Recomendaciones de cuidados conservadores para los estadios del hallux limitus/rigidus

Los sistemas de clasificación pueden ser muy valiosos para dirigir el tratamiento del hallux limitus/rigidus. En consecuencia, estos autores recomiendan un sistema de clasificación modificado que integra métodos y objetivos de tratamiento con énfasis en la atención conservadora.

A pesar de su percepción como dos entidades separadas, el hallux limitus y el hallux rigidus significan en realidad diferentes fases del mismo proceso patológico.

Podemos definir clínicamente el hallux limitus como una disminución biomecánica o estructural de la dorsiflexión disponible de la primera articulación metatarsofalángica (MPJ). Cuando existe una limitación biomecánica de la dorsiflexión del hallux de larga duración, la primera MPJ responde desarrollando lentamente una artrosis progresiva de la articulación. Esto se manifiesta como una pérdida de cartílago articular dorsal y una hipertrofia de la cara dorsal de la cabeza del primer metatarsiano.

Si esta condición continúa durante varios años, se producirá el hallux rigidus. El proceso patológico que se produce con el hallux limitus es responsable de una reducción del movimiento y, finalmente, del dolor que el paciente experimenta durante la fase de propulsión de la marcha.

Hay dos fases del hallux limitus que podemos diferenciar clínicamente. La fase más temprana de la artrosis de la primera MPJ es el hallux limitus funcional, que se caracteriza por una falta de dorsiflexión durante la marcha. Cuando examinamos la articulación sin carga, la amplitud de movimiento (ROM) parece normal, pero se puede observar un patrón de restricción de la dorsiflexión mediante el análisis de la marcha con instrumentos. Vallotton postuló que esto ocurre cuando la sobrepronación del retropié conduce a un exceso de carga medial, que ejerce tensión sobre el tendón del flexor largo del dedo gordo.1 El tendón del flexor largo del dedo gordo pasa a través de un surco en la cara posterior del astrágalo, a veces denominado polea retrotalar. La tensión en el tendón durante la pronación hace que se acorte funcionalmente, restringiendo la cantidad de dorsiflexión disponible en la primera MPJ.

Otra teoría se centra en la dorsiflexión de la columna medial.2 Si el paciente tiene una columna medial flexible que permite un exceso de dorsiflexión del primer rayo durante la marcha y la propulsión, se produce un atasco de la primera MPJ cuando el hallux intenta dorsiflexionar sobre una cabeza del primer metatarsiano que se eleva. A medida que la base de la falange se eleva sobre la cabeza del metatarso, se produce un agarrotamiento o tensión de la articulación. La cabeza del primer metatarsiano tiene una forma de ginglymus similar a la de la rodilla y, para que el movimiento de dorsiflexión no se vea obstaculizado, la cabeza del metatarsiano debe estar libre para plantarflexionar cuando el hallux se eleva. Al principio del desarrollo de la enfermedad, la articulación es asintomática y el paciente presenta un movimiento normal. A medida que la enfermedad progresa, el movimiento disminuye y el dolor aparece con cada paso.

El hallux limitus estructural es diferente de la forma funcional debido a la aparición de rigidez articular y una pérdida progresiva del ROM de dorsiflexión por las adaptaciones óseas y de la cápsula articular en la primera MPJ. El grado de adaptación empeorará con el tiempo hasta el punto de que la articulación no disponga de movimiento y se produzca el hallux rigidus.3 Suele producirse de forma bilateral y es más frecuente en las mujeres.4 Otras etiologías son los traumatismos, los factores biomecánicos extrínsecos y una predisposición genética. El traumatismo más frecuente es el del dedo gordo del pie, en el que la lesión osteocondral provoca cambios artríticos en la articulación.5 El hallux limitus/rigidus es la segunda afección más común que afecta al dedo gordo del pie, después del hallux valgus.6 Además, es la afección artrítica más común del pie.7

Qué hay que tener en cuenta cuando los pacientes presentan hallux limitus/rigidus

Una dorsiflexión suficiente en la primera MPJ es esencial para la deambulación normal.2 En un individuo normal, el movimiento adecuado en la primera MPJ debe ser de 65 a 75 grados de dorsiflexión con respecto a la superficie que soporta el peso durante la fase de propulsión de la marcha.8 Existe un amplio espectro de síntomas clínicos y hallazgos radiográficos que dependen del grado de cambios osteoartríticos que se producen con esta afección.

