Gabapentiinin käyttö akuutin alkoholivieroituksen hoidossa

Alkoholiriippuvuuden esiintyvyys Yhdysvalloissa on merkittävä kansanterveydellinen ongelma. Alkoholin käyttöhäiriön (AUD) arvioidaan vaikuttavan 6,7 prosenttiin amerikkalaisista, ja se on neljänneksi yleisin ehkäistävissä oleva kuolinsyy.1 Armeijassa palvelleilla miehillä ja naisilla on vieläkin suurempi riski liialliseen alkoholin käyttöön. Yli 20 prosenttia palveluksessa olevista ilmoittaa juovansa humalahakuisesti joka viikko.2 Tämä riski kasvaa entisestään veteraaneilla, jotka ovat käyneet aktiivista taistelua tai joilla on liitännäissairauksia, kuten posttraumaattinen stressihäiriö.3

Tausta

Säännöllisesti kohtuuttomia määriä alkoholia käyttäville henkilöille voi ilmaantua akuutti alkoholin vieroitusoireyhtymä (AVH) alkoholin saannin äkillisen lopettamisen tai merkittävän vähentämisen jälkeen. Akuutin alkoholivieroitusoireyhtymän vuoksi sairaalahoitoon otetuilla potilailla hoito voi olla monimutkaista ja sairaalahoito pitkittyä.4,5,5 Kroonisen alkoholinkäytön lopettaminen saa aikaan patofysiologisen vasteen, joka johtuu lisääntyneestä N-metyyli-d-aspartaattireseptorin aktiivisuudesta ja vähentyneestä γ-aminovoihapporeseptorin (GABA-reseptorin) toiminnasta.

Autonomiset ja psykomotoriset hyperaktiivisuushäiriöt, kuten ahdistuneisuus, pahoinvointi, vapina, diaforeesi ja takykardia, voivat ilmaantua jo 6-8 tunnin kuluttua käytön lopettamisesta. 48-72 tunnin kuluessa alkoholin käytön lopettamisesta potilailla voi olla suurentunut riski saada toonis-kloonisia kouristuksia, näkö- ja kuuloharhoja ja delirium tremens -oireita, joihin voi liittyä merkkejä äärimmäisestä autonomisesta hyperaktiivisuudesta ja kiihtyneisyydestä6. Akuutissa sairaalahoidossa olevat potilaat tarvitsevat usein lääkärin valvontaa akuutin alkoholivieroituksen aikana, erityisesti potilailla, joilla on suuri riski saada kohtauksia tai DT:tä, koska sairastuvuus- ja kuolleisuusriski on suurentunut.7

Bentsodiatsepiinit ovat edelleen standardihoito keskivaikeiden tai vaikeiden AWS-oireiden hoidossa. Vahva näyttö tukee bentsodiatsepiinien käyttöä, sillä ne vähentävät vieroitusoireiden vakavuutta, deliriumin esiintyvyyttä ja kouristuskohtauksia AWS-oireyhtymässä tehostamalla GABA:n aktiivisuutta.8 Bentsodiatsepiinien aiheuttamat haittavaikutukset voivat kuitenkin olla merkittävä rajoitus koko hoidon ajan. Bentsodiatsepiinien käyttöä tietyissä potilasryhmissä, kuten iäkkäillä aikuisilla tai potilailla, joilla on maksan toimintahäiriö, voidaan myös rajoittaa lisääntyneiden haittavaikutusten tai aineenvaihduntatuotteiden kertymisen riskin vuoksi.6 Bentsodiatsepiinien suuri annosteluvaatimus oireiden hallitsemiseksi voi johtaa intubaatiota vaativaan yliannostukseen, mikä voi pidentää tehohoitoyksikössä oleskeluaikaa ja lisätä nosokomiaalisten infektioiden riskiä.9

