Folliculitis en furunculosis. Kliniek en behandeling | Professionele Farmacie
Folliculitis en furunculose bestaan uit een infectie van de haarzakjes en worden tot de pyodermitis gerekend. Het belang van de kennis van de verschillende vormen en verschijnselen ervan ligt in de hoge frequentie ervan, in de bevredigende reactie op een passende behandeling en in het feit dat elke gelokaliseerde infectie de voedingsbodem kan worden voor bacteriëmie met mogelijk ernstige complicaties.
ETHIOLOGIE
De meest voorkomende verwekker van folliculitis en furunculose is Staphylococcus aureus; hoewel ze ook kunnen worden veroorzaakt door Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, enz.
De pathogenese van bacteriële infecties hangt af van verschillende factoren:
De pathogeniciteit van de bacterie.
Het bestaan van een toegangspoort.
Het afweervermogen van de gastheer tegen bacteriële invasie.
Een belangrijk gegeven waarmee rekening moet worden gehouden, is het bestaan van gezonde dragers van stafylokokken. Ongeveer 20% van de bevolking is persistent drager, 60% is intermitterend drager en 20% is nooit drager. De meest voorkomende plekken zijn de neusgaten. Dit is van belang wegens het risico van auto-inoculatie en de mogelijkheid van besmetting van andere vatbare personen in de omgeving, wat, indien onbekend, kan leiden tot terugkerende huidinfecties.
CLASSIFICATIE VAN PILOSEBACALE FOLLICLE INFECTIES
Deze soorten infecties worden ingedeeld als:
Folliculitis door gram-positieve cocci (stafylokokken, streptokokken).
Oppervlakkige folliculitis.
Diepe folliculitis: stafylokokken sycose, steenpuist, karbonkel, stye en pseudofolliculitis van de baard.
Folliculitis door Pseudomonas aeruginosa.
Folliculitis door andere gramnegatieve bacillen.
SUPPERFOLICULITIS
Superficiële folliculitis bestaat uit infectie van het folliculaire ostium en wordt daarom ook wel ostiofolliculitis genoemd.
De meest frequent geïsoleerde veroorzaker is S. aureus. Predisponerende factoren zijn ontharen en scheren, overvloedig zweten, vochtigheid, occlusie, verminderde immuniteit, zwaarlijvigheid, eerdere dermatosen of andere pathologieën zoals diabetes mellitus.
De klinische presentatie is in de vorm van perifolliculaire erythemateuze papels, waarop zich snel geelwitte pustels ontwikkelen, gecentreerd door een haar en omgeven door een inflammatoire halo. Wanneer de pustel uitdroogt, vormt hij een korst die geen litteken achterlaat wanneer hij eraf valt. Het wordt het meest gezien in het gezicht, op de hoofdhuid, extremiteiten en axillae.
De differentiaaldiagnose is met andere folliculitis (zoals candidiasis en gramnegatieve folliculitis), pseudofolliculitis (hieronder beschreven), met acne, waarbij verschillende elementaire laesies naast elkaar voorkomen (comedonen, papels, pustels en/of nodules) en waarbij S. aureus alleen als bijkomend agens aanwezig is; en met keratosis pilaris, die bestaat uit hyperkeratotische, erythemateuze, folliculaire papels, die kriebelig aanvoelen, meestal op de extensoroppervlakken van de extremiteiten voorkomen en het gevolg zijn van uitdroging, zonder dat er sprake is van een infectieuze etiologie.
Behandeling vindt plaats met detergenten die de zure pH van de huid respecteren, lokale antiseptica zoals chloorhexidine en topische antibiotica zoals mupirocine, erytromycine, clindamycine of fusidinezuur. In zeer uitgebreide gevallen of in die gevallen waarin een topische behandeling de aandoening niet oplost, zal een orale antibioticabehandeling worden toegepast, zo mogelijk na een kweek en een antibiogram.
DEEP FOLICULITIS
Dit zijn infecties waarbij naast het ostium ook de follikel in de diepte is aangetast. Het omvat de volgende entiteiten:
Sycose van de baard
Het begint als een oppervlakkige folliculitis in de baardstreek (fig. 1) en aangrenzende delen van de hals, die zich gemakkelijk uitbreidt bij het scheren. Er worden micropustels waargenomen die uiteindelijk samenklonteren tot ontstekingsplaques met pustels aan de oppervlakte. De meest voorkomende plek is de bovenlip. De differentiële diagnose moet worden gesteld met diepe dermatofytose, met diepe folliculitis van andere oorsprong en met pseudofolliculitis.
