Testículo de carcinoma embrionário com metástase extensa e trombose IVC Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V

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Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Testículo de carcinoma embrionário com metástase extensa e trombose IVC. Indian J Pathol Microbiol 2019;62:350-2

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Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Testículo de carcinoma embrionário com metástase extensa e trombose IVC. Indian J Pathol Microbiol 2019 ;62:350-2. Disponível em: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2019/62/2/350/255834

Dear Editor,
Tumores de células germinativas (TCG) são responsáveis por 95% dos cânceres testiculares; eles são divididos igualmente entre seminomas e TCG nãoeminomatosos. Os TCG testiculares são raros antes da puberdade. A metástase do câncer testicular geralmente ocorre através de vias hematogênicas e linfáticas de drenagem. As metástases nascidas no sangue ocorrem mais frequentemente nos pulmões, fígado, cérebro e osso. A metástase do trato gastrointestinal (GIT) do tumor testicular é um evento raro que ocorre em menos de 5% dos casos de GCT, aqui relatamos um caso de tumor testicular apresentado como sintomas de GIT superior, e uma lesão infiltrativa duodenal foi vista no exame esofago-gastroduodenoscópico. Posteriormente, foi identificada uma massa testicular e o resultado da biópsia da lesão duodenal foi compatível com a metástase de um testículo de carcinoma embrionário.
Um paciente do sexo masculino de 28 anos de idade apresentou queixas principais de dor na região lombar direita com radiação na pélvis por seis meses, febre com calafrios por 20 dias, vômitos por 20 dias e perda de apetite por um mês. O paciente teve história de hidrocele nos últimos seis meses. Ao exame geral, a palidez estava presente, sem outros achados significativos. No exame sistêmico, a massa escrotal do lado direito foi palpada. As investigações de base revelaram creatinina sérica elevada; e o paciente foi encontrado anémico com leucocitose polimorfonuclear. Outros parâmetros bioquímicos e hematológicos estavam dentro dos limites de normalidade. O paciente foi submetido à esofago-gastroduodenoscopia que revelou um crescimento grande, multicêntrico, variegado, nodular, infiltrativo, ulceroso a partir de D2/D3 a. Foi feita biópsia e o paciente foi encaminhado para tratamento de hidrocele.

Figura 1: (a) Crescimento grande, multicêntrico, nodular, ulceroso a partir de D2/D3. (b) Secção do tecido – pregas da mucosa duodenal com infiltração de células tumorais na lâmina própria e submucosa (H e E ×20). (c) TAC – depósito metastático no pulmão. (d) TAC – linfonodos retroperitoneais Clique aqui para ver

Histologia da lesão infiltrativa duodenal revelou infiltração de células tumorais na lâmina própria e submucosa formando glândulas de tamanho e forma variáveis e deitadas isoladamente. As células apresentavam núcleos pleomórficos, vesiculares, macronúcleos eosinofílicos proeminentes, margens citoplasmáticas indistintas e quantidade moderada de citoplasma anfofílico mostrando mitose típica e atípica b. Diagnóstico de adenocarcinoma foi feito no crescimento infiltrativo duodenal. O histopatologista desconhecia outros achados naquele momento, exceto o laudo de duodenoscopia esofago-gastro.
Ao exame escrotal, uma massa de 7,0 × 6,0 cm foi palpada no testículo. Outras investigações revelaram soro normal β HCG e soro AFP. O LDH sérico foi levantado 771 UI/l (135-225 UI/l). O paciente foi submetido à tomografia computadorizada (TC) que mostrou depósito metastático no fígado e grandes linfonodos retroperitoneais c e d. O paciente foi submetido à orquidectomia inguinal direita.
Pesquisa de orquidectomia direita pesando 158,0 g e medindo 7,0 × 6,0 × 5,0 cm com espermatozóide de 9 cm de comprimento. Ao corte, foi observada uma massa encapsulada de tamanho 6,0 × 5,0 cm, envolvendo todo o parênquima testicular. A massa era macia, granular, cinza-esbranquiçada com múltiplos focos de necrose amarela irregular a. Seções do tumor testicular apresentavam células primitivas atípicas dispostas em padrões sólidos, papilares e císticos com áreas disseminadas de necrose, mitose viva, detritos cariarréticos e corpos apoptóticos b e c. Rete testis, epidídimis e margem cortada de vaso deferente não foram envolvidas por células tumorais. Com base na morfologia, foi considerado um diagnóstico de carcinoma testículo de puro embrião. Seções da biópsia duodenal também foram revisadas. Em seguida, seções de ambas as biópsias foram submetidas à imuno-histoquímica (IHC). No IHC, as células tumorais foram positivas para AE1/AE3, CD30, Oct3/4 e negativas para CD117, PLAP e CK-7 a e b. O diagnóstico de carcinoma embrionário puro de testículo com metástase para o duodeno foi confirmado em histologia. Entretanto, infelizmente neste atraso de quatro dias, a paciente desenvolveu dor grave e edema de membro direito e foi novamente submetida a tomografia computadorizada que revelou grande trombo envolvendo o ilíaco externo direito, ilíaco interno, ilíaco comum e estendendo-se para a veia cava inferior c. Venograma de membro direito também mostrou colateral venoso dilatado d.

