Embryonales Hodenkarzinom mit ausgedehnter Metastasierung und IVC-Thrombose Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V

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Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Embryonales Hodenkarzinom mit ausgedehnter Metastasierung und IVC-Thrombose. Indian J Pathol Microbiol 2019;62:350-2

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Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Embryonal carcinoma testis with extensive metastasis and IVC thrombosis. Indian J Pathol Microbiol 2019 ;62:350-2. Available from: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2019/62/2/350/255834

Sehr geehrte Redaktion,
Keimzelltumore (GCTs) machen 95 % der Hodenkrebserkrankungen aus; sie verteilen sich gleichmäßig auf Seminome und nicht-seminomatöse GCTs. Hoden-GCTs sind vor der Pubertät selten. Die Metastasierung von Hodenkrebs erfolgt in der Regel über die hämatogenen und lymphatischen Drainagewege. Blutbasierte Metastasen treten am häufigsten in Lunge, Leber, Gehirn und Knochen auf. Die Metastasierung eines Hodentumors in den Gastrointestinaltrakt (GIT) ist ein seltenes Ereignis, das in weniger als 5 % der Fälle von Hodentumoren auftritt. Hier berichten wir über einen Fall von Hodentumor, der sich als Symptome im oberen Teil des GIT präsentierte, und bei der ösophago-gastro-duodenoskopischen Untersuchung wurde eine infiltrierende Läsion im Zwölffingerdarm festgestellt. Später wurde eine Hodenmasse identifiziert, und das Biopsieergebnis der duodenalen Läsion war mit der Metastasierung eines embryonalen Hodenkarzinoms vereinbar.
Ein 28-jähriger männlicher Patient stellte sich mit Hauptbeschwerden vor: Schmerzen in der rechten Lendengegend mit Ausstrahlung ins Becken seit sechs Monaten, Fieber mit Schüttelfrost seit 20 Tagen, Erbrechen seit 20 Tagen und Appetitlosigkeit seit einem Monat. Der Patient hatte in den letzten sechs Monaten eine Hydrozele in der Anamnese. Bei der Allgemeinuntersuchung zeigte sich eine Blässe ohne weitere auffällige Befunde. Bei der systemischen Untersuchung wurde eine rechtsseitige skrotale Masse ertastet. Bei den Basisuntersuchungen wurde ein erhöhtes Serumkreatinin festgestellt, und der Patient wies eine Anämie mit polymorphkerniger Leukozytose auf. Die übrigen biochemischen und hämatologischen Parameter lagen im Normbereich. Der Patient unterzog sich einer Ösophago-Gastro-Duodenoskopie, die eine große, multizentrische, bunte, knotige, infiltrative, ulzerative Wucherung von D2/D3 a ergab. Es wurde eine Biopsie entnommen, und der Patient wurde zur Behandlung einer Hydrozele überwiesen.

Abbildung 1: (a) Große, multizentrische, knotige, ulzerative Wucherung von D2/D3. (b) Gewebeschnitt – Duodenalschleimhautfalten mit Infiltration von Tumorzellen in der Lamina propria und Submukosa (H und E ×20). (c) CT-Scan – Metastasenablagerung in der Lunge. (d) CT-Scan – retroperitoneale Lymphknoten Klicken Sie hier, um zu sehen