Fig. 1. Baardsycose
Folliculaire ontsteking met perifolliculitis komt voor (fig. 2), vaker in behaarde huidzones van gepredisponeerde personen. Het manifesteert zich met één of meer erythemateuze, warme, pijnlijke knobbeltjes tot 1-2 cm in diameter met in het centrum een pustel of necrotisch gebied en kan gepaard gaan met lymfangitis. Rijping van de steenpuist leidt tot schommeling en drainage van necrotisch materiaal door het centrale gebied. Na drainage, spontaan of via een chirurgische insnijding, verdwijnen de tekenen van ontsteking snel, hoewel er vaak nieuwe laesies verschijnen in nabijgelegen gebieden, als gevolg van auto-inoculatie. Koorts en algehele malaise kunnen aanwezig zijn. De locaties en de predisponerende factoren zijn vergelijkbaar met die van folliculitis.
Fig. 2. Furunkel
Lokale laesies in de uitwendige gehoorgang veroorzaken hevige pijn.
Forunculose is het herhaaldelijk over langere perioden optreden van enkele of meervoudige steenpuisten op wisselende plaatsen; in deze gevallen moet de aanwezigheid van predisponerende factoren worden beoordeeld, evenals het bestaan van nasale stafylokokkendragers in de omgeving van de patiënt, die verantwoordelijk zijn voor de terugkerende kolonisatie.
Bloedvlekken in het gebied van de bovenlip en de nasolabiale plooi mogen niet worden gemanipuleerd omdat dit gebied via de angulaire ader afwatert in de sinus cavernosus en er een risico van tromboflebitis van deze sinus bestaat. Klinisch manifesteert het zich met rood wijnachtig oedeem in het gelaat, koorts, koude rillingen en een aanzienlijke algemene malaise en vereist een dringende behandeling.
Antrax
Het ontstaat als gevolg van coalescentie (fusie of aanhechting) van verschillende steenpuisten met uitbreiding van de ettering in het subcutane celweefsel, waarbij onderliggende fistels worden gevormd die de uitbreiding ervan vergemakkelijken. Het manifesteert zich als een ontstekingsknobbel of -plaque, met verschillende follikels, waaruit bij samendrukking pus vrijkomt. Systemische betrokkenheid komt vaak voor, evenals associatie met onderliggende ziekten. De genezing gebeurt door granulatie en laat meestal een paarsachtig litteken na, soms hypertrofisch. Karbonkel karbonkel is een ernstige infectie, die zonder behandeling leidt tot een hoge mortaliteit en aanzienlijke littekenvorming.
Smut
Het is een folliculitis van de wimpers, met perifolliculitis veroorzaakt door S. aureus. Het manifesteert zich als een enkele, nodulaire, inflammatoire laesie met ooglidoedeem en een pustel aan het oppervlak. Ze genezen meestal spontaan, hoewel ze sneller verbeteren met plaatselijke warmte en de toepassing van lokale antibiotica.
Pseudofolliculitis van de baard
Dit is een ontstekingsreactie die secundair is aan een vreemd lichaam, veroorzaakt door het insnijden en binnendringen van de haarfollikels van de baard tijdens het scheren. Ontharing bij vrouwen kan ook een soortgelijke aandoening veroorzaken. Dit is een mechanische folliculitis waarbij de S. aureus infectie secundair is. Het manifesteert zich als meerdere papels en pustels in de scheerzone, vooral in de hals en de kaak, waar ingegroeide haren in de huid te zien zijn en parallel aan de huid gerangschikt zijn.
BEHANDELING VAN DIEPE FOLICULITIS
Behandeling bestaat uit het vermijden van scheren of ontharen van de aangetaste gebieden en het toepassen van antiseptica, mupirocine en systemische antibiotica.
Voor steenpuisten is een topische behandeling bijna altijd voldoende. Foments met antiseptische oplossingen (kaliumpermanganaat 1/10.000, zink- of kopersulfaat, polyvinylpyrrolidon-jodium of chloorhexidine) of antibiotische crèmes met fusidinezuur, mupirocine of gentamicine kunnen gedurende 10 tot 12 dagen tweemaal daags worden aangebracht.
Wanneer de laesie fluctueert, geven verticale chirurgische incisie en drainage een snelle verbetering van de pijn en de ontsteking. Afhankelijk van de ernst, de algemene toestand van de patiënt of de plaats van de laesies, kan systemische behandeling noodzakelijk zijn.
Bij miltvuur is, in tegenstelling tot steenpuisten, altijd onmiddellijke systemische antibiotische behandeling vereist, gepaard gaande met chirurgische drainage van de laesie.
Systemische antibioticabehandelingsrichtlijnen zijn:
Cloxacilline 500 mg/6 uur oraal (2 g/6 uur intraveneus) afhankelijk van de ernst en gedurende 7 tot 10 dagen.
