Vértigo cervicogénico: cribado

Introducción

Los mareos y la inestabilidad son los síntomas más comunes asociados al dolor de cuello, especialmente tras una lesión por latigazo cervical. La incidencia de síntomas pseudovertiginosos (como vértigo, mareo, inestabilidad, aturdimiento, desequilibrio o inestabilidad) es muy elevada en este tipo de pacientes, oscilando entre el 40 y el 85%. Los síntomas pseudovertiginosos pueden tener un impacto emocional importante y pueden estar relacionados con la ansiedad, la depresión y las conductas de evitación del miedo, que pueden tener efectos perjudiciales en el pronóstico.

Los síntomas pueden ser muy variados en los pacientes con dolor de cuello, y pueden incluir mareos, aturdimiento, inestabilidad, náuseas y visión borrosa. Pueden ir acompañados de varios signos objetivos de disfunción del control sensoriomotor, como la alteración del sentido cinestésico cervical, la alteración de los patrones de control motor del cuello, la alteración del equilibrio en bipedestación y la alteración de la coordinación oculomotora y del cuello.

Los pacientes que sufren mareos pueden clasificarse en diferentes subgrupos en función de distintas características. El mareo cervicogénico es una de las posibles causas de mareo. Se ha definido como una sensación específica de cambio de orientación espacial y desequilibrio como consecuencia de un trastorno propioceptivo de los aferentes cervicales. Se produce con determinadas posiciones y movimientos de la columna cervical y puede acompañarse de una sensación de rigidez o dolor en el cuello. En este momento no se dispone de pruebas diagnósticas para afirmar que el mareo del paciente tiene un origen cervicogénico. Es un diagnóstico de exclusión, lo que significa que hay que excluir primero otras causas de mareo.

Terminología del vértigo

El vértigo puede describirse como una falsa sensación de movimiento que el sujeto experimenta en relación con el entorno o viceversa. Este tipo de vértigo verdadero tiene su origen en el sistema vestibular y debe diferenciarse de los mareos o pseudovertigos de diferente etiología.

Se clasifica como vértigo periférico, cuando la alteración se produce en los órganos terminales del sistema vestibular (utrículo, sáculo, canales semicirculares y porción vestibular del octavo nervio craneal), o vértigo central, cuando la alteración se localiza en los núcleos vestibulares, cerebelo, núcleo perihipogloso y sus diferentes tractos de interconexión en el sistema nervioso central (SNC). En el 85% de las personas que presentan vértigo, el origen es periférico, siendo el 15% restante central.

El mareo es un término más ambiguo que se describe como una sensación subjetiva de inestabilidad sin pérdida objetiva del equilibrio. El paciente refiere una sensación de inestabilidad, balanceo o debilidad, a veces acompañada de náuseas.29 Mientras que la etiología del vértigo es vestibular, la etiología del mareo es muy diversa.30 Puede ser un síntoma característico de una alteración del sistema visual, de una alteración de los lóbulos parietal y temporal, del cerebelo, de la fatiga, del estrés, etc., así como de una disfunción o patología de la columna cervical.

El desequilibrio es una pérdida objetiva de estabilidad, sin percepción de movimiento. Suele ser la consecuencia de una alteración en la integración entre la entrada sensorial y las respuestas motoras. Este síntoma aparece al estar de pie y al caminar, y está ausente al estar sentado o acostado. El desequilibrio grave en un paciente joven suele indicar una patología central, en los pacientes de edad avanzada debe considerarse una respuesta normal asociada a la edad.

Vértigo cervicogénico

El mareo cervicogénico (EC) ha sido definido por Furman y Cass como «una sensación inespecífica de alteración de la orientación en el espacio y desequilibrio originada por una actividad aferente anormal procedente del cuello».

Las sensaciones pseudovertiginosas asociadas a los mareos cervicogénicos son la consecuencia de un conflicto con la información recogida por diferentes sistemas sensoriales posturales. La alteración de la información aferente de los músculos cervicales profundos y de los propioceptores articulares cervicales es la base fisiopatológica de la EC.