Die Histologie der infiltrativen Läsion im Zwölffingerdarm zeigte eine Infiltration von Tumorzellen in der Lamina propria und der Submukosa, die Drüsen von unterschiedlicher Größe und Form bildeten und einzeln lagen. Die Zellen hatten pleomorphe, vesikuläre Kerne, auffällige eosinophile Makronukleoli, undeutliche Zytoplasmaränder und eine mäßige Menge an amphophilem Zytoplasma, das sowohl eine typische als auch eine atypische Mitose aufwies b. Die Diagnose eines Adenokarzinoms wurde bei dem infiltrativen Wachstum im Zwölffingerdarm gestellt. Dem Histopathologen waren zu diesem Zeitpunkt außer dem Ösophago-Gastro-Duodenoskopie-Bericht keine weiteren Befunde bekannt.
Bei der skrotalen Untersuchung wurde eine 7,0 × 6,0 cm große Masse im Hoden ertastet. Weitere Untersuchungen ergaben normale β-HCG- und AFP-Werte im Serum. Die LDH im Serum war mit 771 IU/l (135-225 IU/l) erhöht. Der Patient wurde einer Computertomographie (CT) unterzogen, die Metastasen in der Leber und in den großen retroperitonealen Lymphknoten c und d zeigte. Der Patient unterzog sich einer rechtsseitigen inguinalen Orchidektomie.
Das Präparat der rechtsseitigen Orchidektomie wog 158,0 g und hatte die Maße 7,0 × 6,0 × 5,0 cm mit einem angehängten 9 cm langen Spermium. Beim Aufschneiden zeigte sich eine eingekapselte Masse von 6,0 × 5,0 cm Größe, die das gesamte Hodenparenchym einschloss. Die Masse war weich, körnig, grau bis weißlich mit mehreren Herden unregelmäßiger gelber Nekrosen a. Schnitte aus dem Hodentumor zeigten atypische primitive Zellen, die in soliden, papillären und zystischen Mustern angeordnet waren, mit weit verbreiteten Bereichen von Nekrosen, reger Mitose, karyorrhektischen Trümmern und apoptotischen Körpern b und c. Rete testis, Epidydimis und Schnittrand des Vas deferens waren nicht von Tumorzellen befallen. Aufgrund der Morphologie wurde die Diagnose eines reinen embryonalen Hodenkarzinoms gestellt. Die Schnitte aus der Duodenalbiopsie wurden ebenfalls untersucht. Anschließend wurden die Schnitte aus beiden Biopsien einer immunhistochemischen Untersuchung (IHC) unterzogen. Bei der IHC waren die Tumorzellen positiv für AE1/AE3, CD30, Oct3/4 und negativ für CD117, PLAP und CK-7 a und b. Die Diagnose eines reinen embryonalen Hodenkarzinoms mit Metastasierung in den Zwölffingerdarm wurde durch die Histologie bestätigt. Unglücklicherweise entwickelte der Patient während der viertägigen Verzögerung starke Schmerzen und ein Ödem in der rechten Extremität und wurde erneut einer CT-Untersuchung unterzogen, die einen großen Thrombus zeigte, der die rechte Vena iliaca externa, die Vena iliaca interna und die Vena iliaca communis betraf und sich bis in die Vena cava inferior erstreckte c. Das Venogramm der rechten Extremität zeigte auch erweiterte venöse Kollateralen d.

Abbildung 2: (a) Schnittfläche – resezierter Hoden. (b) Gewebeschnitt – Tumor zeigt atypische primitive Zellen, die in soliden, papillären und zystischen Mustern angeordnet sind (H und E ×20). (b) Tumor mit pleomorphen Zellen und häufiger Mitose (H und E ×40) Klicken Sie hier für die Ansicht

Abbildung 3: Immunhistochemie (a) AE1/AE3 (×10) (b) CD30 (×20) (c) CT-Scan – Thrombus in der unteren Hohlvene. (d) Venogramm der rechten Extremität mit erweiterten Kollateralen Klicken Sie hier, um sie zu sehen