En las primeras fases, el hallux limitus se presenta como una reducción de la dorsiflexión en la primera MPJ sólo durante la marcha. Sin embargo, a medida que la dorsiflexión disponible en la MPJ disminuye, la articulación comienza a atascarse durante la propulsión. El paciente experimenta entonces dolor y rigidez articular, lo que puede llevar a una mayor disminución del movimiento, ya que el paciente empieza a compensar durante la marcha para aliviar la tensión en la zona dolorosa. El paciente puede describir el dolor como una molestia, que suele empeorar con la actividad y generalmente se disipa con el reposo.9 El movimiento en la primera MPJ sigue disminuyendo a medida que progresa la artrosis, lo que conduce a una mayor formación de osteofitos en sentido dorsal, medial y lateral, así como a un importante estrechamiento del espacio articular.

Los pacientes con hallux limitus o rigidus sintomático pueden ver muy limitada su deambulación debido al dolor en la primera MPJ. Esto puede hacer que intenten caminar en posición supinada (empuje de marcha baja), que acorten la zancada y eviten la propulsión, que roten externamente la cadera para empujar la cara medial de la articulación, o incluso que eviten realizar las actividades de la vida diaria, lo que disminuye su calidad de vida.7 Las opciones de tratamiento, por tanto, deben centrarse en disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida.

Aunque hay un gran número de opciones quirúrgicas para el hallux limitus/rigidus, también hay muchas medidas conservadoras que pueden aliviar el dolor y evitar una mayor destrucción de la articulación. Las opciones de tratamiento conservador incluyen modificaciones en el calzado, ortesis de pie, fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales e inyecciones intraarticulares de esteroides.

En un estudio realizado por Grady y sus colegas, más de la mitad de los pacientes con hallux limitus sintomático fueron tratados con éxito con medidas conservadoras, y el 47 por ciento fueron tratados con éxito sólo con ortesis de pie.10 Además, el carácter invasivo de los procedimientos quirúrgicos presenta mayores riesgos (por ejemplo, infección, retraso en la unión o no unión, transferencia de peso al segundo dedo del pie que provoca más patología) y tiempos de recuperación prolongados para el paciente, que se pueden evitar mediante el uso de tratamientos conservadores. Por lo tanto, se debe considerar la posibilidad de aplicar medidas quirúrgicas sólo en los casos de hallux rigidus recalcitrante.

Agregación de opciones de tratamiento recomendadas al sistema de clasificación de Coughlin y Shurnas

El tipo exacto de tratamiento apropiado para un paciente con hallux limitus o rigidus depende en gran medida del estadio de destrucción articular determinado por los hallazgos clínicos y radiográficos. Del mismo modo, los objetivos del tratamiento para cada estadio varían. Existen muchos sistemas de clasificación para el hallux limitus/rigidus pero, hasta la fecha, no existe un patrón de oro consensuado.8 Además, ninguno de estos sistemas incorpora opciones de intervención, conservadoras o de otro tipo, en la estadificación.

Creemos que el más completo y útil de los sistemas de clasificación es el desarrollado por Coughlin y Shurnas.11 Este sistema distingue entre el ROM disponible en la primera MPJ, los síntomas clínicos y los hallazgos radiográficos. En un estudio realizado por Beeson y colaboradores, los autores especularon que el sistema de Coughlin y Shurnas tenía el mayor potencial para ser un estándar de oro para la clasificación del hallux rigidus.12 Sin embargo, este sistema, como todos los demás para el hallux limitus/rigidus, no incluye un plan de tratamiento adecuado para cada estadio de la enfermedad.

Debido a la naturaleza compleja y variable de la presentación de la osteoartritis de la primera MPJ, creemos que la inclusión de planes y objetivos de tratamiento en un sistema de clasificación, como el sistema de Coughlin y Shurnas, daría al equipo sanitario del paciente un método simplificado y estandarizado para proporcionar una intervención conservadora.11

El uso de algunos enfoques conservadores, como la fisioterapia y los AINE, suelen ser apropiados independientemente de la clasificación del hallux limitus/rigidus, por lo que no se mencionan en el siguiente sistema de clasificación propuesto. Sin embargo, las modificaciones del calzado y los dispositivos ortopédicos variarán en función del estadio, por lo que se incluyen en el plan de tratamiento adaptado a cada estadio (véase la tabla «Una mirada más cercana a un sistema de clasificación modificado para el hallux limitus/rigidus» en la página 51).

Los planes de tratamiento que se presentan a continuación no son en absoluto los únicos tratamientos que se pueden utilizar, ya que el cuadro clínico de cada paciente será diferente. Sin embargo, proporciona una pauta en la que basar el tratamiento general del paciente.

