Folliculitis og furunkulose. Klinik og behandling | Fagapotek
Folliculitis og furunkulose består af en infektion i den pilosebacede follikel og er omfattet af pyodermitis. Det er vigtigt at kende deres forskellige former og manifestationer, fordi de er meget hyppige, fordi de reagerer tilfredsstillende på en passende behandling, og fordi enhver lokaliseret infektion kan blive grobund for bakteriæmi med mulige alvorlige komplikationer.
ETHIOLOGI
Den hyppigst implicerede årsag til follikulitis og furunkulose er Staphylococcus aureus, selv om de også kan være forårsaget af Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, osv.
Patogenesen af bakterieinfektioner afhænger af flere faktorer:
Bakteriens patogenicitet.
Eksistensen af en gateway.
Værtens forsvarsevne mod bakteriel invasion.
Et vigtigt faktum, der skal tages i betragtning, er eksistensen af sunde bærere af stafylokokker. Ca. 20 % af befolkningen er vedvarende smittebærere, 60 % er periodiske smittebærere og 20 % er aldrig smittebærere. De mest almindelige steder er næseborene. Betydningen skyldes risikoen for autoinokulation og muligheden for smitte til andre modtagelige personer i miljøet, hvilket, hvis det ikke er kendt, kan resultere i tilbagevendende hudinfektioner.
KLASSIFIKATION AF PILOSEBAKALE FOLIKULIUSINFEKTIONER
Disse typer infektioner klassificeres som:
Follikulitis forårsaget af gram-positive kokker (stafylokokker, streptokokker).
Overfladisk follikulitis.
Dyb follikulitis: stafylokoksykotika, bylder, karbunkel, karbunkel, stye og pseudofollikulitis i skægget.
Follikulitis på grund af Pseudomonas aeruginosa.
Follikulitis på grund af andre gramnegative bakterier.
SUPPERFOLICULITIS
Superficiel follikulitis består af infektion i det follikulære ostium og kaldes derfor også ostiofolliculitis.
Det hyppigst isolerede sygdomsfremkaldende agens er S. aureus. Prædisponerende faktorer er bl.a. hårfjerning og barbering, kraftig svedproduktion, fugtighed, okklusion, nedsat immunitet, fedme, tidligere dermatoser eller andre patologier som f.eks. diabetes mellitus.
Den kliniske præsentation er i form af perifollikulære erythematøse papler, hvorpå der hurtigt udvikles gullige hvide pustler, centreret af et hår og omgivet af en inflammatorisk halo. Når pustlen tørrer ud, danner den en skorpe, som ikke efterlader et ar, når den falder af. Den ses hyppigst i ansigtet, på hovedbunden, på ekstremiteterne og i akslerne.
Differentialdiagnosen er med andre folliculitisformer (såsom candidiasis og gramnegativ folliculitis), pseudofolliculitis (beskrevet nedenfor), med acne, hvor forskellige elementære læsioner eksisterer samtidig (komedoner, papler, pustler og/eller knuder), og hvor S. aureus vil kun være til stede som en sidegevinst, og med keratosis pilaris, som består af hyperkeratotiske, erytematøse, follikulære papler, der kradser ved berøring, som oftest er lokaliseret på ekstremiteternes udstrækningsflader og opstår som følge af tørhed, uden at have en infektiøs ætiologi.
Behandlingen sker med rengøringsmidler, der respekterer hudens sure pH-værdi, lokale antiseptiske midler såsom klorhexidin og topiske antibiotika såsom mupirocin, erythromycin, clindamycin eller fusidinsyre. I meget omfattende tilfælde eller i tilfælde, hvor topisk behandling ikke løser tilstanden, anvendes oral antibiotikabehandling, om muligt efter dyrkning og antibiogram.
DYBTE FOLICULITIS
Dette er infektioner, hvor ud over ostium også folliklen er angrebet i dybden. Den omfatter følgende enheder:
Sykose i skægget
Den starter som en overfladisk follikulitis i skægområdet (fig. 1) og tilstødende områder på halsen, som let spreder sig ved barbering. Der ses mikropustler, som til sidst smelter sammen og danner inflammatoriske plaques med pustler på overfladen. Det mest almindelige sted er overlæben. Differentialdiagnosen bør stilles med dyb dermatofytose, med dyb follikulitis af anden oprindelse og med pseudofollikulitis.