Amoxicilline-clavulaanzuur 500 mg/8 uur.
Erytromycine 15-20 mg/kg/dag, verdeeld in 4 gelijke doses.
Fusidinezuur 250 mg/12 uur.
In aanwezigheid van recidiverende stafylokokkeninfecties, vooral bij gezondheidswerkers waar het dragerschap hoger is dan in de rest van de bevolking, moet een neuskweek worden uitgevoerd om dragerschap te bepalen. In dit geval moet worden begonnen met een eradicatiebehandeling met lokale intranasale mupirocine 2% om de 12 uur gedurende 5 tot 10 dagen, of als alternatief rifampicine 600 mg/dag in combinatie met cloxacilline 250 mg/dag of co-trimoxazol gedurende 10 dagen.
Hygiënische maatregelen moeten worden genomen om de factoren die infectie bevorderen te verminderen. Dit vereist dagelijkse verschoning van persoonlijk en beddengoed, gebruik van antiseptische wasmiddelen, individueel gebruik met frequente verschoning van handdoeken en korte vingernagels.
PSEUDOMONIA AERUGINOSA FOLLICULITIS
P. aeruginosa folliculitis (zie openingsbeeld) komt meestal voor in kleine epidemieën en de overdracht vindt meestal plaats via besmet water, vooral in zwembaden, thermale gebieden en sauna’s, als gevolg van onvoldoende chlorering. Het reservoir kan ook verband houden met verontreinigde sponzen, ontharing of langdurige antibioticabehandelingen voor acne, hoewel sporadische infecties kunnen voorkomen zonder een duidelijk etiologisch verband. Bij vrije chloorconcentraties van minder dan 0,5 mg/l kan P. aeruginosa zich vermenigvuldigen.
De incubatietijd varieert van enkele uren tot een paar dagen. De klinische presentatie is vergelijkbaar met die van andere folliculitis: folliculaire papels en pustels op de romp, billen en onderste ledematen. Het feit dat het gepaard gaat met intense pruritus en/of pijn kan helpen om deze etiologie te vermoeden. Post-depilatie infectie wordt gekenmerkt door papulopustuleuze laesies op beide benen, die verschijnen tussen 6 en 48 uur na ontharing, hetzij door harsen of elektrisch ontharen, en is te wijten aan het feit dat warmte de verwijding van het folliculaire ostium en het binnendringen van het micro-organisme vergemakkelijkt.
Diagnostische bevestiging wordt vastgesteld door kweek van de laesies; in sommige gevallen kan dit moeilijk zijn en daarom worden seriële kweken aanbevolen als er een hoge klinische verdenking is.
Het beloop is zelflimiterend en conservatieve topische behandeling (kompressen van 1% azijnzuur en sulfadiazinezilver, of polymyxine, neomycine en bacitracine) wordt aanbevolen. Als de infectie aanhoudt of de patiënt immunosuppressief is, is systemische antibioticatherapie nodig. Het is raadzaam te proberen de plaats van besmetting te lokaliseren, het water voldoende te chloreren en de sponzen te koken.
GRAMMNEGATIEVE FOLICULITIS
Een gramnegatieve bacilleninfectie van de haarzakjes, vaak ontstaan als complicatie van langdurige antibioticabehandeling van acne.
Meerdere verwekkers zijn betrokken, waaronder Pseudomonas sp, Proteus en E. coli. De bron is meestal de patiënt, waarbij folliculaire kolonisatie optreedt vanuit de mond of het oor. De meest voorkomende vorm van presentatie is als een exacerbatie van acne, in de vorm van een uitbraak van pustels in het gezicht.
Clinische verdenking is zeer belangrijk voor de diagnose en de daaropvolgende kweek van de laesies ter bevestiging. Wat de therapeutische aanpak betreft, moet de eerdere behandeling met antibiotica worden stopgezet en moeten andere geneesmiddelen, zoals ampicilline, worden toegediend totdat remissie optreedt. De meeste gevallen reageren bevredigend op de behandeling, hoewel, indien de diagnose niet wordt gesteld en de initiërende antibioticakuur wordt volgehouden, een langdurig beloop kan volgen.
GENERAL BIBLIOGRAPHY
Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, et al. Dermatology in general medicine. Argentinië: Panamericana, 2001.
Fonseca E. Bacteriële infecties. In: Ferrándiz C, editor. Dermatología Clínica, 2nd ed. Madrid: Harcourt, 2001;21-32.
Freedberg IM. Huidige dermatologische. Diagnose en behandeling. Philadelphia: Current Medicine, 2001.
Ortega del Olmo RM, Fernández Pugnaire. Bacteriële huidinfecties. Diagnostische en therapeutische aspecten. Medicine 1999;7:6297-305.
Leave a Reply