Zapalenie mieszków włosowych i furunculosis. Klinika i leczenie | Farmacja profesjonalna

Folliculitis i furunculosis polegają na zakażeniu mieszków włosowych i są zaliczane do pyodermitis. Znaczenie znajomości ich różnych form i przejawów polega na ich wysokiej częstości, zadowalającej odpowiedzi na odpowiednie leczenie oraz na tym, że każda miejscowa infekcja może stać się pożywką dla bakteriemii z możliwymi poważnymi powikłaniami.

ETHIOLOGIA

Czynnikiem wywołującym najczęściej zapalenie mieszków włosowych i furunkulozę jest Staphylococcus aureus; chociaż mogą być one również spowodowane przez Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, itp.

Patogeneza zakażeń bakteryjnych zależy od kilku czynników:

Patogenność bakterii.

Istnienie wrót.

Zdolność obronna gospodarza przed inwazją bakterii.

Ważnym faktem, który należy wziąć pod uwagę jest istnienie zdrowych nosicieli gronkowca. Około 20% populacji to stali nosiciele, 60% to nosiciele sporadyczni, a 20% nigdy nie jest nosicielami. Najczęstszym miejscem występowania są nozdrza. Znaczenie to wynika z ryzyka autoinokulacji i możliwości zakażenia innych wrażliwych osób w środowisku, co w nieznanym przypadku może prowadzić do nawracających zakażeń skóry.

KLASYFIKACJA PILOSEBACJALNYCH ZAKAŻEŃ FOLIULARNYCH

Te typy zakażeń są klasyfikowane jako:

Zapalenie mieszków włosowych spowodowane przez gram-dodatnie kokcyty (gronkowce, paciorkowce).

Powierzchowne zapalenie mieszków włosowych.

Głębokie zapalenie mieszków włosowych: kiła gronkowcowa, czyrak, karbunkuł, karbunkuł, stygium i pseudofolliculitis brody.

Zapalenie mieszków włosowych wywołane przez Pseudomonas aeruginosa.

Zapalenie mieszków włosowych wywołane przez inne pałeczki Gram-ujemne.

POWSZECHNE ZAPALENIE PĘCHERZYKÓW

Powierzchniowe zapalenie mieszków włosowych polega na zakażeniu ostium mieszków włosowych i dlatego jest również nazywane ostiofolliculitis.

Najczęściej izolowanym czynnikiem sprawczym jest S. aureus. Czynnikami predysponującymi są depilacja i golenie, obfite pocenie się, wilgoć, okluzja, osłabiona odporność, otyłość, wcześniejsze dermatozy lub inne patologie, takie jak cukrzyca.

Objawy kliniczne mają postać okołomieszkowych grudek rumieniowych, na których szybko rozwijają się żółtawobiałe krosty, skupione wokół włosa i otoczone aureolą zapalną. Kiedy krosta wyschnie, tworzy skorupę, która po odpadnięciu nie pozostawia blizny. Najczęściej występuje na twarzy, skórze głowy, kończynach i pachach.

Diagnostyka różnicowa obejmuje inne zapalenia mieszków włosowych (takie jak kandydozy i gram-ujemne zapalenie mieszków włosowych), pseudofolliculitis (opisane poniżej), trądzik, w którym współistnieją różne zmiany elementarne (zaskórniki, grudki, krosty i/lub guzki) i w którym S. aureus będzie obecny tylko jako czynnik towarzyszący; oraz z rogowaceniem okołomieszkowym, które składa się z hiperkeratotycznych, rumieniowych, pęcherzykowatych grudek, drapiących w dotyku, najczęściej zlokalizowanych na powierzchniach zgięciowych kończyn i występujących jako konsekwencja suchości, bez etiologii zakaźnej.

Leczenie polega na stosowaniu detergentów, które respektują kwaśne pH skóry, miejscowych środków antyseptycznych, takich jak chlorheksydyna i miejscowych antybiotyków, takich jak mupirocyna, erytromycyna, klindamycyna lub kwas fusydowy. W bardzo rozległych przypadkach lub w tych, w których leczenie miejscowe nie rozwiązuje problemu, stosuje się antybiotykoterapię doustną, w miarę możliwości po wykonaniu posiewu i antybiogramu.

DEEP FOLICULITIS

Są to infekcje, w których oprócz ostium dochodzi do zakażenia mieszków włosowych w ich głębi. Obejmuje następujące jednostki chorobowe:

grzybica brody

Zaczyna się jako powierzchowne zapalenie mieszków włosowych w okolicy brody (ryc. 1) i przyległych obszarach szyi, które łatwo rozprzestrzenia się podczas golenia. Obserwuje się mikrokrostki, które w końcu koalescencyjnie tworzą blaszki zapalne z krostami na powierzchni. Najczęstszym miejscem występowania jest górna warga. Należy ustalić rozpoznanie różnicowe z głęboką dermatofitozą, z głębokim zapaleniem mieszków włosowych innego pochodzenia oraz z pseudofolliculitis.