Tratamiento del Hallux Limitus en estadio 0

Estadio 0. En este estadio, no hay evidencia radiográfica de destrucción articular y el paciente no experimenta dolor durante el ROM completo.11 Sin embargo, hay cierta rigidez articular y sólo son evidentes de 40 a 60 grados de dorsiflexión en la exploración. Este estadio es el más representativo del hallux limitus funcional.

Nuestro objetivo para los pacientes en este estadio es aumentar el movimiento en la primera MPJ e intentar que el individuo recupere todo su ROM potencial. Para ello, sugerimos el uso de una órtesis de pie en posición neutra con un recorte del primer rayo para permitir la plantarflexión normal del primer metatarsiano durante la propulsión. Es imprescindible facilitar la utilización de todo el cartílago que cubre la cabeza del metatarso. Cuando la falange proximal empieza a perder la articulación con la cabeza del metatarso dorsal, puede producirse una atrofia del cartílago y una progresión más rápida de la deformidad. Los pacientes pueden utilizar calzado estándar en esta fase, pero los diseños de suela tipo balancín pueden proporcionar un alivio adicional.

Claves para tratar el Hallux Limitus en fase 1

Fase 1. En el estadio 1 del sistema de clasificación, sólo se dispone de 30 a 40 grados de dorsiflexión para que el hallux se dorsiflexione pasivamente.11 Además, empezamos a ver radiográficamente espolones dorsales con un estrechamiento mínimo del espacio articular. En consecuencia, el paciente comienza a experimentar un ligero dolor, pero normalmente sólo al final de la amplitud de movimiento y no de forma constante. Estos hallazgos clínicos y radiográficos corresponden a un hallux limitus estructural temprano.

El objetivo del tratamiento debe ser aumentar el movimiento en la articulación del dedo gordo del pie antes de centrarnos en la reducción del dolor. Con menos de la mitad del movimiento perdido en la articulación, un recorte del primer rayo será de nuevo útil para intentar permitir un ROM completo en la primera MPJ. El equipo de calzado para este paciente incluiría un zapato con una puntera alta, que también evitará el contacto directo entre el osteofito dorsal y el zapato, y una suela rígida de tipo balancín comercial, especialmente si el recorte del primer rayo aumenta el dolor en la articulación.

Recomendaciones de calzado y ortesis para el Hallux Limitus de estadio 2

Estadio 2. En el estadio 2, hay una pérdida más drástica de la dorsiflexión en la primera articulación mixta (quedan de 10 a 30 grados de dorsiflexión), lo que puede dificultar la deambulación y hacerla dolorosa.11 En las radiografías, volvemos a ver osteofitos dorsales, pero serán más extensos que en el estadio 1, y habrá una mayor disminución del espacio articular. Aunque este estadio sigue representando un hallux limitus estructural, la gravedad de la destrucción articular en este punto de la progresión del trastorno requiere un enfoque del tratamiento diferente al de los estadios anteriores. En lugar de intentar aumentar el movimiento, lo que seguiría causando dolor al paciente, nos gustaría limitar el movimiento restante disponible en la articulación.

El objetivo de esta intervención es controlar el dolor. Para ello, recomendamos implementar un dispositivo ortésico de posición neutra con un zapato de caña rígida y una suela de balancín. Para la ortesis, el clínico puede incorporar una modificación de la extensión de Morton, que se utilizaría para un primer metatarsiano estructuralmente elevado. Una continuación rígida de la carcasa medial de la órtesis que se extiende hasta el hallux distal puede restringir el movimiento y puede ser un sustituto de la adición de una caña rígida al zapato.13 Esta viga rígida disminuye el movimiento disponible en la articulación artrósica del hallux y reduce el dolor que se experimenta con el movimiento. Esta modificación ortésica puede permitir al paciente deambular cómodamente sin dolor ni compensación.

Revisión de las opciones para el Hallux Rigidus en estadio 3 y 4

Estadio 3. En el estadio 3, el paciente ha perdido casi todo el movimiento en la primera MPJ (quedan menos de 10 grados de dorsiflexión) y el movimiento de la articulación hasta el final de su recorrido le provoca un dolor importante.11 El estrechamiento del espacio articular es considerable y los sesamoideos pueden estar afectados. Este estadio correspondería a un hallux rigidus por definición.

