Aortoesophageal fistula: an uncommon complication after stent-graft repair of an aortic thoracic aneurysm
Abstract
Objectives: 胸部下行大動脈の血管内ステントグラフト修復術に続発した大動脈食道瘻（AEF）の発生率と管理について報告することである。 方法 74歳男性における胸部大動脈瘤のステントグラフト修復術の後期合併症としてAEFを発症した症例を解析した。 また、現在MEDLINEで閲覧可能な文献のレビューに基づき、治療法の選択肢について考察を加えた。 結果 本症例は体質的な症状により当院に入院した。 コンピュータ断層撮影と上部消化管内視鏡検査により診断が確定した。 入院後 50 日目に死亡した。 結論 AEFは血管内ステントグラフト留置に伴う致命的な合併症である． このような患者は通常開腹手術の適応とならないため，治療の選択肢は非常に限られる．
はじめに
大動脈食道瘻（AEF）は、胸部大動脈瘤、異物摂取、食道悪性腫瘍、外傷性大動脈創傷によって引き起こされる稀ではあるが、致命的な臨床症状とはなりにくい疾患である． 二次性AEFは、ステントグラフトによる大動脈瘤修復術の後遺症として広く知られている。 このような症例では、大動脈グラフトを導入し、その後食道を再建する方法が一般的であるが、この患者群では罹患率と死亡率が高いことから、通常は血管内修復術が最善の治療法であると考えられる。
症例報告
高血圧、高コレステロール血症、ヘビースモーカー、慢性腎不全を有する74歳男性で、18年前に腹部大動脈瘤の手術を受け、2年前に下行胸部大動脈瘤にステントグラフトを使用した例です。 は、ここ半年間の体重減少、食欲不振、強い腰痛などの体質的な症候群で、ここ3週間ほど発熱が加わり、当院に入院した。 発熱はciprofloxacinによる治療にもかかわらず持続し，amoxicillin-clavulanic acidで消失した． 抗生物質中止後、発熱が再発した。 身体所見では，全身状態不良，低血圧（90/60mmHg），脱水，ケイレンを認めた． 検査所見では，正常球性貧血とC反応性蛋白の上昇を認めた． 胸部X線検査では、感染源は見つからなかった。 コンピュータ断層撮影では、大動脈グラフトに感染の可能性がある兆候（動脈壁の空気）を認めた（図1）。
造影CT検査の画像で、ステント感染の兆候として大動脈壁に気泡が認められる。
入院中、上部消化管出血の兆候としてメレナ、血圧低下、頻脈、白血球増加と好中球増加、重症貧血と腎機能低下が認められ、集中治療室入室となりました。 上部消化管内視鏡検査を行い、胃に血栓、大動脈ステントグラフトにつながる食道潰瘍を認めたが、漏出は認めなかった（図2 ）。 大動脈造影は正常であった。 血液培養からペニシリン感受性のStreptococcus costellatusとGemella morbillorumが分離されたため，ceftriaxoneとgentamicineによる静脈内治療を開始した． その後，吐血が出現し，経鼻胃管で止血した． 患者の状態は全般的に悪く，積極的な外科的介入は危険であることから，支持療法を選択した． 経皮的胃瘻造設は技術的に不可能であった。 図2.1740＞＜3708＞＜6527＞食道・胃・十二指腸鏡検査で、大きな大動脈食道瘻と、欠損部から見える大動脈ステントグラフト（矢印）、明らかな出血なしを示す。
食道・胃・十二指腸鏡検査で、大動脈ステントグラフトが欠損部（矢印）を通して見える大動脈食道瘻で、明らかな出血がない状態。
Discussion and Review
AEF は胸部動脈瘤の開腹手術による有名な合併症である． この5年間で、AEFは胸部大動脈の血管内ステント留置術の合併症として知られるようになった。 我々のデータでは、現在までに9例が発表されている。 本症例では、ステントグラフト感染とそれに伴う大動脈壁の食道への穿孔が瘻孔形成の主な機序であると考えるべきであろう。 内視鏡検査は最も感度と特異性の高い診断検査である。 CT検査の結果は通常ばらつきがあり予測不能であるが、本症例では大動脈壁に気泡を認めたことから間接的に診断がついた。 これまでに報告された9例のうち、生存しているのは3例のみである。 左胸腔切開術とそれに続く大動脈グラフト置換術、食道瘻修復・切除術がAEFに対する唯一の最終的な治療法である。 活発な出血がない場合は、一時的あるいは永久的な解剖学的外バイパスが治療の選択肢となることもある。 しかし、AEFの手術療法は死亡率が高く、縦隔洞炎、敗血症、出血を合併することが多い。 最近、術後の二次性AEFの治療にステントグラフトが使用されるようになった。 汚染や感染の可能性のある場所でステントグラフトを繰り返し行うことには疑問が残る。 保存的治療はまだ確立されていないが、主にプロトンポンプ阻害剤による胃酸のブロックと、経皮的胃瘻造設による全経腸栄養で食道病変の負担を軽減することである。 また、縦隔洞炎を合併した症例では抗生剤治療が施される。 結論として、高齢で開胸手術が困難なハイリスク患者において、胸部動脈瘤のステントグラフト術後のAEFは死亡率が高いことが改めて示されたといえる。
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