Virtsaputken ahtaumat

Toinen urologinen tila, jota näemme ja hoidamme säännöllisesti, on virtsaputken ahtaumat. Striktuura on ensisijaisesti miehen virtsaputken eli putken, joka kuljettaa virtsaa eturauhasen ja peniksen läpi, ongelma. Striktuura on lähinnä arpi, joka rajoittaa virtsan virtausta. Miehen virtsaputkessa on useita erillisiä anatomisia segmenttejä, ja on hyödyllistä käydä ne tässä lyhyesti läpi. Teknisesti ottaen virtsaputki alkaa virtsarakon tyvestä tai kaulasta ja kulkee eturauhasen läpi eturauhasen virtsaputkena. Yleisin syy eturauhasen virtsaputken ahtaumaan on eturauhassyövän aiempi sädehoito tai aiempi TURP. Heti tämän kohdan jälkeen, alueella, joka sisältää vapaaehtoisen virtsan sulkijalihaksen, on kalvomainen virtsaputki. Tämä voi myös kaventua tai arpeutua sädehoidon seurauksena, mutta yleisimmin se vahingoittuu lantion trauman tai lantion murtuman seurauksena. Kalvomaisen virtsaputken korjaaminen on monimutkaista ja johtaa usein inkontinenssiin, eikä sitä käsitellä tässä tarkemmin.

Lyhyen kalvomaisen virtsaputken jälkeen seuraa miehen virtsaputken levein osa, jota kutsutaan bulbaariseksi virtsaputkeksi. Täällä virtsaputki muuttaa suuntaa ylöspäin päästäkseen penikseen. Miehet istuvat bulbaarisen virtsaputkensa päällä, ja juuri tämä kohta on yleisimmin ahtautunut tai arpeutunut. Tällaiset potilaat ovat yleensä nuorempia miehiä, ja selvä syy ahtaumaan on yleensä vaikeasti määritettävissä. Yleisimpiä syitä ovat traumat, jotka johtuvat jalkoväliin putoamisesta, potkimisesta tai aiemmista virtsaputkeen vaikuttavista sukupuolitaudeista, kuten klamydiasta tai tippurista.

Virtsaputken pituutta, joka kulkee suurimman osan peniksestä, kutsutaan peniksen virtsaputkeksi tai riippuvaksi virtsaputkeksi tai toisinaan anterioriseksi virtsaputkeksi. Striktuurat ovat täällä harvinaisempia, ja ne voivat liittyä glansin tulehduksellisiin tiloihin, kuten balanitis xerotica obliterans tai lichen sclerosis. Näitä ahtaumia on vaikea hoitaa, ja ne vaativat usein monimutkaisempia rekonstruktiivisia toimenpiteitä, ja ne voivat toistua, jos taustalla on jokin sairaus.

Viimeiseksi virtsaputken aluetta, joka sijaitsee juuri kiilteen alapuolella, juuri ennen munuaisjohtimen suuaukkoa, kutsutaan nimellä fossa navicularis. Tämän alueen ahtaumia nähdään usein sen jälkeen, kun miehen virtsaputkeen on asetettu katetri tai tähystin, esimerkiksi TURP:n jälkeen. Nämä ahtaumat reagoivat usein yksinkertaiseen laajentamiseen, ja jos ne toistuvat, ne voidaan helposti hoitaa itsestään laajentamalla, vaikka harvoin on tarpeen tehdä korjausleikkaus.