El tratamiento conservador más eficaz en este punto es reducir todo el movimiento en la articulación osteoartrítica e inmovilizar completamente la primera MPJ. Esto se puede conseguir con un zapato de caña rígida con una suela de balancín hecha a medida para adaptarse al ángulo y la velocidad de deambulación del paciente. El vértice de la suela de balancín debe estar justo cerca de las cabezas de los metatarsos para imitar las características normales del movimiento del pie. Dependiendo de la longitud de la zancada, el ángulo del balancín puede requerir la adición de una suela más gruesa en ambos zapatos. Incluso si la patología es sólo en un lado, a menudo es útil añadir balancines a ambos zapatos para igualar la marcha del paciente y evitar que se desarrollen síntomas en el lado asintomático.

Debido a la gravedad de la destrucción articular en esta fase, las soluciones quirúrgicas pueden convertirse en opciones atractivas. Quirúrgicamente, se puede fusionar la articulación para disminuir todo el movimiento y, por tanto, eliminar el dolor, o utilizar un implante para sustituir esencialmente la articulación.14

Etapa 4. Esta fase es similar a la anterior, salvo que cualquier movimiento en la primera articulación temporomandibular causa dolor al paciente.11 En esta situación, se justifica la inmovilidad total o la sustitución de la articulación. Se puede colocar a esta persona un zapato rígido con suela de balancín, como hemos descrito anteriormente, para ayudar a mantener la inmovilidad de esta articulación. El tratamiento conservador en esta etapa es más probable que sea una solución temporal mientras la articulación se autofunde, tiene una fusión quirúrgica o se reemplaza con un implante.

La decisión de realizar la cirugía, sin embargo, debe basarse en la edad del paciente, su nivel de actividad y sus objetivos generales de recuperación. Si el paciente rechaza la cirugía o no es un buen candidato quirúrgico, limitar la excursión hacia delante de la tibia con el uso de una ortesis de tobillo moldeada puede ayudar a restablecer un estado ambulatorio cómodo para el paciente.

En Conclusión

Debido a la prevalencia del hallux limitus/rigidus entre nuestra población de pacientes, es crucial disponer de un método sencillo y estandarizado para clasificar, diagnosticar y tratar los distintos estadios del hallux limitus y rigidus. Aunque existen muchos sistemas, actualmente no hay ningún sistema de clasificación para esta deformidad que integre los objetivos y planes de tratamiento conservador con los hallazgos clínicos y radiográficos.

Al proponer un sistema de clasificación integrado, esperamos conseguir mejores resultados con el tratamiento conservador antes de considerar las opciones quirúrgicas. Como médicos, debemos a nuestros pacientes el más alto nivel de atención, que implica agotar los enfoques conservadores antes de llevar a un paciente a la sala de operaciones. La aplicación de estas modificaciones en el calzado y las prescripciones de ortesis de pie en cada etapa del hallux limitus/rigidus dará a nuestros pacientes la mejor oportunidad de mantener su calidad de vida.

La Sra. Miner es una estudiante de cuarto año en la Facultad de Medicina Podológica de la Universidad de Temple.

El Dr. Foote es residente de primer año en la University of Florida Health en Jacksonville, Florida.

El Dr. Cheskis es residente de primer año en el NYU Langone Hospital de Brooklyn, Nueva York.

El Dr. McGuire es profesor clínico asociado en los departamentos de medicina podológica y biomecánica podológica de la Facultad de Medicina Podológica de la Universidad de Temple. Es director del Centro Leonard S. Abrams para la curación avanzada de heridas en Filadelfia.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Hallux limitus o rigidus funcional causado por un efecto de tenodesis en la polea retrotalar. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Evaluación y biomecánica del primer rayo en el paciente con movimiento limitado. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Hallux limitus funcional y sobrecarga del metatarso menor. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiología, biomecánica y tratamiento no quirúrgico. Foot Ankle Clin. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2015; 20(3):401-412.
6. Moberg E. A simple operation for hallux rigidus. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
7. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Disponible en http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg . Publicado el 6 de junio de 2010.
8. Botek G, Anderson MA. Etiología, fisiopatología y estadificación del hallux rigidus. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
9. Julien, PH y Dowling LB. Manejo no quirúrgico y quirúrgico del hallux limitus en el atleta. En The Podiatry Institute Update Chapters. Podiatry Institute, Tucker, GA. Chapter 9, 2012.
10. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. Un análisis retrospectivo de 772 pacientes con hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Clasificación y resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Classification systems for hallux rigidus: a review of the literature. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
13. Rosenbloom KB. Ortesis de pie moldeadas a medida diseñadas por la patología. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
14. Esway JE, Conti SF. Sustitución articular en la articulación metatarsofalángica del hallux. Foot Ankle Clin. 2005; 10(1):97-115.