Carcinoma embrionario de testículo con metástasis extensa y trombosis de la VCI Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V

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Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Carcinoma embrionario de testículo con metástasis extensa y trombosis de la VCI. Indian J Pathol Microbiol 2019;62:350-2

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Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Carcinoma embrionario de testículo con metástasis extensa y trombosis de la VCI. Indian J Pathol Microbiol 2019 ;62:350-2. Disponible en: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2019/62/2/350/255834

Estimado editor,
Los tumores de células germinales (TCG) representan el 95% de los cánceres testiculares; se dividen por igual entre seminomas y TCG no seminomatosos. Los TCG testiculares son raros antes de la pubertad. La metástasis del cáncer testicular se produce generalmente a través de las vías de drenaje hematógena y linfática. Las metástasis de origen sanguíneo se producen con mayor frecuencia en los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos. La metástasis del tumor testicular en el tracto gastrointestinal (TGI) es un evento raro que ocurre en menos del 5% de los casos de TCG. Aquí, informamos de un caso de tumor testicular que se presentó como síntomas del TGI superior, y se vio una lesión infiltrativa duodenal en el examen esófago-gastro-duodenoscópico. Posteriormente, se identificó una masa testicular, y el resultado de la biopsia de la lesión duodenal fue compatible con la metástasis de un carcinoma embrionario testicular.
Un paciente varón de 28 años se presentó con quejas principales de dolor en la región lumbar derecha con irradiación a la pelvis durante seis meses, fiebre con escalofríos durante 20 días, vómitos durante 20 días y pérdida de apetito durante un mes. La paciente tenía antecedentes de hidrocele desde hacía seis meses. En el examen general, la palidez estaba presente sin otros hallazgos significativos. En la exploración sistémica se palpaba una masa escrotal derecha. Los estudios basales revelaron un aumento de la creatinina sérica y el paciente presentaba anemia con leucocitosis polimorfonuclear. Los demás parámetros bioquímicos y hematológicos estaban dentro de los límites normales. El paciente fue sometido a una esofagoduodenoscopia que reveló un crecimiento grande, multicéntrico, nodular, infiltrativo y ulceroso de D2/D3 a. Se tomó una biopsia y el paciente fue remitido para el tratamiento del hidrocele.

Figura 1: (a) Crecimiento grande, multicéntrico, nodular y ulceroso de D2/D3. (b) Sección de tejido – pliegues de la mucosa duodenal con infiltración de células tumorales en la lámina propia y la submucosa (H y E ×20). (c) TC – depósito metastásico en el pulmón. (d) TC – ganglios linfáticos retroperitoneales Haga clic aquí para ver

La histología de la lesión infiltrativa duodenal reveló la infiltración de células tumorales en la lámina propia y la submucosa formando glándulas de tamaño y forma variables y dispuestas aisladamente. Las células tenían núcleos pleomórficos y vesiculares, macronucleolos eosinófilos prominentes, márgenes citoplasmáticos indistintos y una cantidad moderada de citoplasma anfófilo que mostraba mitosis típicas y atípicas b. Se realizó el diagnóstico de adenocarcinoma en el crecimiento infiltrativo duodenal. El histopatólogo desconocía otros hallazgos en ese momento, excepto el informe de la esofagoduodenoscopia.
En la exploración escrotal, se palpó una masa de 7,0 × 6,0 cm en el testículo. Las investigaciones posteriores revelaron una β HCG y una AFP séricas normales. La LDH sérica estaba elevada 771 UI/l (135-225 UI/l). El paciente fue sometido a una tomografía computarizada (TC) que mostró un depósito metastásico en el hígado y grandes ganglios linfáticos retroperitoneales c y d. El paciente fue sometido a una orquidectomía inguinal derecha.
El espécimen de la orquidectomía derecha pesaba 158,0 g y medía 7,0 × 6,0 × 5,0 cm con un espermático adjunto de 9 cm de longitud. Al corte, se observó una masa encapsulada de tamaño 6,0 × 5,0 cm que afectaba a todo el parénquima testicular. La masa era blanda, granular, entre gris y blanquecina, con múltiples focos de necrosis amarilla irregular a. Los cortes del tumor testicular mostraban células primitivas atípicas dispuestas en patrones sólidos, papilares y quísticos, con áreas generalizadas de necrosis, mitosis enérgica, restos cariorreicos y cuerpos apoptóticos b y c. El rete testis, el epidídimo y el margen de corte del conducto deferente no estaban afectados por células tumorales. Sobre la base de la morfología, se consideró el diagnóstico de carcinoma embrionario puro de testículo. También se revisaron las secciones de la biopsia duodenal. Posteriormente, las secciones de ambas biopsias se sometieron a inmunohistoquímica (IHC). En la IHC, las células tumorales eran positivas para AE1/AE3, CD30, Oct3/4 y negativas para CD117, PLAP y CK-7 a y b. El diagnóstico de carcinoma embrionario puro de testículo con metástasis al duodeno se confirmó en la histología. Sin embargo, desafortunadamente en este retraso de cuatro días, el paciente desarrolló dolor severo y edema de la extremidad derecha y fue sometido de nuevo a una TC que reveló un gran trombo que afectaba a la ilíaca externa derecha, la ilíaca interna, la ilíaca común y que se extendía a la vena cava inferior. c. El venograma de la extremidad derecha también mostró dilatación de las colaterales venosas d.

