Cistite enfisematosa: diagnosticata solo se sospettata | BMJ Case Reports

Descrizione

La cistite enfisematosa (CE) è rara e ha uno spettro clinico vario che va dalla diagnosi accidentale alla sepsi fulminante.1 Una diagnosi tempestiva, il drenaggio della vescica e gli antibiotici ad ampio spettro costituiscono il fulcro della gestione per prevenire l’urosepsi e la mortalità.2 Un uomo di 68 anni con diabete e ipertensione si è presentato al dipartimento di emergenza con una storia di vomito, vertigini, febbre e frequenza urinaria della durata di 1 giorno. Ha fornito una storia di uretroplastica subita 10 anni prima. Aveva una frequenza di polso di 92/min, pressione sanguigna di 100/70 mm Hg, tachipnea (24/min) e febbre (39°C). Aveva leucocitosi (WBC-2,8 x 109/L), glicemia elevata (480 mg/dL), albuminuria e glicosuria. È stato iniziato con un’iniezione endovenosa di 500 mg di imipenem tre volte al giorno e insulina a scala mobile. È stato sottoposto a una radiografia del bacino (figura 1) e a una TAC dell’addome (figura 2) il giorno 1. Ha richiesto un supporto ionotropico per la gestione della sepsi. Il parere dell’urologo è stato richiesto solo dopo il rapporto finale della CE. All’esame aveva una pienezza sovrapubica. La cateterizzazione peruretrale presentava resistenza al catetere Foley da 14 Fr a livello del precedente sito anastomotico, quindi è stato fatto un cateterismo sovrapubico (SPC). Circa 500 mL di urina purulenta con gas sono stati drenati dopo il posizionamento del CSP. L’Escherichia coli è stato coltivato nell’urinocoltura. Le sue condizioni cliniche sono migliorate con gli antibiotici per via endovenosa e il drenaggio della vescica. Il paziente è stato dimesso dal supporto ionotropo e dimesso con il CSP. È stato programmato per la gestione definitiva della stenosi uretrale in una data successiva.

EC viene diagnosticata mediante imaging, ma è solitamente sottodiagnosticata e sottovalutata.1 Quasi la metà dei casi in letteratura sono stati riportati solo nell’ultimo decennio.1 E. coli è il colpevole più comune, ma vari organismi batterici e fungini sono stati implicati nella patogenesi.1 I pazienti con cistopatia diabetica, vescica neurogena e stasi urinaria secondaria a stenosi uretrale o ostruzione dell’uscita vescicale sono più suscettibili. L’alterazione della risposta dell’ospite e il processo di fermentazione che porta alla produzione di gas all’interno della vescica è il fattore più comune nella patogenesi.1 Al sospetto clinico, circa l’80% dei casi può essere diagnosticato sulla base della radiografia semplice.1 I risultati dell’ecografia possono rivelare un ispessimento anomalo della parete vescicale e hanno una bassa sensibilità, quindi possono essere utilizzati per il follow-up dei pazienti in convalescenza.3 La TAC è il gold standard nella diagnosi di questa condizione, sottolineando la bassa soglia per ordinare l’indagine per una gestione tempestiva di successo.3 Schicho et al hanno rivisto la più grande serie di EC e hanno concluso che, nonostante il basso tasso di mortalità dell’EC, un alto grado di sospetto deve essere mantenuto per facilitare una gestione conservativa di successo.4 Un intervento ritardato può portare a pielonefrite enfisematosa, shock settico, rottura della vescica e morte.1 5 I pazienti che non rispondono alla gestione medica e quelli con infezioni necrotizzanti potrebbero richiedere lo sbrigliamento chirurgico.1 Il drenaggio immediato della vescica insieme agli antibiotici ad ampio spettro dovrebbe essere avviato senza indugio nei pazienti ad alto rischio per evitare morbilità e mortalità. Riportiamo questo caso per enfatizzare l’importanza dei reperti radiologici e la consapevolezza tra i medici d’urgenza per una pronta diagnosi e il rinvio.