Existe un consenso general que reconoce que los pacientes con patología cervical pueden experimentar síntomas pseudovertiginosos. Cuando se comunican estos síntomas deben ser investigados para confirmar su relación con la columna cervical o si son de otro origen, donde puede ser necesario remitirlos a un médico para una investigación más profunda.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de los mareos cervicogénicos debe establecer una correlación entre los mareos y la columna cervical, excluyendo un trastorno vestibular y una lesión neurovascular, utilizando la historia previa del sujeto, la evaluación clínica de las alteraciones musculoesqueléticas cervicales y sensoriomotoras relevantes y el uso de pruebas funcionales vestibulares. El criterio principal para la EC es que se debe concluir que un sujeto padece EC sólo cuando se hayan descartado las demás patologías.

Evaluación subjetiva

La sensación de mareo es específica de la persona y del tipo de afección. Las sensaciones más comunes expresadas por los pacientes que sufren mareos y trastornos del equilibrio son:

• «La habitación da vueltas, siento náuseas y estoy enfermo.»
• «Me siento constantemente inestable.»
• «Me siento mareado «pero no eufórico» a pesar de que nunca bebo.»
• «Cuando me inclino hacia delante, siento que todo da vueltas y tengo que agarrarme a algo.»
• «Si inclino la cabeza hacia atrás siento que me voy a desmayar.»
• «Me siento constantemente inestable cuando camino.»
• «De repente sentí presión y zumbido en el oído y me mareé.»
• «Cuando camino tengo la sensación de hundirme en el suelo.»
• «Cuando giro la cabeza demasiado rápido, se me nubla la vista.»
• «De repente tuve dolor de estómago y náuseas, me levanté y estaba enfermo; la habitación daba vueltas. Pensé que tenía un virus estomacal.»
• «Es como si estuviera constantemente mareado.»
• «Es como si me empujaran hacia un lado y perdiera el equilibrio.»
• «Me tambaleo al caminar.»

Un paciente con EC informa de una sensación subjetiva de desequilibrio, y no del vértigo rotatorio característico del vértigo vestibular. Los síntomas de la EC pueden asociarse a sensaciones visuales subjetivas como visión borrosa y dificultades de enfoque. También debe haber una relación temporal entre el inicio de la EC y otros síntomas del cuello.

Descartar el VBI

El mareo es la queja más común asociada a la insuficiencia vertebrobasilar (VBI). La insuficiencia vertebrobasilar es una afección poco común, pero cuando el mareo está presente, antes de proceder al tratamiento fisioterapéutico debe descartar la insuficiencia vertebrobasilar mediante la evaluación de los siguientes síntomas. La presencia de uno de estos síntomas es suficiente para justificar la precaución y la investigación adicional.

• 5D’s
  • Mareos
  • Diplopía, visión borrosa o hemianopía transitoria
  • Ataques de caída (pérdida de potencia o conciencia)
  • Disfagia (problemas para tragar)
  • Disartria (problemas para hablar)
• 3 N’s
  • Nistagmo
  • Náuseas o vómitos
  • Otros síntomas neurológicos
• 5 otros
  • Ligero mareo o desmayo
  • Desorientación o ansiedad
  • Alteraciones en los oídos – acúfenos
  • Palidez, temblores, sudoración
  • Parestesia o anestesia fascial.