Tyypillisesti potilas, jolla on virtsaputken ahtauma, valittaa hidasta virtsanvirtausta, ja yleinen merkki nuoremmilla miehillä on virtsan tippuminen sen jälkeen, kun hän on lopettanut käymälässä. Virtsatieinfektio voi olla se, mikä tuo ahtauman esiin. Se on usein etenevä ongelma, ja kun sitä epäillään, diagnoosi tehdään kystoskopialla eli katsomalla virtsaputkeen tähystimellä vastaanotolla. Jos ahtauma löytyy, sitä tutkitaan usein röntgenkuvauksella, jota kutsutaan retrogradiseksi virtsaputkiohjelmaksi, jotta sen tarkka sijainti ja pituus voidaan määrittää. Löydösten perusteella voidaan käyttää useita hoitovaihtoehtoja. Yksinkertaisin on ahtauman laajentaminen. Tämä tehdään aina, kun kyseessä on fossa navicularis -striktuura sen helppouden ja tehokkuuden vuoksi, tai kalvomainen striktuuri, koska se voi olla ainoa tapa avata kanava aiheuttamatta inkontinenssia. Muuten käytämme laajentamista hyvin säästeliäästi, sillä laajentamisen jälkeinen uusiutumisprosentti on 80-90 prosenttia, ja jokainen laajentaminen voi pidentää ahtaumaa, mikä vaikeuttaa sen hoitoa. Suosimme virtsaputken ahtauman ensiesittelyssä pientä anestesiassa tehtävää toimenpidettä, jota kutsutaan suora näkövirtsaputken sisäiseksi uretrotomiaksi (DVIU). Uusiutumisprosentti on edelleen korkea, mutta se on noin 50 prosenttia, ja se voi olla vähemmän traumaattinen virtsaputkelle. Ahtauma leikataan veitsellä tai laserilla tähystimen avulla. Potilas käyttää yleensä virtsakatetria muutaman päivän ajan DVIU:n jälkeen, ja hänen pitäisi huomata virtsan virtauksen dramaattinen paraneminen heti. Sen jälkeen on oltava varuillaan uusiutumisen varalta.

Sisäinen uretrotomia

A: Bulbaarinen virtsaputken ahtauma. B: Striktuuran alkuperäinen viilto. C: Viillon valmistuminen.
D: Striktuura nyt auki, virtsan sulkijalihas näkyy.

Jos striktuura uusiutuu, tarjotaan aggressiivisempia ratkaisuja. Potilas voi aina valita toisen DVIU:n tai jopa laajentamisen, mutta tässä vaiheessa tällaisen potilaan on odotettava uusiutumista jopa DVIU:n avulla. Pysyvämpi ratkaisu on nimeltään virtsaputken plastiikka, rekonstruktiivinen toimenpide, jonka tohtori Engel tekee. Virtsaputken plastiikka on ahtauman kirurginen korjaus, jossa vaurioitunut alue leikataan ja joko leikataan kokonaan pois ja hyvät päät liitetään yhteen ompeleilla (anastomoottinen virtsaputken plastiikka) tai viilletään ja putkimaiseen virtsaputkeen jäävä aukko täytetään kudoksella. Nykyään käytetään mieluiten posken limakalvoa, jota kutsutaan suun limakalvoksi. Vuosien varrella on käytetty monia erilaisia kudostekniikoita, kuten virtsarakon limakalvoa, kivespussin ihoa, esinahkaa, peniksen ihoa ja muita. Bukkaalinen limakalvo on suurelta osin korvannut nämä kudokset valittuna siirteenä.

Alle 2 cm:n bulbaarisissa ahtaumissa tohtori Engel suosii anastomoosin kaltaista virtsaputken plastiikkaa, kun taas pidemmissä tai etummaisissa ahtaumissa tarvitaan siirto. Kun kyseessä on bukkaalisen limakalvon virtsaputken plastiikka, potilaalla on ompeleet suupuolen sisäpuolella, josta siirre on otettu. Tunne on samanlainen kuin olisi purrut poskeensa. Kipu ei ole voimakasta, ja tämä kohta paranee hyvin nopeasti. Virtsaputken plastiikka edellyttää yleensä vähintään yön yli kestävää sairaalassaoloa ja paljon pidempää katetrointia virtsaputken parantuessa. Enemmän työtä merkitsee enemmän palkitsevuutta, sillä ahtauman sijainnista ja vakavuudesta riippuen virtsaputken plastiikalla voidaan saavuttaa jopa 93 prosentin onnistumisprosentti ilman uusiutumista.

Kumpikin tohtori Engel ja tohtori Losee ottaisivat sinut mielellään vastaan, jos epäilet virtsaputken ahtaumaa tai jos sinulla on diagnosoitu virtsaputken ahtauma toimistokonsultaation yhteydessä.