Figura 2: (a) Superficie de corte – testículo resecado. (b) Sección de tejido – El tumor muestra células primitivas atípicas dispuestas en patrones sólidos, papilares y quísticos (H y E ×20). (b) Tumor con células pleomórficas y mitosis frecuentes (H y E ×40) Haga clic aquí para ver

Figura 3: Inmunohistoquímica (a) AE1/AE3 (×10) (b) CD30 (×20) (c) TC – trombo en vena cava inferior. (d) Venograma de la extremidad derecha que muestra colaterales dilatadas Haga clic aquí para ver

Se inició quimioterapia inmediata con el régimen de bleomicina, etopósido y cisplatino (BEP) y se inició anticoagulación terapéutica. Hasta ahora, incluso después de dos ciclos de quimioterapia no hay signos de regresión del trombo y los cirujanos están planeando la tromolectomía.
El carcinoma testicular embrionario se presenta en forma pura y como componente tumoral en los TCG mixtos. En forma pura, comprende sólo el 2-10%, mientras que aparece como componente en más del 80% de los TCG mixtos. La preponderancia del lado derecho ha sido reportada en todo el mundo en varias series por diferentes autores. La diseminación metastásica del carcinoma embrionario es linfática primero a los ganglios linfáticos retroperitoneales y posteriormente al mediastino. Generalmente se observa una diseminación hematógena al pulmón.
La metástasis al TIG se produjo en menos del 5% de los casos de TCG en estudios anteriores, Las revisiones anteriores también han demostrado que los TCG no seminomatosos tienen más probabilidades de presentar una afectación GI con el carcinoma embrionario como componente dominante en la mayoría de las series de casos.
La afectación del duodeno por neoplasias testiculares metastásicas se ha atribuido a la posición de sus segmentos segundo, tercero y cuarto en el retroperitoneo, donde se encuentra el drenaje linfático de los testículos.
La metástasis al duodeno se produce a través de la diseminación directa tras el agrandamiento de los ganglios linfáticos retroperitoneales. Endoscópicamente, la lesión puede formar un tumor submucoso con o sin ulceración, puede tener múltiples nódulos que varían de tamaño, o puede tener placas elevadas. Los pacientes con tumor testicular con metástasis gastrointestinal pueden presentar anemia, dolor de estómago, hemorragia, perforación, obstrucción o intuscepción,
La afectación de la vena cava inferior (VCI) por un tumor testicular es un acontecimiento raro. En una serie de autopsias de 154 pacientes con TCG de testículo, la afectación de la VCI se observó en el 3% de los pacientes. Husband y Bellamy revisaron las tomografías computarizadas de 650 pacientes con cáncer testicular y sólo encontraron 4 casos de invasión de la VCI entre 397 pacientes con enfermedad retroperitoneal. Existen dos mecanismos por los que la VCI puede verse afectada. El primero se debe a la propagación del tumor por invasión directa de la vena espermática y luego de la vena cava. Eso explica que la invasión de la VCI se produzca con mayor frecuencia en los tumores del lado derecho, debido a la inserción directa de la vena gonadal derecha en la VCI. La segunda explicación es la diseminación linfática y la invasión directa desde los focos metastásicos paracavales secundaria al desarrollo de la derivación linfático-venosa en la enfermedad linfática grave. Por lo tanto, la enfermedad retroperitoneal voluminosa es un factor de riesgo importante para el trombo tumoral de la VCI.

La composición histopatológica de la trombosis de la vena cava intraluminal refleja las características patológicas presentes en el testículo, con mayor frecuencia el componente de carcinoma embrionario (43,5%).
El trombo tumoral de la VCI en el cáncer testicular rara vez retrocede por completo después de la quimioterapia y la resección quirúrgica del trombo es comúnmente desplegada. Por lo tanto, el enfoque quirúrgico agresivo antes o después de la quimioterapia es la mejor opción terapéutica para tales pacientes.
En conclusión, como el GCT testicular es una neoplasia maligna común en los hombres jóvenes, los pacientes que se presentan con evidencia de síntomas GI con sugerencias de neoplasia maligna subyacente historia clínica completa para la hinchazón escrotal / testicular y un examen genital se debe hacer para el diagnóstico precoz y la pronta intervención.
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