Cistite enfisematosa: diagnosticada apenas em caso de suspeita | Relatos de casos de BMJ

Descrição

Cistite enfisematosa (CE) é rara e tem um espectro clínico variado, desde o diagnóstico incidental até à sepsis fulminante.1 O diagnóstico imediato, drenagem vesical e antibióticos de amplo espectro formam o núcleo do tratamento para prevenir a urose e a mortalidade.2 Um homem de 68 anos com diabetes e hipertensão apresentou ao serviço de emergência um histórico de vômitos, tontura, febre e frequência urinária de 1 dia de duração. Ele deu um histórico de ter sido submetido a uretroplastia 10 anos antes. Tinha uma pulsação de 92/min, pressão arterial de 100/70 mm Hg, taquipneia (24/min) e febre (39°C). Ele tinha leucocitose (WBC-2,8 x 109/L), glicemia aleatória alta (480 mg/dL), albuminúria e glicosúria. Ele foi iniciado com uma injeção intravenosa de 500 mg de imipenem três vezes ao dia e insulina em escala deslizante. Foi submetido a uma radiografia da pélvis (figura 1) e a uma TAC do abdómen (figura 2) no dia 1. Ele necessitou de suporte ionotrópico para o tratamento da septicemia. A opinião do urologista foi solicitada apenas após o relatório final da CE. Ao exame ele tinha a plenitude suprapúbica. O cateterismo peruretral teve resistência a 14 cateteres de Fr Foley ao nível do local anastomótico anterior, portanto a cateterização suprapúbica (SPC) foi feita. Cerca de 500 mL de urina purulenta juntamente com gás foram drenados após a colocação do CPE. A Escherichia coli foi cultivada na cultura da urina. Sua condição clínica melhorou com antibióticos intravenosos e drenagem da bexiga. Ele foi retirado do suporte ionotrópico e descarregado no SPC. Foi planejado para tratamento definitivo da restrição uretral em data posterior.

EC é diagnosticada por imagem mas geralmente é subdiagnosticada e sub-diagnosticada.1 Quase metade dos casos na literatura foram relatados apenas na última década.1E. coli é o culpado mais comum, mas vários organismos bacterianos e fúngicos foram implicados na patogênese.1 Pacientes com cistopatia diabética, bexiga neurogênica e estase urinária secundária à estricção uretral ou obstrução da saída da bexiga são mais suscetíveis. A resposta do hospedeiro deficiente e o processo de fermentação levando à produção de gás dentro da bexiga é o fator mais comum na patogênese.1 Na suspeita clínica, cerca de 80% dos casos podem ser diagnosticados com base em radiografia simples.1 Os achados ultrassonográficos podem revelar parede vesical anormalmente espessada e ter baixa sensibilidade, portanto podem ser usados para o acompanhamento de pacientes em recuperação.3 A tomografia computadorizada é o padrão ouro no diagnóstico desta condição, enfatizando o baixo limiar para a encomenda da investigação para o sucesso do tratamento precoce.3 Schicho et al revisaram a maior série sobre CE e concluíram que, apesar da baixa taxa de mortalidade da CE, um alto grau de suspeita deve ser mantido para facilitar um manejo bem sucedido e conservador.4 O atraso na intervenção pode levar a pielonefrite enfisematosa, choque séptico, ruptura da bexiga e morte.1 5 Os pacientes que não respondem ao tratamento médico e aqueles com infecções necrosantes podem requerer desbridamento cirúrgico.1 A drenagem vesical imediata, juntamente com antibióticos de amplo espectro, deve ser iniciada em pacientes de alto risco sem demora para evitar morbidade e mortalidade. Relatamos este caso para enfatizar a importância dos achados radiológicos e da conscientização dos médicos de emergência para um diagnóstico e encaminhamento rápidos.