, hemoragie, perforație, obstrucție sau intruziune,
Accidentarea venei cave inferioare (VCI) de către o tumoră testiculară este un eveniment rar. Într-o serie de autopsii a 154 de pacienți cu TCG ale testiculului, implicarea VCI a fost observată la 3% dintre pacienți. Husband și Bellamy au analizat tomografiile computerizate a 650 de pacienți cu cancer testicular și au găsit doar 4 cazuri de invazie a VCI printre cei 397 de pacienți cu boală retroperitoneală. Există două mecanisme prin care poate fi implicată VCI. Primul se datorează răspândirii tumorii prin invazia directă a venei spermatice și apoi a venei cave. Acest lucru explică de ce invazia VCI apare mai frecvent în cazul tumorilor de pe partea dreaptă, din cauza inserției directe a venei gonadale drepte în VCI. A doua explicație este răspândirea limfatică și invazia directă din situsurile metastatice paracavale secundară dezvoltării șuntului limfatic-venos în boala limfatică severă. Astfel, boala retroperitoneală voluminoasă este un factor de risc major pentru trombul tumoral din VCI.

Compoziția histopatologică a trombozei venoase cave intraluminale reflectă caracteristicile patologice prezente în testicule, cel mai frecvent componenta de carcinom embrionar (43,5%).
Trombul tumoral din VCI în cancerul testicular rareori regresează complet după chimioterapie, iar rezecția chirurgicală a trombului este frecvent implementată. Prin urmare, abordarea chirurgicală agresivă înainte sau după chimioterapie este cea mai bună opțiune terapeutică pentru astfel de pacienți.
În concluzie, deoarece TCG testicular este o tumoră malignă frecventă la bărbații tineri, pacienții care prezintă dovezi de simptome GI cu sugestii de tumoră malignă subiacentă trebuie efectuată o anamneză clinică completă pentru tumefacția scrotală/testiculară și o examinare genitală pentru un diagnostic precoce și o intervenție promptă.
Declarație de consimțământ a pacientului
Autorii certifică faptul că au obținut toate formularele de consimțământ adecvate pentru pacienți. În acest formular, pacientul/pacienții și-au dat consimțământul pentru ca imaginile și alte informații clinice să fie raportate în revistă. Pacienții înțeleg că numele și inițialele lor nu vor fi publicate și că se vor face eforturile necesare pentru a le ascunde identitatea, dar anonimatul nu poate fi garantat.
Sprijin financiar și sponsorizare
Nimic.
Conflicte de interese
Nu există conflicte de interese.

	Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics 2016;66:7-30.
	Jamal-Hanjani M, Karpathakis A, Kwan A, Mazhar D, Ansell W, Shamash J, et al. Bone metastases in germ cell tumours: Lecții învățate în urma unui studiu retrospectiv de mari dimensiuni. BJU Int 2013;112:176-81.
	Nord C, Fossa SD, Giercksky KE. Prezentarea gastrointestinală a malignității celulelor germinale. Eur Urol 2000;38:721-4.
	Shogbesan O, Abdulkareem A, Jehangir A, Byreddy A, Swierczynski S, Donato A. Gastrointestinal Involvement of Testicular Germ Cell Tumor: A Case Report and Literature Review. Case Rep Gastrointest Med 2017;2017.
	Mostofi FK, Sesterhenn IA, Davis CJ Jr. Evoluții în histopatologia tumorilor testiculare cu celule germinale. Semin Urol 1998;6:171-88.
	Chandanwale S, Chawla R, Buch A, Dharwadkar A, Gore C, Rajpal M, et al. Pathology of testicular tumors-Review of 50 cases. Int J Pharm Biomed Sci 2012;3:167-76.
	Mazumdar S, Sundaram S, Patil P, Mehta S, Ramadwar M. A rare case of metastatic germ cell tumor to stomach and duodenum masquerading as signet ring cell adenocarcinoma. Ann Transl Med 2016;4:309-12.
	Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Statisticile privind cancerul. CA Cancer J Clin 2009;59:225-49.
	George N, Perisetti A, Raghavapuram S, Banerjee D, Kuo E, Tharian B. Metastatic duodenal germ cell tumor diagnosed with endoscopic ultrasound. Endoscopy 2018;50:27-8.
	Gadodia A, Ghosh I, Prakash G, Thulkar S, Raina V. Hemoragie gastro-intestinală masivă în tumora germinală metastatică cu celule germinale de invazie duodenală: Un raport de două cazuri. Trop Gastroenterol 2011;32:232-4.
	Bredael JJ, Vugrin D, Whitmore WF Jr. Constatările autopsiei la 154 de pacienți cu tumori cu celule germinale ale testiculului. Cancer 1982;50:548-51.
	Husband JE, Bellamy EA. Locuri toracoabdominale neobișnuite de metastaze în tumorile testiculare. Am J Roentgenol 1985;145:1165-71.
	Kinebuchi Y, Ogawa T, Kato H, Igawa Y, Nishizawa O, Miyagawa S. Cancer testicular cu trombus tumoral care se extinde la vena cavă inferioară îndepărtat cu succes prin bypass veno-venos: Un raport de caz. Int J Urol 2007;14:458-60.