Figur. 1. Skægsykose
Forunkel
Follikulær betændelse med perifolliculitis forekommer (fig. 2), hyppigere i behårede hudområder hos prædisponerede personer. Den viser sig ved en eller flere erythematøse, varme, smertefulde, erythematøse knuder med en diameter på op til 1-2 cm centreret af en pustel eller et nekrotisk område og kan være ledsaget af lymfangitis. Bylderets modning fører til svingninger og afløb af nekrotisk materiale gennem det centrale område. Efter dræning, enten spontant eller ved hjælp af et kirurgisk snit, aftager tegnene på betændelse hurtigt, selv om der ofte opstår nye læsioner i nærliggende områder på grund af autoinokulation. Der kan være feber og generel utilpashed. Lokalisationer og prædisponerende faktorer ligner dem for folliculitis.
Figur 2. Furunkle
Lokaliserede læsioner i den ydre øregang forårsager stærke smerter.
Forunkulose er gentagen forekomst over længere tid af enkelte eller flere bylder på forskellige steder; i disse tilfælde bør tilstedeværelsen af prædisponerende faktorer vurderes, og det bør også vurderes, om der findes nasale stafylokokbærere i patientens omgivelser, som er ansvarlige for tilbagevendende kolonisering.
Bylder, der påvirker området omkring overlæben og nasolabialfolden, bør ikke manipuleres, fordi dette område dræner gennem vinkelvenen ind i sinus cavernus, og der er risiko for tromboflebitis i denne sinus. Klinisk viser den sig med rødt vinøst ødem i ansigtet, feber, kulderystelser og betydelig generel utilpashed og kræver hurtig behandling.
Antrax
Den opstår som følge af koalescens (sammensmeltning eller sammenvoksning) af flere bylder med udvidelse af suppurationen til det subkutane cellevæv og danner underliggende fistler, der letter dens udvidelse. Den viser sig som en inflammatorisk knude eller plak, der indeholder forskellige follikler, hvorigennem der frigives pus, når den komprimeres. Systemisk involvering er almindelig, og det samme gælder for tilknytning til underliggende sygdomme. Helingen sker ved granulation og efterlader normalt et lilla ar, undertiden hypertrofisk. Karbunkel Karbunkel er en alvorlig infektion, som uden behandling medfører høj dødelighed og betydelig ardannelse.
Smut
Det er en folliculitis i øjenvipperne med perifolliculitis forårsaget af S. aureus. Den viser sig som en enkelt, nodulær, inflammatorisk læsion med øjenlågsødem og en pustel på overfladen. De heler normalt spontant, selv om de forbedres hurtigere med lokal varme og anvendelse af topisk antibiotika.
Pseudofolliculitis i skægget
Dette er en inflammatorisk reaktion sekundært til et fremmedlegeme forårsaget af indtrængen og indtrængen i skægets hårsække under barbering. Hårfjerning hos kvinder kan også forårsage en lignende tilstand. Der er tale om en mekanisk follikulitis, hvor S. aureus-infektionen er sekundær. Den viser sig som flere papler og pustler i barberingsområdet, især på halsen og kæben, hvor indgroede hår kan ses i huden og er placeret parallelt med huden.
BEHANDLING AF DYBENDE FOLICULITIS
Behandlingen består i at undgå barbering eller hårfjerning af de berørte områder og anvende antiseptiske midler, mupirocin og systemiske antibiotika.
For bylder er lokal behandling næsten altid tilstrækkelig. Der kan påføres balsam med antiseptiske opløsninger (kaliumpermanganat 1/10.000, zink- eller kobbersulfat, polyvinylpyrrolidonjod eller klorhexidin) eller antibiotiske cremer med fusidinsyre, mupirocin eller gentamicin to gange dagligt i 10-12 dage.
Når læsionen svinger, giver vertikal kirurgisk incision og drænage en hurtig bedring af smerter og inflammation. Afhængigt af sværhedsgraden, patientens generelle tilstand eller læsionernes placering kan det være nødvendigt med systemisk behandling.
I modsætning til bylder er der ved miltbrand altid behov for øjeblikkelig systemisk antibiotikabehandling i forbindelse med kirurgisk drænage af læsionen.
Retningslinjerne for systemisk antibiotikabehandling er:
Cloxacillin 500 mg/6 timer oralt (2 g/6 timer intravenøst) afhængig af sværhedsgrad og i 7 til 10 dage.
Amoxicillin-clavulansyre 500 mg/8 timer.
Erythromycin 15-20 mg/kg/dag, fordelt på 4 lige store doser.
