頸椎症性めまい：スクリーニング
はじめに
めまいやふらつきは、首の痛みに伴う症状で、特にむち打ち症の後に最もよく見られる症状です。 このタイプの患者では、疑似めまい症状（めまい、立ちくらみ、ふらつき、平衡感覚障害、不安定感など）の発生率が非常に高く、40～85％にものぼります。 疑似眩暈症状は、精神的に大きな影響を与え、不安、うつ、恐怖回避行動に結びつき、予後に悪影響を及ぼす可能性があります。
首痛患者における症状は非常に多様で、めまい、軽い頭痛、ふらつき、吐き気、目のかすみなどがあります。 また、頸部運動感覚の変化、頸部運動制御パターンの変化、立位バランスの変化、眼球運動と頸部の協調の変化など、感覚運動制御機能障害のいくつかの客観的徴候を伴うことがある。 頸椎症性めまいは、めまいの考えられる原因のひとつである。 頸部求心性めまいは，頸部求心性神経の障害の結果として生じる，空間的な方向感覚の変化と平衡感覚の異常の特異的な感覚と定義されている。 頸椎の特定の位置や動きによって起こり、頸部の硬直感や痛みを伴うことがあります。 現時点では、このめまいが頚椎症性であると断定できるような診断テストはありません。
めまいの用語
めまいは、環境との関係で被験者が経験する動きの誤った感覚、またはその逆として説明することができます。 このタイプの真のめまいは、前庭系に起源を持ち、異なる病因によるめまいまたは偽めまいと区別する必要があります。
前庭系の末端器官（小丘、仙骨、半規管および第8脳神経の前庭部）に変化が生じる場合は末梢性めまい、中枢神経系（CNS）の前庭核、小脳、舌骨周囲核およびその異なる相互接続路に変化が生じる場合は中枢性めまいに分類されます。 めまいを訴える人の85%は末梢性で、残りの15%は中枢性である。
めまいという言葉はより曖昧で、客観的なバランスの喪失を伴わないふらつきの主観的感覚として表現される。 患者は、ふらつき、揺れ、または脱力感を訴 え、時に吐き気を伴う。29 めまいの病因が前庭性であるのに対し、めまいの病因は 非常に多様である30 。 めまいは、視覚系の変化、頭頂葉や側頭葉、小脳の変化、疲労、ストレスなどのほか、頸椎の機能障害や病理の特徴的な症状である可能性がある
不均衡とは、動きを知覚しない、安定性の客観的喪失である。 これは通常、感覚入力と運動反応の間の統合に変化が生じた結果である。 この症状は、立っているときや歩いているときに現れ、座っているときや横になっているときには見られない。 若い患者における重度の平衡感覚の喪失は、通常、中枢性の病理を示すが、高齢の患者では、加齢に伴う正常な反応と考えられる。
頚性めまい
頚性めまい（CD）は、「首からの異常求心活動に起因する空間における方向感覚の変化および平衡感覚喪失の非特異的感覚」として、ファーマンとキャスによって定義されている。
頸性めまいに関連する擬似的な平衡感覚は、異なる姿勢の感覚系によって収集された情報の衝突の結果である。 頸部深層筋と頸部関節固有受容器の求心性情報の変化が、CDの病態生理学的基盤である。
頸部病変のある患者は、擬似立位症状を経験することがあるという認識は一般的である。 これらの症状が報告された場合、頸椎との関係を確認するため、または他の原因によるものである場合は、さらなる調査のために開業医に紹介する必要があります。
鑑別診断
頚性めまいの鑑別診断は、前歴、頚部筋骨格系および関連する感覚運動障害の臨床評価、前庭機能検査の使用により、めまいと頚椎の相関を立証し、前庭障害および神経血管損傷を除外しなければなりません。 CDの第一の基準は、他の病態が除外された場合にのみ、被験者がCDに苦しんでいると結論付けなければならないことです。
主観的評価
めまいの感覚は、人と病態のタイプに特有のものである。 めまいや平衡障害を患う患者が表現する最も一般的な感覚は次のとおりです：
- 「部屋が回転し、吐き気がして気分が悪い」
- 「常に不安定な感じがする」
- 「お酒を飲まないのに頭がぼんやりする『しかし多幸感はない』」
- 「前に傾くとすべてが回転するように感じて、何かにつかまっていなければならない」 （注）1．”
- “頭を後ろに傾けると失神しそうになる”
- “歩くと常に不安定な感じがする”
- “突然耳に圧力と耳鳴りを感じ、めまいがした”
- “
- “
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- “頭を後ろに傾けると、すべてが回転しているように感じる。”
- “歩くと地面に沈むような感じがする”
- “首を早く回すと視界がぼやける”
