Cistitis enfisematosa: diagnosticada sólo si se sospecha | BMJ Case Reports

Descripción

La cistitis enfisematosa (CE) es rara y tiene un espectro clínico variado que va desde el diagnóstico incidental hasta la sepsis fulminante.1 El diagnóstico precoz, el drenaje vesical y los antibióticos de amplio espectro constituyen el núcleo del tratamiento para prevenir la urosepsis y la mortalidad.2 Un hombre de 68 años con diabetes e hipertensión acudió al servicio de urgencias con una historia de vómitos, vértigo, fiebre y polaquiuria de un día de duración. Anunció que había sido sometido a una uretroplastia 10 años antes. Tenía un pulso de 92/min, presión arterial de 100/70 mm Hg, taquipnea (24/min) y fiebre (39°C). Tenía leucocitosis (WBC-2,8 x 109/L), alta glucemia aleatoria (480 mg/dL), albuminuria y glucosuria. Se le administró una inyección intravenosa de 500 mg de imipenem tres veces al día y una escala móvil de insulina. Se le hizo una radiografía de pelvis (figura 1) y un TAC de abdomen (figura 2) el primer día. Necesitó apoyo ionotrópico para el manejo de la sepsis. Se buscó la opinión del urólogo sólo después del informe final de la CE. En la exploración tenía plenitud suprapúbica. El sondaje peruretral presentaba resistencia a la sonda de Foley de 14 Fr a nivel del lugar de la anastomosis anterior, por lo que se realizó un sondaje suprapúbico (SPC). Tras la colocación de la sonda, se drenaron alrededor de 500 ml de orina purulenta con gas. Se cultivó Escherichia coli en el cultivo de orina. Su estado clínico mejoró con antibióticos intravenosos y drenaje vesical. Se le retiró el soporte ionotrópico y se le dio el alta con CPE. Se planificó el tratamiento definitivo de la estenosis uretral en una fecha posterior.

El CE se diagnostica por imágenes, pero suele estar infradiagnosticado y no se informa de ello.1 Casi la mitad de los casos de la literatura se notificaron sólo en la última década.1E. coli es el culpable más común, pero varios organismos bacterianos y fúngicos están implicados en la patogénesis.1 Los pacientes con cistopatía diabética, vejiga neurógena y estasis urinaria secundaria a estenosis uretral u obstrucción de la salida de la vejiga son más susceptibles. El factor más común en la patogénesis es la alteración de la respuesta del huésped y el proceso de fermentación que conduce a la producción de gas dentro de la vejiga.1 En base a la sospecha clínica, alrededor del 80% de los casos pueden diagnosticarse mediante una radiografía simple.1 Los hallazgos de la ecografía pueden revelar un engrosamiento anormal de la pared de la vejiga y tienen una baja sensibilidad, por lo que pueden utilizarse para el seguimiento de los pacientes en recuperación.3 La tomografía computarizada es el estándar de oro en el diagnóstico de esta afección, destacando el bajo umbral para ordenar la investigación para un tratamiento temprano exitoso.3 Schicho et al. revisaron las series más extensas sobre CE y concluyeron que, a pesar de la baja tasa de mortalidad de la CE, debe mantenerse un alto grado de sospecha para facilitar un tratamiento exitoso y conservador.4 El retraso en la intervención puede conducir a una pielonefritis enfisematosa, un shock séptico, la rotura de la vejiga y la muerte.1 5 Los pacientes que no responden al tratamiento médico y los que presentan infecciones necrosantes pueden requerir un desbridamiento quirúrgico.1 En los pacientes de alto riesgo debe iniciarse sin demora un drenaje vesical inmediato junto con antibióticos de amplio espectro para evitar la morbilidad y la mortalidad. Informamos de este caso para enfatizar la importancia de los hallazgos radiológicos y la concienciación entre los médicos de urgencias para un rápido diagnóstico y derivación.