Estenosis uretral

Otra afección urológica que vemos y tratamos regularmente es la estenosis uretral. Una estenosis es principalmente un problema de la uretra masculina, o el tubo que lleva la orina a través de la próstata y el pene. Una estenosis es esencialmente una cicatriz que limita el flujo de orina. La uretra masculina tiene varios segmentos anatómicos distintos, y conviene repasarlos aquí brevemente. Desde el punto de vista técnico, la uretra comienza en la base o cuello de la vejiga y atraviesa la próstata como uretra prostática. La causa más común de las estenosis de la uretra prostática sería una radioterapia previa para el cáncer de próstata o una RTU previa. Justo después de este punto, en la zona que incluye el esfínter urinario voluntario, se encuentra la uretra membranosa. Ésta también puede estrecharse o presentar cicatrices a causa de la radioterapia, pero lo más habitual es que se dañe como resultado de un traumatismo pélvico o de una fractura pélvica. La reparación de la uretra membranosa es complicada, y a menudo provoca incontinencia, por lo que no se tratará aquí.

Después de la uretra membranosa corta viene lo que debería ser la porción más ancha de la uretra masculina, llamada uretra bulbar. Aquí es donde la uretra cambia de curso hacia arriba para llegar al pene. Los hombres se sientan sobre su uretra bulbar, y es este sitio el que más comúnmente se estanca o cicatriza. Estos pacientes suelen ser hombres jóvenes, y una causa clara de la estenosis suele ser esquiva. Las causas más comunes serían un traumatismo por una caída en la entrepierna, una patada o una ETS previa que afecte a la uretra, como la clamidia o la gonorrea.

La longitud de la uretra que atraviesa la mayor parte del pene se denomina uretra peneana, o uretra colgante, o a veces uretra anterior. Las estenosis aquí son menos frecuentes y pueden estar asociadas a afecciones inflamatorias del glande, como la balanitis xerótica obliterante o el liquen escleroso. Se trata de estenosis difíciles de tratar, que a menudo requieren procedimientos reconstructivos más complicados, y pueden ser recurrentes si existe una enfermedad subyacente.

Por último, la zona de la uretra situada justo debajo del glande, justo antes del meato, se denomina fosa navicular. Las estenosis en esta zona se observan a menudo después de que se haya colocado una sonda o un endoscopio en la uretra de un hombre, por ejemplo después de una RTUP. Estas estenosis suelen responder a una simple dilatación y, si son recurrentes, pueden tratarse fácilmente con una autodilatación, aunque en raras ocasiones está indicada una cirugía reconstructiva.

Típicamente, un paciente con una estenosis uretral se quejará de un chorro de orina lento, y un signo revelador común en un hombre joven es el goteo de orina después de terminar en el baño. Una infección urinaria puede ser lo que haga aflorar una estenosis. Suele ser un problema progresivo y, cuando se sospecha, el diagnóstico se realiza mediante una cistoscopia, es decir, observando la uretra con un endoscopio en la consulta. Si se encuentra una estenosis, a menudo se investigará mediante una radiografía llamada uretrograma retrógrado para determinar su ubicación y longitud exactas. En función de los resultados, se pueden emplear varias opciones de tratamiento. La más sencilla es la dilatación de la estenosis. Esto se realiza siempre con una estenosis de fosa navicular por su facilidad y eficacia, o con una estenosis membranosa, ya que puede ser la única forma de abrir el canal sin provocar incontinencia. Por lo demás, empleamos la dilatación con mucha moderación, ya que la tasa de recurrencia tras la dilatación es del 80-90%, y cada dilatación puede alargar la estenosis complicando así su tratamiento. Nuestro enfoque preferido para la presentación inicial de una estenosis uretral es realizar un procedimiento menor, bajo anestesia, denominado uretrotomía interna de visión directa (UIVD). En este caso, sigue existiendo una alta tasa de recurrencia, pero es de aproximadamente el 50%, y puede ser menos traumática para la uretra. La estenosis se corta con un bisturí o un láser utilizando un visor. El paciente suele llevar una sonda urinaria durante unos días después de una DVIU, y debería notar una mejora espectacular en su chorro de inmediato. Después, es cuestión de estar atento a las recidivas.

Uretrotomía interna

A: Estrechez uretral bulbar. B: Incisión inicial de la estenosis. C: Finalización de la incisión.
D: Estrechez ahora abierta, se muestra el esfínter urinario.

Si una estenosis reaparece, se ofrecerán soluciones más agresivas. Un paciente siempre puede optar por someterse a otra UIVD, o incluso a una dilatación, pero en este punto dicho paciente debe esperar una recidiva, incluso con la UIVD. Una solución más permanente es la uretroplastia, un procedimiento reconstructivo que realiza el Dr. Engel. Una uretroplastia es una reparación quirúrgica de una estenosis en la que se diseca la zona afectada y se extirpa completamente con los extremos buenos unidos con suturas (una uretroplastia anastomótica), o se incide y se rellena el hueco de la uretra tubular con tejido. Hoy en día, el tejido preferido es el revestimiento de la mejilla, llamado mucosa bucal. A lo largo de los años, se han utilizado muchas técnicas de tejidos diferentes, como la mucosa de la vejiga, la piel escrotal, el prepucio, la piel del pene y otros. La mucosa bucal ha sustituido en gran medida esos tejidos como injerto de elección.

Para las estenosis bulbares de menos de 2 cm, el Dr. Engel prefiere una uretroplastia anastomótica, mientras que las estenosis más largas o anteriores requerirán un injerto. Con una uretroplastia de la mucosa bucal, el paciente tendrá puntos de sutura dentro del lado de la boca, donde se tomó el injerto. La sensación es similar a la de haberse mordido la mejilla. El dolor no es severo, y este sitio se cura muy rápidamente. Una uretroplastia suele implicar al menos una noche de estancia en el hospital, con un periodo mucho más largo de sondaje mientras la uretra se cura. Con más trabajo viene más recompensa, ya que dependiendo de la localización y la gravedad de la estenosis una uretroplastia puede permitirse hasta un 93% de éxito sin recidivas.

Ambos doctores Engel y Losee estarán encantados de verle si sospecha o le han diagnosticado una estenosis uretral durante una consulta.