Pruebas objetivas

Examen de la región cervical

La evaluación de la EC es compleja, ya que no existe una única prueba diagnóstica específica y concluyente. Ninguna prueba por sí sola puede diagnosticar la EC, sino que el razonamiento clínico de los hallazgos en un conjunto de pruebas, asociado a los informes subjetivos del paciente y a las alteraciones musculoesqueléticas cervicales, es lo más útil para el diagnóstico diferencial de la EC. En la evaluación es necesario considerar el examen subjetivo junto con los hallazgos de la disfunción músculo-esquelética cervical y sensoriomotora. Se puede realizar un examen cervical normal. Cualquier mareo reportado en la evaluación cervical indica la necesidad de una investigación adicional

Prueba de la arteria vertebral

La prueba de la arteria vertebral se utiliza para probar el flujo sanguíneo de la arteria vertebral, buscando síntomas de insuficiencia y enfermedad de la arteria vertebral.
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Sentido de la posición cervical

Realización: El paciente se sienta frente a una pared a una distancia de 90 cm con un láser fijado en una cinta de pelo. El punto de partida del láser está marcado en la pared. El paciente realiza movimientos de cabeza 1D con los ojos cerrados y trata de reproducir su posición de cabeza neutral.
Evaluación: Medir la distancia entre el punto de partida y el punto donde el láser se detiene después del movimiento de la cabeza. La distancia crítica es de 7 cm. Esto también se llama «error de posicionamiento de la articulación» (JPE).

Prueba de Romberg

Realización: El paciente se pone de pie con ambos pies juntos. Primero se realiza la prueba con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.
Evaluación: Comprobar si el paciente se marea o pierde el equilibrio con los ojos abiertos y/o cerrados. Buscar desviaciones, dirección de las desviaciones e influencia de la distracción.

Prueba de la punta de los dedos

Realización: El paciente se sienta o se pone de pie frente al terapeuta. El paciente tiene que seguir con su dedo índice el dedo del terapeuta con la mayor precisión posible sin tocarlo.
Evaluación: Evaluar la dirección del rebasamiento y el temblor de intención.

Test de Babinski-Weil

Realización: El paciente camina 4 o 5 pasos hacia delante y hacia atrás con los ojos cerrados y ambos brazos estirados hacia delante a la altura de los hombros. Esto se repite un par de veces sin abrir los ojos mientras tanto.
Evaluación: Evaluar las desviaciones y la dirección de las mismas de un patrón de marcha recta hacia delante y hacia atrás. Las desviaciones consecutivas pueden formar un patrón típico armando una estrella. Comparar la anchura de la base de apoyo (ancha vs estrecha) entre la marcha con los ojos abiertos y cerrados.

Prueba de nistagmo con rotación cervical

Realización: Evaluar el nistagmo espontáneo. En primer lugar, observe los ojos del paciente mientras éste mira a un punto situado frente a él a una distancia superior a 2 metros. A continuación, se evalúa la presencia de un nistagmo espontáneo mientras el paciente mira desde diferentes ángulos oculares, como por ejemplo, mirando hacia arriba o hacia la izquierda.
Evaluación: Compruebe la presencia de un nistagmo. El nistagmo es un movimiento ocular involuntario, rítmico y oscilatorio. Un nistagmo espontáneo es motivo de remisión a un examen especializado, independientemente de la dirección, la frecuencia o la velocidad.

Movimientos oculares sacádicos

Particularidad: El paciente cambia rápidamente su mirada de un punto a otro.
Evaluación: Evaluar la presencia de exceso o defecto de los movimientos oculares y los movimientos oculares sacádicos aberrantes.

Test de seguimiento suave

Realización: El paciente mantiene la cabeza fija y trata de seguir con los ojos un objeto que se mueve lentamente.
Evaluación: Buscar movimientos oculares influyentes o sacadas. Pueden provocarse otros síntomas reconocibles

Estabilidad de la mirada

Realización: El paciente intenta mantener los ojos fijos en un objeto estable mientras la cabeza se mueve activamente en diferentes direcciones.
Evaluación: Evaluar la imposibilidad de fijar y la presencia de movimientos sacádicos o aberrantes del cuello. Pueden provocarse otros síntomas reconocibles como mareos, visión borrosa y náuseas.