Fusidinsyre 250 mg/12 timer.
I tilfælde af tilbagevendende stafylokokinfektioner, især hos ansatte i sundhedsvæsenet, hvor antallet af smittebærere er højere end i resten af befolkningen, bør der foretages en næsedyrkning for at bestemme smittebærerstatus. I dette tilfælde bør der iværksættes en udryddelsesbehandling med topisk intranasal mupirocin 2% hver 12. time i 5-10 dage eller alternativt rifampicin 600 mg/dag i kombination med cloxacillin 250 mg/dag eller co-trimoxazol i 10 dage.
Hygiejneforanstaltninger bør træffes for at reducere de faktorer, der fremmer infektion. Dette kræver daglig udskiftning af sengelinned og sengetøj, brug af antiseptiske rengøringsmidler, individuel brug med hyppig udskiftning af håndklæder og korte fingernegle.
PSEUDOMONIA AERUGINOSA FOLLICULITIS
P. aeruginosa folliculitis (se åbningsbillede) forekommer normalt i små epidemier og overføres normalt fra forurenet vand, især i svømmebassiner, termiske områder og saunaer, som følge af utilstrækkelig klorering. Dens reservoir kan også være relateret til forurenede svampe, hårfjerning eller langvarig antibiotikabehandling af akne, selv om der kan forekomme sporadiske infektioner uden en klar ætiologisk forbindelse. Koncentrationer af frit klor under 0,5 mg/l giver P. aeruginosa mulighed for at formere sig.
Inkubationstiden varierer fra et par timer til et par dage. Den kliniske præsentation ligner andre follikulitisformer; follikulære papler og pustler på krop, balder og underekstremiteter. Den omstændighed, at den ledsages af intens pruritus og/eller smerter, kan bidrage til at mistænke denne ætiologi. Infektion efter hårfjerning er karakteriseret ved papulopustuløse læsioner på begge ben, som opstår mellem 6 og 48 timer efter hårfjerning, enten ved voksbehandling eller elektrisk hårfjerning, og skyldes, at varme fremmer udvidelse af follikulære åbninger og indtrængning af mikroorganismen.
Diagnostisk bekræftelse sker ved dyrkning af læsionerne; i nogle tilfælde kan dette være vanskeligt, og derfor anbefales seriekulturer, hvis der er stor klinisk mistanke.
Forløbet er selvbegrænsende, og der anbefales konservativ lokal behandling (kompresser med 1% eddikesyre og sulfadiazin-sølv eller polymyxin, neomycin og bacitracin). Hvis infektionen er vedvarende, eller hvis patienten er immunsupprimeret, er det nødvendigt med systemisk antibiotikabehandling. Det er tilrådeligt at forsøge at lokalisere smittepunktet, foretage tilstrækkelig klorering af vandet og koge svampe.
GRAMMNEGATIV FOLICULITIS
En infektion med gramnegative bakterier i pilosebaceous folliklen, der ofte opstår som en komplikation af langvarig antibiotikabehandling af akne.
Flere agenser er involveret, herunder Pseudomonas sp, Proteus og E. coli. Kilden er normalt patienten selv, og den follikulære kolonisering sker fra munden eller øret. Den mest almindelige form for præsentation er som en eksacerbation af akne i form af et udbrud af pustler i ansigtet.
Klinisk mistanke er meget vigtig for diagnosen og efterfølgende dyrkning af læsionerne til bekræftelse. Med hensyn til den terapeutiske tilgang bør tidligere antibiotikabehandling afbrydes, og andre lægemidler, såsom ampicillin, bør indgives, indtil remission indtræder. De fleste tilfælde reagerer tilfredsstillende på behandlingen, men hvis diagnosen ikke er stillet, og den udløsende antibiotikabehandling opretholdes, kan der opstå et langvarigt forløb.
GENERAL BIBLIOGRAFI
Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, et al. Dermatologi i almen medicin. Argentina: Panamericana, 2001.
Fonseca E. Bakterielle infektioner. I: Ferrándiz C, editor. Dermatología Clínica, 2nd ed. Madrid: Harcourt, 2001;21-32.
Freedberg IM. Aktuel dermatologisk. Diagnostik og behandling. Philadelphia: Current Medicine, 2001.
Ortega del Olmo RM, Fernández Pugnaire. Bakterielle hudinfektioner. Diagnostiske og terapeutiske aspekter. Medicine 1999;7:6297-305.
Leave a Reply