Eine sofortige Chemotherapie mit Bleomycin, Etoposid und Cisplatin (BEP) wurde eingeleitet und eine therapeutische Antikoagulation wurde begonnen. Bis heute gibt es auch nach zwei Zyklen Chemotherapie keine Anzeichen für eine Rückbildung des Thrombus, und die Chirurgen planen eine Thromolektomie.
Das embryonale Hodenkarzinom tritt in reiner Form und als Tumorkomponente in gemischten GCTs auf. In reiner Form macht es nur 2-10 % aus, während es in mehr als 80 % der gemischten GCTs als Bestandteil auftritt. Über eine rechtsseitige Prävalenz wurde weltweit in verschiedenen Serien von verschiedenen Autoren berichtet. Die Metastasierung des embryonalen Karzinoms erfolgt lymphatisch zunächst in die retroperitonealen Lymphknoten und anschließend in das Mediastinum. Eine hämatogene Ausbreitung in die Lunge wird in der Regel beobachtet.
GIT-Metastasen traten in früheren Studien in weniger als 5 % der Fälle von GCTs auf, Frühere Übersichtsarbeiten haben auch gezeigt, dass bei nicht-seminomatösen GCTs eine Beteiligung des Magen-Darm-Trakts wahrscheinlicher ist, wobei in den meisten Fallserien das embryonale Karzinom die dominierende Komponente darstellt.
Die Beteiligung des Zwölffingerdarms durch metastasierende Hodenneoplasmen wurde auf die Lage seines zweiten, dritten und vierten Segments im Retroperitoneum zurückgeführt, wo sich die Lymphdrainage des Hodens befindet.
Die Metastasierung in den Zwölffingerdarm erfolgt durch direkte Ausbreitung nach Vergrößerung der retroperitonealen Lymphknoten. Endoskopisch kann eine Läsion einen submukösen Tumor mit oder ohne Ulzeration bilden, sie kann mehrere Knötchen unterschiedlicher Größe oder erhabene Plaques aufweisen. Hodentumorpatienten mit Metastasen im Magen-Darm-Trakt können sich mit Anämie, Magenschmerzen, Blutungen, Perforation, Obstruktion oder Intussusionen vorstellen.
Eine Beteiligung der unteren Hohlvene (IVC) durch einen Hodentumor ist ein seltenes Ereignis. In einer Autopsieserie von 154 Patienten mit Hodentumoren wurde bei 3 % der Patienten eine Beteiligung der IVC festgestellt. Ehemann und Bellamy untersuchten die CT-Scans von 650 Patienten mit Hodenkrebs und fanden nur 4 Fälle von IVC-Invasion bei 397 Patienten mit retroperitonealer Erkrankung. Es gibt zwei Mechanismen, durch die die IVC befallen werden kann. Der erste beruht auf der Ausbreitung des Tumors durch direkte Invasion der Vena spermatica und dann der Vena cava. Dies erklärt, warum die IVC-Invasion häufiger bei rechtsseitigen Tumoren auftritt, da die rechte Gonadenvene direkt in die IVC einmündet. Die zweite Erklärung ist die lymphatische Ausbreitung und direkte Invasion von den parakavalen Metastasenherden aus, die durch die Entwicklung eines lymphatisch-venösen Shunts bei schweren lymphatischen Erkrankungen entstehen. Somit ist eine ausgedehnte retroperitoneale Erkrankung ein Hauptrisikofaktor für einen IVC-Tumor-Thrombus.

Die histopathologische Zusammensetzung der intraluminalen Hohlvenenthrombose spiegelt die pathologischen Merkmale im Hoden wider, am häufigsten die embryonale Karzinomkomponente (43,5 %).
Der IVC-Tumor-Thrombus bei Hodenkrebs bildet sich nach einer Chemotherapie selten vollständig zurück, und die chirurgische Resektion des Thrombus wird häufig eingesetzt. Daher ist ein aggressiver chirurgischer Ansatz vor oder nach der Chemotherapie die beste therapeutische Option für solche Patienten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Hoden-GCT eine häufige bösartige Erkrankung bei jungen Männern ist und dass bei Patienten mit Anzeichen von GI-Symptomen, die auf eine zugrundeliegende bösartige Erkrankung hindeuten, eine vollständige klinische Anamnese für eine Skrotal-/Hodenschwellung und eine Genitaluntersuchung durchgeführt werden sollte, um eine frühzeitige Diagnose und ein schnelles Eingreifen zu ermöglichen.
Erklärung der Patienteneinwilligung
Die Autoren bestätigen, dass sie alle entsprechenden Patienteneinwilligungsformulare erhalten haben. Der/die Patient(en) hat/haben in dem Formular sein/ihr Einverständnis gegeben, dass seine/ihre Bilder und andere klinische Informationen in der Zeitschrift veröffentlicht werden. Die Patienten sind sich darüber im Klaren, dass ihre Namen und Initialen nicht veröffentlicht werden und dass angemessene Anstrengungen unternommen werden, um ihre Identität zu verbergen, aber Anonymität kann nicht garantiert werden.
Interessenkonflikte
Es bestehen keine Interessenkonflikte.

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