Fig. 1. grzybica zarostu

Występuje zapalenie mieszków włosowych z perifolliculitis (ryc. 2), częstsze w obszarach skóry owłosionej u osób predysponowanych. Objawia się jednym lub kilkoma rumieniowymi, gorącymi, bolesnymi, rumieniowymi guzkami o średnicy do 1-2 cm, skupionymi wokół krost lub obszarów martwiczych, którym może towarzyszyć zapalenie węzłów chłonnych. Dojrzewanie czyraka prowadzi do wahań i drenażu materiału martwiczego przez obszar centralny. Po drenażu, samoistnym lub przez nacięcie chirurgiczne, objawy zapalenia szybko ustępują, choć w wyniku autoinokulacji często pojawiają się nowe zmiany w pobliskich okolicach. Może być obecna gorączka i ogólne złe samopoczucie. Lokalizacje i czynniki predysponujące są podobne jak w przypadku zapalenia mieszków włosowych.

Ryc. 2. Furuncle

Zlokalizowane zmiany w przewodzie słuchowym zewnętrznym powodują silny ból.

Forunculosis to powtarzające się przez długi czas występowanie pojedynczych lub mnogich czyraków w zmiennych lokalizacjach; w tych przypadkach należy ocenić obecność czynników predysponujących, a także istnienie nosicieli gronkowców nosowych w środowisku pacjenta, odpowiedzialnych za nawracającą kolonizację.

Krwawienia dotyczące obszaru górnej wargi i fałdu nosowo-wargowego nie powinny być manipulowane, ponieważ ten region drenuje przez żyłę kątową do zatoki jamistej i istnieje ryzyko zakrzepowo-zarostowego zapalenia tej zatoki. Klinicznie objawia się czerwono-winnym obrzękiem twarzy, gorączką, dreszczami oraz znacznym ogólnym złym samopoczuciem i wymaga pilnego leczenia.

Antrax

Powstaje w wyniku koalescencji (fuzji lub zrostu) kilku czyraków z rozszerzeniem się ropnia do podskórnej tkanki komórkowej, tworząc podskórne przetoki, które ułatwiają jego rozszerzanie się. Objawia się jako guzek lub blaszka zapalna, zawierająca różne pęcherzyki, przez które przy ucisku wydobywa się ropa. Częste jest zajęcie układowe, jak również powiązanie z chorobami podstawowymi. Gojenie odbywa się przez ziarninowanie i zwykle pozostawia purpurową bliznę, czasem przerostową. Carbuncle carbuncle jest poważnym zakażeniem, które bez leczenia powoduje wysoką śmiertelność i znaczne blizny.

Smut

Jest to zapalenie mieszków włosowych rzęs, z perifolliculitis wywołane przez S. aureus. Objawia się jako pojedyncza, guzkowa, zapalna zmiana z obrzękiem powiek i krostą na jej powierzchni. Zwykle goją się samoistnie, chociaż szybciej ulegają poprawie pod wpływem miejscowego ciepła i stosowania miejscowych antybiotyków.

Pseudofolliculitis of the beard

Jest to reakcja zapalna wtórna do ciała obcego spowodowana wtargnięciem i penetracją mieszków włosowych brody podczas golenia. Usuwanie włosów u kobiet może również powodować podobne dolegliwości. Jest to mechaniczne zapalenie mieszków włosowych, w którym zakażenie S. aureus jest wtórne. Objawia się jako liczne grudki i krostki w okolicach golenia, szczególnie na szyi i żuchwie, gdzie wrastające włoski są widoczne w skórze i ułożone równolegle do niej.

LECZENIE DEEP FOLICULITIS

Leczenie polega na unikaniu golenia lub depilacji dotkniętych obszarów i stosowaniu antyseptyków, mupirocyny i antybiotyków systemowych.

W przypadku czyraków leczenie miejscowe jest prawie zawsze wystarczające. Waciki z roztworami antyseptycznymi (nadmanganian potasu 1/10 000, siarczan cynku lub miedzi, jodek poliwinylopirolidonu lub chlorheksydyna) lub kremy antybiotykowe z kwasem fusydynowym, mupirocyną lub gentamycyną mogą być stosowane dwa razy dziennie przez 10 do 12 dni.

Gdy zmiana ma charakter fluktuacyjny, pionowe nacięcie chirurgiczne i drenaż powodują szybką poprawę bólu i stanu zapalnego. W zależności od ciężkości, stanu ogólnego pacjenta lub lokalizacji zmian, konieczne może być leczenie ogólnoustrojowe.

W wągliku, w przeciwieństwie do czyraków, zawsze wymagane jest natychmiastowe ogólnoustrojowe leczenie antybiotykami, połączone z chirurgicznym drenażem zmiany.

Wytyczne dotyczące ogólnoustrojowego leczenia antybiotykami są następujące:

Kloksacylina 500 mg/6 godzin doustnie (2 g/6 godzin dożylnie) w zależności od ciężkości choroby i przez 7 do 10 dni.

