L’uso di Gabapentin nella gestione dell’astinenza acuta da alcol

La prevalenza della dipendenza da alcol negli Stati Uniti rappresenta una preoccupazione significativa per la salute pubblica. Si stima che il disturbo da uso di alcol (AUD) colpisca il 6,7% degli americani ed è la quarta causa di morte prevenibile.1 Gli uomini e le donne che hanno prestato servizio nelle forze armate sono a un rischio ancora maggiore di uso eccessivo di alcol. Più del 20% dei membri delle forze armate riferiscono di bere ogni settimana.2 Questo rischio è ulteriormente aggravato nei veterani che hanno vissuto un combattimento attivo o che hanno condizioni di salute in comorbilità, come il disturbo da stress post-traumatico.3

Sfondo

I soggetti che consumano regolarmente quantità eccessive di alcol possono sviluppare una sindrome acuta da astinenza da alcol (AWS) dopo una brusca interruzione o una significativa riduzione dell’assunzione di alcol. I pazienti ricoverati per astinenza acuta da alcol possono sperimentare complicati percorsi di trattamento e lunghi periodi di ospedalizzazione.4,5 La cessazione dell’assunzione cronica di alcol provoca una risposta fisiopatologica dall’aumento dell’attività dei recettori N-metil-d-aspartato e dalla diminuzione della funzione dei recettori dell’acido γ-aminobutirrico (GABA).

I disturbi dell’iperattività autonomica e psicomotoria, come ansia, nausea, tremori, diaforesi e tachicardia, possono verificarsi già da 6 a 8 ore dopo la cessazione dell’uso. Entro 48-72 ore dalla cessazione dell’alcol, i pazienti possono essere esposti a un rischio maggiore di avere crisi tonico-cloniche, allucinazioni visive e uditive e delirium tremens (DT), che possono essere accompagnati da segni di estrema iperattività autonomica e agitazione.6 I pazienti ospedalizzati in contesti acuti richiedono una frequente supervisione medica per l’astinenza acuta da alcol, specialmente nei pazienti ad alto rischio di crisi o DT, perché il rischio di morbilità e mortalità è aumentato.7

Le benzodiazepine rimangono lo standard di cura per la gestione dei sintomi da moderati a gravi dell’AWS. Forti evidenze supportano l’uso delle benzodiazepine per ridurre la gravità dell’astinenza, l’incidenza del delirio e le convulsioni nell’AWS migliorando l’attività del GABA.8 Tuttavia, il carico di effetti avversi (AE) associato alle benzodiazepine può essere una grande limitazione per tutta la cura. Le benzodiazepine possono anche essere limitate nel loro uso in popolazioni di pazienti selezionate, come negli adulti più anziani o nei pazienti che presentano disfunzioni epatiche a causa del rischio di un aumento degli effetti collaterali o dell’accumulo di metaboliti.6 Un elevato dosaggio richiesto di benzodiazepine per la gestione dei sintomi può portare a un sovradosaggio al punto da richiedere l’intubazione, aumentando la durata della degenza nell’unità di terapia intensiva (ICU) e il rischio di infezioni nosocomiali.9

Gli anticonvulsivanti, come la carbamazepina, l’acido valproico e il gabapentin, si sono dimostrati superiori al placebo e di pari efficacia rispetto alle benzodiazepine per la gestione dei sintomi nell’astinenza da alcol di grado lieve-moderato sia in regime di ricovero che ambulatoriale.6-8 Tuttavia, questi agenti non sono raccomandati come monoterapia di prima linea a causa del numero limitato di studi randomizzati che supportano la loro efficacia rispetto alle benzodiazepine nella prevenzione dei sintomi gravi dell’astinenza, come convulsioni o delirio.10-12 Tuttavia, il meccanismo d’azione degli anticonvulsivanti può aiutare ad aumentare la soglia delle crisi nei pazienti e fornire un effetto di risparmio delle benzodiazepine migliorando l’attività GABAergica e abbassando l’eccitabilità neuronale.13

Gabapentin è un agente attraente per l’uso clinico a causa delle sue proprietà ansiolitiche e sedative che possono essere usate per colpire potenzialmente sintomi analoghi all’AWS quando l’uso delle benzodiazepine diventa un problema di sicurezza. Anche se simile nella struttura chimica, il gabapentin non viene metabolizzato a GABA e non interagisce direttamente con il recettore. Il gabapentin può aumentare le concentrazioni di GABA attraverso la sintesi diretta di GABA e indirettamente attraverso l’interazione con i canali del calcio voltaggio-gated.13 Oltre al suo profilo di sicurezza generale, il gabapentin può essere un valido coadiuvante perché i dati emergenti possono suggerire un ruolo potenziale nella gestione dell’astinenza acuta da alcol.12,14,15

Gabapentin per l’astinenza da alcol al VAPORHCS

Anche se attualmente non è incluso nel protocollo di astinenza da alcol al Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), il gabapentin è stato aggiunto allo standard di cura in pazienti selezionati a discrezione del medico curante. Rapporti aneddotici di pazienti che sperimentano sintomi più lievi e una minore somministrazione di benzodiazepine hanno facilitato l’uso del gabapentin nella gestione dell’astinenza da alcol al VAPORHCS. Tuttavia, l’uso di routine del gabapentin non è coerente tra tutti i pazienti trattati per l’astinenza acuta da alcol, e gli schemi di dosaggio del gabapentin sembrano molto variabili. La gestione standard dei sintomi per l’astinenza acuta da alcol dovrebbe essere coerente per tutti gli individui colpiti, utilizzando la medicina basata sull’evidenza al fine di ottenere risultati ottimali e migliorare la riduzione del danno.

L’obiettivo di questo progetto di garanzia/miglioramento della qualità (QA/QI) era di valutare la quantità di lorazepam necessaria per la gestione dei sintomi nell’astinenza acuta da alcol quando il gabapentin è usato come coadiuvante del trattamento e di valutare l’impatto sulla gestione dei sintomi usando la scala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, versione rivista (CIWA-Ar) nei pazienti ammessi in terapia intensiva e nei reparti di medicina generale per astinenza acuta da alcol al VAPORHCS.16 Se un possibile coadiuvante per il trattamento dell’astinenza da alcol ha il potenziale di ridurre il fabbisogno di benzodiazepine e di minimizzare gli effetti collaterali, si dovrebbe condurre una valutazione approfondita del trattamento prima che la sua pratica sia incorporata nell’attuale standard di cura.