Figura 2: (a) Superfície cortada – testículo ressecado. (b) Secção do tecido – O tumor mostra células primitivas atípicas dispostas em padrões sólidos, papilares e císticos (H e E ×20). (b) Tumor com células pleomórficas e mitose freqüente (H e E ×40) Clique aqui para ver

Figura 3: Imunohistoquímica (a) AE1/AE3 (×10) (b) CD30 (×20) (c) TC – trombo em veia cava inferior. (d) Venograma do membro direito mostrando colaterais dilatados Click here to view

Foi iniciada quimioterapia imediata com o regime de bleomicina, etoposida e cisplatina (BEP) e iniciada anticoagulação terapêutica. Até agora, mesmo após dois ciclos de quimioterapia não há sinais de regressão de trombos e os cirurgiões estão planejando a tromolectomia.
Teste carcinoma embrionário ocorre em forma pura e como um componente tumoral em TCG mistos. Na forma pura, compreende apenas 2-10% enquanto ocorre como um componente em mais de 80% dos GCTs mistos. A preponderância do lado direito tem sido relatada mundialmente em várias séries por diferentes autores. A propagação metástática do carcinoma embrionário é linfática primeiro para os linfonodos retroperitoneais e posteriormente para o mediastino. A disseminação hematogênica para o pulmão é geralmente observada.
Metástase GIT ocorreu em menos de 5% dos casos de GCTs em estudos anteriores, Revisões prévias também demonstraram que os TCG nãoeminomatosos são mais propensos a ter envolvimento de IG com carcinoma embrionário como o componente dominante na maioria das séries de casos.
O envolvimento do duodeno por neoplasias metastáticas dos testículos tem sido atribuído à posição de seu segundo, terceiro e quarto segmentos no retroperitônio onde a drenagem linfática do testículo está localizada.
Metástase ao duodeno ocorre através da propagação direta após o alargamento dos linfonodos retroperitoneais. Endoscopicamente, uma lesão pode formar um tumor submucoso com ou sem ulceração, pode ter múltiplos nódulos que variam em tamanho, ou pode ter placas em relevo. Paciente de tumor testicular com metástase gastrointestinal pode apresentar anemia, dor de estômago, sangramento, perfuração, obstrução ou intusseção,
O envolvimento da veia cava inferior (VCI) por um tumor testicular é um evento raro. Em uma série de autópsias de 154 pacientes com TCG do testículo, o envolvimento da veia cava inferior (VCI) foi observado em 3% dos pacientes. Marido e Bellamy revisaram as tomografias de 650 pacientes com câncer de testículo e encontraram apenas 4 casos de invasão da CIV entre 397 pacientes com doença retroperitoneal. Existem dois mecanismos pelos quais a VCI pode estar envolvida. O primeiro é devido à propagação do tumor pela invasão direta da veia espermática e, em seguida, da veia cava. Isto explica porque a invasão da VCI ocorre mais frequentemente com tumores do lado direito devido à inserção directa da veia gonadal direita na VCI. A segunda explicação é a propagação linfática e a invasão directa a partir dos sítios paracavales metástáticos secundários ao desenvolvimento de manobras linfático-venosas na doença linfática grave. Assim, a doença retroperitoneal volumosa é um importante fator de risco para trombo tumoral CIV.

A composição histopatológica da trombose intraluminal da veia caval reflete as características patológicas presentes no testículo, mais freqüentemente componente do carcinoma embrionário (43,5%).
O trombo tumoral CIV no câncer de testículo raramente regride completamente após a quimioterapia e a ressecção cirúrgica do trombo é comumente implantada. Portanto, a abordagem cirúrgica agressiva antes ou depois da quimioterapia é a melhor opção terapêutica para tais pacientes.
Concluindo, como o TCG testicular é uma malignidade comum em homens jovens, pacientes que apresentam evidências de sintomas GI com sugestões de malignidade subjacente devem ter uma história clínica completa para inchaço escrotal/testicular e um exame genital deve ser feito para diagnóstico precoce e intervenção imediata.
Declaração de consentimento do paciente
Os autores certificam ter obtido todos os formulários de consentimento do paciente apropriados. No formulário, o(s) paciente(s) deu(m) seu(s) consentimento(s) para as suas imagens e outras informações clínicas a serem relatadas na revista. Os pacientes entendem que seus nomes e iniciais não serão publicados e que serão feitos os devidos esforços para ocultar sua identidade, mas o anonimato não pode ser garantido.
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