Urethral strictures

En anden urologisk tilstand, som vi ser og behandler regelmæssigt, er urethral strictures. En striktur er primært et problem i det mandlige urinrør, eller det rør, der fører urinen gennem prostata og penis. En forsnævring er i det væsentlige et ar, der begrænser urinstrømmen. Det mandlige urinrør har flere forskellige anatomiske segmenter, og det er værdifuldt at gennemgå dem kort her. Teknisk set starter urinrøret ved blærens bund eller hals og løber gennem prostata som det prostatiske urinrør. Den mest almindelige årsag til prostataurethraforsnævringer vil være tidligere strålebehandling for prostatakræft eller tidligere TURP. Lige bag dette punkt, i det område, der omfatter den frivillige urinsphincter, ligger det membranøse urinrør. Dette kan også være forsnævret eller arret af strålebehandling, men er oftest skadet som følge af bækkentraumer eller bækkenbrud. Reparation af det membranøse urinrør er kompliceret, hvilket ofte resulterer i inkontinens, og vil ikke blive diskuteret yderligere her.

Efter det korte membranøse urinrør kommer det, der skulle være den bredeste del af det mandlige urinrør, kaldet det bulbære urinrør. Det er her, at urinrøret ændrer forløb opad for at nå frem til penis. Mænd sidder på deres bulbære urinrør, og det er dette sted, som oftest er forsnævret eller arret. Sådanne patienter er normalt yngre mænd, og en tydelig årsag til forsnævringen er normalt vanskelig at finde. De mest almindelige årsager vil være traumer fra at falde på skridtet, blive sparket eller tidligere kønssygdomme, der påvirker urinrøret som f.eks. klamydia eller gonoré.

Længden af urinrøret, der gennemløber det meste af penis, kaldes penisurethra, eller pendulært urinrør, eller nogle gange det forreste urinrør. Strikturer her er mindre almindelige og kan være forbundet med inflammatoriske tilstande i glans som f.eks. balanitis xerotica obliterans eller lichen sclerosis. Disse er vanskelige strikturer at behandle og kræver ofte mere komplicerede rekonstruktive indgreb, og de kan være tilbagevendende, hvis der er en underliggende sygdom.

Sluttelig kaldes området af urinrøret lige under glans, lige før meatus, for fossa navicularis. Strikturer i dette område ses ofte, efter at der er blevet anbragt et kateter eller et skop i en mands urinrør, f.eks. efter en TURP. Disse strikturer reagerer ofte på simpel dilatation, og hvis de er tilbagevendende, kan de let håndteres ved selvdilatation, selv om det i sjældne tilfælde er indiceret med rekonstruktiv kirurgi.

Typisk vil en patient med en urinrørsforsnævring klage over en langsom urinstrøm, og et almindeligt afslørende tegn hos en yngre mand er vandladning efter endt toiletbesøg. En urinvejsinfektion kan være det, der bringer en striktur frem i lyset. Det er ofte et progressivt problem, og ved mistanke stilles diagnosen ved cystoskopi, dvs. ved at kigge ind i urinrøret med et skop på kontoret. Hvis der findes en forsnævring, vil den ofte blive undersøgt ved hjælp af en røntgenundersøgelse kaldet et retrograd urethrogram for at bestemme dens nøjagtige placering og længde. På grundlag af resultaterne kan der anvendes flere behandlingsmuligheder. Den enkleste er dilatation af forsnævringen. Dette udføres altid ved en fossa navicularis-striktur på grund af dens lethed og effektivitet, eller ved en membranøs striktur, da dette kan være den eneste måde at åbne kanalen på uden at forårsage inkontinens. Ellers anvender vi dilatation meget sparsomt, da recidivraten efter dilatation er 80-90 %, og hver dilatation kan forlænge strikturen og dermed komplicere behandlingen af den. Vores foretrukne fremgangsmåde ved den første præsentation af en urethral striktur er at udføre et mindre indgreb under bedøvelse, kaldet en DVIU (direct vision internal urethrotomy). Her er der stadig en høj recidivfrekvens, men den er på ca. 50 %, og den kan være mindre traumatisk for urinrøret. Forsnævringen skæres over med en kniv eller laser ved hjælp af en kikkert. En patient vil typisk bære et urinvejskateter i et par dage efter en DVIU og bør straks kunne mærke en dramatisk forbedring af sin vandstrøm. Derefter er det en funktion at være på udkig efter tilbagefald.

Intern Urethrotomi

A: Bulbar urethral striktur. B: Initial incision af strikturen. C: Færdiggørelse af incision.
D: Strikturen er nu åben, urinsfinkter vist.

Hvis en striktur recidiverer, vil mere aggressive løsninger blive tilbudt. En patient kan altid vælge at gennemgå endnu en DVIU eller endog en dilatation, men på dette tidspunkt må en sådan patient forvente recidiv, selv med DVIU. En mere permanent løsning kaldes en uretroplastik, en rekonstruktiv procedure, som Dr. Engel udfører. En uretroplastik er en kirurgisk reparation af en forsnævring, hvor det berørte område dissekeres og enten skæres helt ud og de gode ender samles med suturer (en anastomosisk uretroplastik) eller skæres ind, og hullet i det rørformede urinrør fyldes med væv. I dag foretrækkes det væv, der anvendes, at være slimhinden i kinden, den såkaldte bukkale slimhinde. I årenes løb er der blevet anvendt mange forskellige vævsteknikker, herunder blæreslimhinde, skrothud, forhuden, penishud og andre. Buccal mucosa har i vid udstrækning erstattet disse væv som det foretrukne transplantat.

For bulbære strikturer på mindre end 2 cm foretrækker Dr. Engel en anastomosisk uretroplastik, mens længere eller forreste strikturer vil kræve et transplantat. Ved en buccal mucosa urethroplast vil patienten få sting inde i siden af munden, hvor transplantatet blev taget. Følelsen svarer til at have bidt sig i kinden. Smerten er ikke alvorlig, og dette sted heler meget hurtigt. En urinrørsplastik vil typisk indebære mindst en overnatning på hospitalet med en meget længere periode med kateterisation, mens urinrøret heler. Med mere arbejde følger mere belønning, da en uretroplastik afhængigt af forsnævringens placering og sværhedsgrad kan give op til 93 % succesrate uden tilbagefald.

Både dr. Engel og Losee vil med glæde se dig, hvis du har mistanke om eller er blevet diagnosticeret med en urinrørsforsnævring under en konsultation på kontoret.