Gabapentin-Verwendung bei akutem Alkoholentzug

Die Prävalenz der Alkoholabhängigkeit in den USA stellt ein großes Problem für die öffentliche Gesundheit dar. Schätzungen zufolge sind 6,7 % der Amerikaner von einer Alkoholabhängigkeit betroffen, die die vierthäufigste vermeidbare Todesursache darstellt.1 Bei Männern und Frauen, die im Militär gedient haben, ist das Risiko eines übermäßigen Alkoholkonsums noch höher. Mehr als 20 % der Militärangehörigen geben an, dass sie jede Woche übermäßig viel Alkohol trinken.2 Dieses Risiko wird bei Veteranen, die aktive Kampfhandlungen erlebt haben oder unter komorbiden Gesundheitszuständen wie posttraumatischen Belastungsstörungen leiden, noch verstärkt.3

Hintergrund

Personen, die regelmäßig übermäßige Mengen Alkohol konsumieren, können nach einem abrupten Abbruch oder einer erheblichen Reduzierung der Alkoholaufnahme ein akutes Alkoholentzugssyndrom (AWS) entwickeln. Bei Patienten, die wegen eines akuten Alkoholentzugs eingewiesen werden, kann die Behandlung kompliziert sein und die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängern.4,5 Die Beendigung des chronischen Alkoholkonsums löst eine pathophysiologische Reaktion aus, die auf eine erhöhte Aktivität der N-Methyl-d-Aspartat-Rezeptoren und eine verringerte Funktion der γ-Aminobuttersäure (GABA)-Rezeptoren zurückzuführen ist.

Autonomische und psychomotorische Hyperaktivitätsstörungen wie Angstzustände, Übelkeit, Zittern, Diaphorese und Tachykardie können bereits 6 bis 8 Stunden nach Beendigung des Alkoholkonsums auftreten. Innerhalb von 48 bis 72 Stunden nach dem Absetzen des Alkohols besteht für die Patienten ein erhöhtes Risiko für tonisch-klonische Krampfanfälle, visuelle und auditive Halluzinationen und Delirium tremens (DT), die von Anzeichen extremer autonomer Hyperaktivität und Unruhe begleitet sein können.6 Patienten, die in ein Akutkrankenhaus eingewiesen werden, müssen bei akutem Alkoholentzug häufig medizinisch überwacht werden, insbesondere bei Patienten mit hohem Risiko für Krampfanfälle oder Delirium tremens, da das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko erhöht ist.7

Benzodiazepine sind nach wie vor der Standard für die Behandlung von mittelschweren bis schweren AWS-Symptomen. Es gibt überzeugende Belege dafür, dass Benzodiazepine den Schweregrad des Entzugs, das Auftreten von Delirien und Krampfanfällen bei AWS reduzieren, indem sie die GABA-Aktivität verstärken.8 Die mit Benzodiazepinen verbundenen unerwünschten Wirkungen können jedoch eine große Einschränkung in der Behandlung darstellen. Benzodiazepine können auch in ihrer Anwendung bei ausgewählten Patientengruppen eingeschränkt sein, wie z.B. bei älteren Erwachsenen oder Patienten mit Leberfunktionsstörungen aufgrund des Risikos erhöhter unerwünschter Wirkungen oder Metabolitenakkumulation.6 Eine hohe Dosierung von Benzodiazepinen zur Symptombehandlung kann zu einer Übersedierung führen, die eine Intubation erforderlich macht, die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation verlängert und das Risiko nosokomialer Infektionen erhöht.9

Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Valproinsäure und Gabapentin haben sich bei der Behandlung von Symptomen bei leichtem bis mittelschwerem Alkoholentzug sowohl in der stationären als auch in der ambulanten Behandlung als besser als Placebo und als ebenso wirksam wie Benzodiazepine erwiesen.6-8 Diese Wirkstoffe werden jedoch nicht als Monotherapie der ersten Wahl empfohlen, da es nur wenige randomisierte Studien gibt, die ihre Wirksamkeit gegenüber Benzodiazepinen bei der Verhinderung schwerer Entzugssymptome wie Krampfanfälle oder Delirium belegen.10-12 Dennoch kann der Wirkmechanismus von Antikonvulsiva dazu beitragen, die Anfallsschwelle bei Patienten zu erhöhen und eine Benzodiazepin-sparende Wirkung zu erzielen, indem die GABAerge Aktivität verstärkt und die neuronale Erregbarkeit gesenkt wird.13

Gabapentin ist aufgrund seiner anxiolytischen und sedierenden Eigenschaften ein attraktiver Wirkstoff für den klinischen Einsatz, der zur Bekämpfung von AWS-ähnlichen Symptomen eingesetzt werden kann, wenn die Verwendung von Benzodiazepinen zu einem Sicherheitsrisiko wird. Obwohl seine chemische Struktur ähnlich ist, wird Gabapentin nicht zu GABA metabolisiert und interagiert nicht direkt mit dem Rezeptor. Gabapentin kann die GABA-Konzentrationen durch direkte Synthese von GABA und indirekt durch Interaktion mit spannungsabhängigen Kalziumkanälen erhöhen.13 Zusätzlich zu seinem allgemeinen Sicherheitsprofil könnte Gabapentin ein geeignetes Hilfsmittel sein, da neue Daten auf eine mögliche Rolle bei der Behandlung des akuten Alkoholentzugs hindeuten.12,14,15

Gabapentin bei Alkoholentzug im VAPORHCS

Obwohl Gabapentin derzeit nicht im Alkoholentzugsprotokoll des Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS) enthalten ist, wurde es bei ausgewählten Patienten nach dem Ermessen des behandelnden Arztes in die Standardbehandlung aufgenommen. Anekdotische Berichte über Patienten mit milderen Symptomen und einer geringeren Verabreichung von Benzodiazepinen haben den Einsatz von Gabapentin bei der Behandlung des Alkoholentzugs im VAPORHCS erleichtert. Die routinemäßige Verwendung von Gabapentin ist jedoch nicht bei allen Patienten, die wegen akutem Alkoholentzug behandelt werden, einheitlich, und die Dosierungsschemata von Gabapentin scheinen sehr unterschiedlich zu sein. Das Standard-Symptommanagement bei akutem Alkoholentzug sollte für alle Betroffenen einheitlich sein und sich auf evidenzbasierte Medizin stützen, um optimale Ergebnisse zu erzielen und die Schadensbegrenzung zu verbessern.

Ziel dieses Qualitätssicherungs-/Qualitätsverbesserungsprojekts (QA/QI) war es, die Menge an Lorazepam zu ermitteln, die für das Symptommanagement beim akuten Alkoholentzug erforderlich ist, wenn Gabapentin als Zusatztherapie eingesetzt wird, und die Auswirkungen auf das Symptommanagement anhand der Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol scale, revised version (CIWA-Ar) bei Patienten zu bewerten, die wegen eines akuten Alkoholentzugs auf die Intensivstation und die allgemeinmedizinischen Stationen des VAPORHCS aufgenommen wurden.16 Wenn ein mögliches Hilfsmittel für die Behandlung des Alkoholentzugs das Potenzial hat, den Bedarf an Benzodiazepinen zu reduzieren und die Nebenwirkungen zu minimieren, sollte eine gründliche Evaluierung der Behandlung durchgeführt werden, bevor sie in den aktuellen Behandlungsstandard aufgenommen wird.