- “急に胃痛と吐き気がして、立ち上がると気分が悪く、部屋が回転していた。 胃の病気かと思いました」
- 「常に船酔いしているようです」
- 「横に押されるようで、バランスを失います」
- 「歩くとよろけます」
CD患者は平衡感覚を自覚し、前庭めまい特有の回転性めまいは報告しません。 CDの症状は、かすみ目や焦点調節障害などの主観的な視覚感覚と関連することがある。 また、CDの発症と他の首の症状との間に時間的な関係があるはずです。
VBIを除外する
めまいは、椎骨脳底部閉鎖不全（VBI）に関連する最も一般的な苦情です。 VBIは珍しい症状ですが、理学療法を行う前にめまいがある場合は、以下の症状を評価し、VBIを除外する必要があります。 これらの症状が1つでもある場合、注意とさらなる調査が必要です。
- 5D’s
- Dizziness
- Diplopia, 目のかすみ、一過性半盲＜8908＞ ＜7675＞ 落下発作（力や意識の喪失）＜8908＞ ＜7675＞ 嚥下障害（飲み込みの問題）＜8908＞ ＜7675＞ 発語障害＜8908＞ ＜7591＞ 3N＜9369＞＜7675＞のいずれか。 眼振
- 吐き気または嘔吐
- その他の神経症状
- その他5件
- 軽い頭痛または失神
- 方向感覚障害または不安
- 耳に障害がある—」。 耳鳴り
- 顔面蒼白。 振戦、発汗
- 筋膜の知覚麻痺または麻酔。
客観的検査
頸部の検査
特異的で決定的な診断検査がないため、CDの評価は複雑である。 1つの検査だけでCDと診断することはできないが、患者の主観的な報告や頸部筋骨格系の障害と関連した、一連の検査における所見の臨床的推論が、CDの鑑別診断に最も有用であるという。 評価においては、主観的な検査と頸部筋骨格系や感覚運動系の機能障害の所見とを関連付けて考える必要があるのです。 頚椎の検査は正常に行うことができます。 頸部評価で報告されためまいは、さらなる調査の必要性を示します
Vertebral Artery Test
椎骨動脈検査は、椎骨動脈の血流を検査し、椎骨動脈の不全と疾患の症状を検索するために使用されます
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Cervical position sense
パフォーマンスです。 患者はヘアバンドにレーザーを装着し、90cmの距離で壁の前に座ります。 レーザーの照射開始位置は壁に印されています。 目を閉じた状態で1次元の頭部運動を行い、頭部の中立位置を再現するようにします。
アセスメントを行う。 レーザーの照射開始位置から、頭部運動後にレーザーが停止する位置までの距離を測定します。 臨界距離は7cmです。 これは「関節位置決め誤差」（JPE）とも呼ばれます。
ロンバーグテスト
パフォーマンス。 患者は両足を揃えて直立する。 まず目を開けてテストし、次に目を閉じてテストする
評価。 目を開いたり閉じたりした状態で、患者がめまいを起こしたり平衡感覚を失ったりしないかどうかを確認する。 逸脱の有無、逸脱の方向、注意散漫の影響などを確認する。
指差テスト
実施。 患者はセラピストの前に座るか立つ。 患者はセラピストの指に触れることなく、人差し指でセラピストの指をできるだけ正確に追う必要があります。 オーバーシュートと意図的振戦の方向性を評価します。
Babinski-Weil test
パフォーマンス。 目を閉じ、両腕を肩の高さで前に伸ばした状態で、4～5歩前後に歩きます。 その間に目を開けずにこれを2〜3回繰り返す。
アセスメント まっすぐな前方・後方歩行パターンの逸脱と逸脱の方向を評価する。 連続したズレは、星を組み立てる典型的なパターンを形成することができる。 目を開けて歩く場合と閉じて歩く場合の支持台の幅（広いか狭いか）を比較する。
頸椎回転による眼振検査
パフォーマンス。 自発的な眼振を評価する。 まず患者が2m以上離れた目の前の一点を見た状態で患者の眼を見る。 次に、患者が上や左を見るなど、異なる眼角で見つめたときの自発性眼振の有無を評価する。
アセスメント 眼振の有無を確認します。 眼振は、不随意で律動的な眼球運動である。 自発的な眼振は、方向、頻度、速度にかかわらず、専門的な検査を紹介する理由となる。
Saccadic eye movements
パフォーマンス。 視線をある点から別の点へすばやく変える。
アセスメント 眼球運動のオーバーシュートやアンダーシュート、異常なサッカード眼球運動の有無について評価する。
スムーズパシュートテスト
実施。 患者は頭を安定させ、ゆっくりと動く物体を目で追いかけようとする。
アセスメント 影響を及ぼす眼球運動やサッカードを探す。 他の認識可能な症状が誘発されることがある