Coordinación ojo-cabeza

Realización: Primero el paciente mueve sus ojos hacia un objeto fijo. Mientras mantiene la mirada fija en el objeto, gira la cabeza hacia el objeto. Esto puede realizarse en diferentes direcciones: izquierda, derecha, arriba, abajo,…
Evaluación: Comprobar la imposibilidad de disociar los movimientos de los ojos y la cabeza. Pueden provocarse otros síntomas reconocibles.

Test del susurro

Realización: La prueba puede realizarse mientras el paciente está sentado o de pie. Realice la prueba a la altura del paciente. El terapeuta se sienta o se coloca detrás del paciente a la distancia de un brazo. El paciente se tapa una oreja y tiene que repetir las combinaciones que le susurra el terapeuta. Se trata de seis combinaciones de tres números o letras. Por ejemplo: 66F, G8D, 1KL.
Evaluación: La prueba es aberrante si el paciente no puede repetir más de cuatro (de seis) combinaciones

Vértigo vestibular

El vértigo vestibular se caracteriza por un inicio es repentino que dura minutos, horas o días, y se acompaña de manifestaciones vegetativas y síntomas auditivos. El vértigo periférico puede diferenciarse del vértigo central, dado que el primero suele tener una duración más corta y puede ir acompañado de pérdida de audición y/o tinnitus, y no hay signos neurológicos.

El VPPB es el vértigo vestibular periférico más común. Se caracteriza por una aparición repentina de vértigo rotacional que suele durar entre 10 y 30 segundos. Puede desencadenarse al darse la vuelta en la cama e inclinar la cabeza hacia atrás. Se caracteriza por su corta duración, su rápida fatiga y su desaparición cuando se mantiene y/o se cambia la posición que lo provocó y su aparición cada vez que se adopta dicha posición. Puede cesar espontáneamente o tras maniobras de recolocación de los otolitos, y a veces reaparece al cabo de un tiempo.

Maniobra de Dix-Hallpike

Realización: El paciente adopta una posición sentada larga. La cabeza se gira 45° hacia un lado. El terapeuta ayuda al paciente a ponerse rápidamente en posición de decúbito supino con la cabeza sobre el borde de la mesa en 30° de extensión, manteniendo la rotación. Esta posición se mantiene durante al menos 30 segundos. La prueba se repite con la cabeza girada hacia el otro lado.
Evaluación: Anotar si la prueba es positiva para la rotación de la cabeza hacia la derecha, hacia la izquierda o ambas. Compruebe la aparición del vértigo, la presencia y la dirección del nistagmo, el tiempo de latencia y el tiempo antes de que el nistagmo/vértigo haya desaparecido.

Prueba de giro

Realización: Esta prueba sólo se realiza si el Dix-Hallpike es negativo pero hay una fuerte sospecha de BBPV. El paciente se acuesta en posición supina con la cabeza 30° flexionada. El terapeuta ayuda al paciente a rodar rápidamente hacia un lado. La cabeza permanece en 30° de flexión. Esta posición se mantiene durante al menos un minuto. La prueba se repite con rotación hacia el otro lado.
Evaluación: Aparición del vértigo, presencia y dirección del nistagmo, tiempo de latencia y tiempo antes de que el nistagmo/vértigo haya desaparecido.

Recursos

Recomendamos encarecidamente la lectura de este capítulo del libro – Torres Cueco R y Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Capítulo 8 en: Rafael Torres Cueco. Guía esencial de la columna cervical: Síndromes Clínicos y Tratamiento Manipulativo. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Mareo e inestabilidad tras una lesión por latigazo cervical: rasgos característicos y relación con el error de posición de la articulación cervical. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R y Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Capítulo 8 en: Rafael Torres Cueco. Guía esencial de la columna cervical: Síndromes Clínicos y Tratamiento Manipulativo. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Trastornos del equilibrio: un enfoque de estudio de casos. Filadelfia: F.A. Davis; 1996.
4. Pruebas otoneurológicas para diagnosticar el vértigo. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html