Kipulääkkeet, kuten karbamatsepiini, valproiinihappo ja gabapentiini, ovat osoittautuneet lumelääkettä paremmiksi ja yhtä tehokkaiksi kuin bentsodiatsepiinit lievän ja keskivaikean alkoholivieroituksen oireiden hoidossa sekä sairaalahoidossa että avohoidossa.6-8. Näitä aineita ei kuitenkaan suositella ensilinjan monoterapiana, koska satunnaistettuja tutkimuksia, jotka tukevat niiden tehoa bentsodiatsepiineihin verrattuna vakavien vieroitusoireiden, kuten kouristuskohtausten tai deliriumin, ehkäisemisessä, on vain vähän.10-12. Kouristuslääkkeiden vaikutusmekanismi voi kuitenkin auttaa nostamaan potilaiden kouristuskynnystä ja tarjota bentsodiatsepiineja säästävän vaikutuksen tehostamalla GABAergista aktiivisuutta ja alentamalla hermosolujen kiihtyvyyttä.13

Gabapentiini on houkutteleva aine kliiniseen käyttöön sen anksiolyyttisten ja sedatiivisten ominaisuuksien vuoksi, joita voidaan käyttää AWS:n kaltaisten oireiden mahdolliseen hoitoon silloin, kun bentsodiatsepiinien käytöstä tulee turvallisuusriski. Vaikka gabapentiini on kemialliselta rakenteeltaan samanlainen, se ei metaboloidu GABA:ksi eikä ole suorassa vuorovaikutuksessa reseptorin kanssa. Gabapentiini voi lisätä GABA-pitoisuuksia GABA:n suoran synteesin kautta ja epäsuorasti vuorovaikutuksen kautta jänniteohjattujen kalsiumkanavien kanssa.13 Yleisen turvallisuusprofiilinsa lisäksi gabapentiini voi olla käyttökelpoinen apulaislääke, koska uudet tiedot saattavat viitata mahdolliseen rooliin akuutin alkoholin vieroitusoireiden hoidossa.12,14,15

Gabapentiini alkoholin vieroitusoireiden hoitoon VAPORHCS:ssä

Vaikka gabapentiini ei tällä hetkellä sisälly Veterans Affairs Portland Health Care Systemin (VAPORHCS) alkoholin vieroitusprotokollaan, se on lisätty vakiohoitoon valikoiduille potilaille hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Anekdoottiset raportit potilaiden lievemmistä oireista ja bentsodiatsepiinien käytön vähenemisestä ovat helpottaneet gabapentiinin käyttöä alkoholivieroituksen hoidossa VAPORHCS:ssä. Gabapentiinin rutiinikäyttö ei kuitenkaan ole johdonmukaista kaikkien akuutin alkoholivieroituksen vuoksi hoidettujen potilaiden keskuudessa, ja gabapentiinin annostelusuunnitelmat vaikuttavat hyvin vaihtelevilta. Akuutin alkoholivieroitusoireiden tavanomaisen hoidon olisi oltava yhdenmukaista kaikille alkoholivieroitusoireista kärsiville henkilöille ja siinä olisi käytettävä näyttöön perustuvaa lääketiedettä, jotta saavutetaan optimaaliset tulokset ja parannetaan haittojen vähentämistä.

Tämän laadunvarmistus-/laadunparannushankkeen (QA/QI) tavoitteena oli arvioida, kuinka paljon loratsepaamia tarvitaan oireiden hallintaan akuutissa alkoholivieroituksessa, kun hoidon lisänä käytetään gabapentiinia, ja arvioida vaikutusta oireiden hallintaan käyttämällä Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol -asteikkoa, tarkistettua versiota (CIWA-Ar) potilailla, jotka otettiin teho-osastolle ja yleislääketieteellisille osastoille akuutin alkoholivieroitusoireilun vuoksi VAPORHCS:iin.16 Jos alkoholin vieroitusoireiden hoidossa mahdollisesti käytettävällä lisäaineella on potentiaalia vähentää bentsodiatsepiinitarvetta ja minimoida AE:t, hoito olisi arvioitava perusteellisesti, ennen kuin sen käytäntö sisällytetään nykyiseen hoitostandardiin.