視線の安定
パフォーマンス。 頭をいろいろな方向に動かしている間、患者は安定した物体に視線を固定しようとする。 固定ができないこと、サッカードや異常な頸部運動があることを評価する。 めまい、目のかすみ、吐き気など他の認識できる症状が誘発されることがある。
眼頭協応
パフォーマンス。 まず患者は固定された物体に向かって目を動かす。 視線を対象物に向けたまま、頭を対象物の方に向ける。 これは、左、右、上、下、…と様々な方向に行うことができる。
アセスメント 眼球運動と頭部運動を分離することができないかどうかを確認する。 また、他の症状を誘発することがあります。
ウィスパーテスト
実施。 この検査は、患者が座っているか立っている状態で行うことができる。 患者の高さでテストを行う。 療法士は腕の長さで患者の後ろに座るか立つ。 患者は片耳を塞ぎ、セラピストがささやく組み合わせを繰り返す。 これらは、3つの数字または文字の6つの組み合わせです。 例：66F, G8D, 1KL.
アセスメント
前庭性めまい
前庭性めまいは、突然発症し、数分、数時間、数日続くことが特徴で、植物性の症状や聴覚症状を伴います。 末梢性めまいは、中枢性めまいより持続時間が短く、難聴や耳鳴りを伴うことが多く、神経症状がないことから区別できる。
BPPVは最も多い末梢性前庭性のめまいである。 回転性のめまいが突然起こり、通常10～30秒持続することが特徴です。 ベッドで寝返りを打ったり、頭を後ろに傾けたりすることで誘発されることがある。 持続時間が短く、疲労が早く、誘発した姿勢を維持または変更すると消失し、そのような姿勢をとるたびに出現することが特徴である。 自然に、あるいは耳石再置換術の後に消失することもあり、しばらくすると再び出現することもある
Dix-Hallpike manoeuvre
演題:Dix-Hallpike法。 患者は長座の姿勢になる。 頭部は片側に45度回転している。 セラピストは患者を素早く仰臥位へと誘導し、頭をテーブルの端から30°伸ばし、回転を維持する。 この姿勢は少なくとも30秒間維持します。 このテストは頭を反対側に向けて繰り返します。
評価 検査で頭部が右回転、左回転、またはその両方が陽性であったかを記録する。 めまいの発生、眼振の有無と方向、潜伏時間、眼振・めまいが消失するまでの時間などを確認する。
ロールテスト
実施する。 この検査はDix-Hallpikeが陰性でもBBPVが強く疑われる場合にのみ行われる。 患者は頭部を30°屈曲させ仰臥位で横たわる。 セラピストは患者を片側に素早く回転させる。 頭部は30°の屈曲のままである。 この姿勢は少なくとも1分間は維持する。 このテストは反対側へ回転させながら繰り返す
評価。 めまいの発生、眼振の有無と方向、潜伏時間、眼振・めまいが消失するまでの時間。
リソース
この本の章をさらに読むことを強くお勧めします – Torres Cueco R and Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin（頸椎に起因するめまいへの臨床アプローチ）. の第8章。 ラファエル・トーレス・クエコ。 頚椎のエッセンシャルガイド。 臨床的症候群と操作的治療. エルゼビア, 2017.
- Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error.頸椎損傷後のめまいとふらつき. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
- 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R and Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin（頸部由来のめまいに対する臨床的アプローチ）. 第8章では 第8章: Rafael Torres Cueco. 頚椎のエッセンシャルガイド。 臨床的症候群と操作的治療． Elsevier, 2017.
- Furman J, Cass S. Balance disorders: a case-study approach. フィラデルフィア: F.A.デイビス; 1996.
- めまいを診断するための耳鼻咽喉科的検査。 http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html
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