Kwas amoksycylinowo-klawulanowy 500 mg/8 godzin.

Erytromycyna 15-20 mg/kg/dobę, podzielona na 4 równe dawki.

Kwas fusydynowy 250 mg/12 godzin.

W obecności nawracających zakażeń gronkowcowych, zwłaszcza u pracowników służby zdrowia, u których wskaźnik nosicielstwa jest wyższy niż w pozostałej części populacji, należy wykonać posiew z nosa w celu określenia statusu nosicielstwa. W takim przypadku należy rozpocząć leczenie eradykacyjne, stosując miejscowo mupirocynę 2% co 12 godzin przez 5 do 10 dni lub alternatywnie ryfampicynę 600 mg/dobę w połączeniu z kloksacyliną 250 mg/dobę lub ko-trimoksazolem przez 10 dni.

Należy podjąć środki higieniczne w celu zmniejszenia czynników sprzyjających zakażeniu. Wymaga to codziennej zmiany bielizny osobistej i pościelowej, stosowania antyseptycznych detergentów, indywidualnego stosowania z częstą zmianą ręczników i krótkimi paznokciami.

PSEUDOMONIA AERUGINOSA FOLLICULITIS

P. aeruginosa folliculitis (patrz zdjęcie otwierające) występuje zwykle w małych epidemiach, a przenoszenie następuje zwykle z zanieczyszczonej wody, zwłaszcza w basenach, obszarach termalnych i saunach, z powodu niedostatecznego chlorowania. Jego rezerwuar może być również związany z zanieczyszczonymi gąbkami, depilacją lub długotrwałym leczeniem trądziku antybiotykami, choć sporadycznie zdarzają się zakażenia bez wyraźnego związku etiologicznego. Stężenia wolnego chloru poniżej 0,5 mg/l pozwalają na namnażanie się P. aeruginosa.

Okres inkubacji waha się od kilku godzin do kilku dni. Obraz kliniczny jest podobny do innych zapaleń mieszków włosowych; pęcherzykowate grudki i krostki zlokalizowane na tułowiu, pośladkach i kończynach dolnych. Fakt, że towarzyszy mu intensywny świąd i/lub ból może nasuwać podejrzenie tej etiologii. Infekcja po depilacji charakteryzuje się zmianami grudkowo-krostkowymi na obu nogach, które pojawiają się między 6 a 48 godziną po depilacji woskiem lub depilatorem elektrycznym i wynikają z faktu, że ciepło ułatwia rozszerzenie ostium pęcherzyka i wniknięcie drobnoustroju.

Potwierdzenie diagnostyczne ustala się na podstawie hodowli zmian; w niektórych przypadkach może to być trudne, dlatego zaleca się seryjne posiewy, jeśli istnieje duże podejrzenie kliniczne.

Przebieg jest samoograniczający się i zaleca się zachowawcze leczenie miejscowe (okłady z 1% kwasu octowego i srebra sulfadiazyny lub polimyksyny, neomycyny i bacytracyny). Jeśli zakażenie jest uporczywe lub pacjent jest w stanie immunosupresji, konieczna jest antybiotykoterapia systemowa. Wskazana jest próba zlokalizowania miejsca zakażenia, odpowiednie chlorowanie wody i wygotowanie gąbek.

GRAMMNEGATIVE FOLICULITIS

Zakażenie mieszków włosowych pałeczkami Gram-ujemnymi, często pojawiające się jako powikłanie długotrwałej antybiotykoterapii trądziku.

Wskazuje się wiele czynników, w tym Pseudomonas sp, Proteus i E. coli. Źródłem zakażenia jest zwykle pacjent, a kolonizacja pęcherzykowa następuje z jamy ustnej lub ucha. Najczęstszą formą prezentacji jest zaostrzenie trądziku, w postaci ogniska krost na twarzy.

Podejrzenie kliniczne jest bardzo ważne dla rozpoznania, a następnie posiew zmian w celu potwierdzenia. W postępowaniu terapeutycznym należy przerwać dotychczasową antybiotykoterapię i podawać inne leki, np. ampicylinę, aż do uzyskania remisji. Większość przypadków reaguje na leczenie w sposób zadowalający, chociaż jeśli nie zostanie postawiona diagnoza i utrzymane zostanie wywołujące leczenie antybiotykami, może dojść do przedłużającego się przebiegu choroby.

BIBLIOGRAFIA OGÓLNA

Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, et al. Dermatology in general medicine. Argentyna: Panamericana, 2001.

Fonseca E. Zakażenia bakteryjne. W: Ferrándiz C, red. Dermatología Clínica, 2nd ed. Madrid: Harcourt, 2001;21-32.

Freedberg IM. Aktualne badania dermatologiczne. Diagnoza i leczenie. Philadelphia: Current Medicine, 2001.

Ortega del Olmo RM, Fernández Pugnaire. Bakteryjne zakażenia skóry. Aspekty diagnostyczne i terapeutyczne. Medicine 1999;7:6297-305.