Embryonalt karcinom i testis med omfattende metastaser og IVC-trombose Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V

Sådan citeres denne artikel:
Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Embryonalt karcinom i testis med omfattende metastaser og IVC-trombose. Indian J Pathol Microbiol 2019;62:350-2

Sådan citeres denne URL:
Shukla A, Chowdhury D, Mahendru V. Embryonal carcinoma testis with extensive metastasis and IVC thrombosis. Indian J Pathol Microbiol 2019 ;62:350-2. Available from: https://www.ijpmonline.org/text.asp?2019/62/2/350/255834

Kære redaktør,
Germcelletumorer (GCT’er) udgør 95 % af testikelkræftformerne; de er ligeligt fordelt mellem seminomer og ikke-seminomatøse GCT’er. Testikulære GCT’er er sjældne før puberteten. Metastasering af testikelkræft sker generelt gennem hæmatogene og lymfedrænageveje. Blodfødte metastaser forekommer hyppigst i lunger, lever, hjerne og knogler. Metastase i mave-tarmkanalen (GIT) af testikeltumor er en sjælden begivenhed, der forekommer i mindre end 5 % af GCT-tilfælde. Her rapporterer vi et tilfælde af testikeltumor, der blev præsenteret som symptomer fra den øvre del af GIT, og en duodenal infiltrationslæsion blev set ved esofago-gastro-duodenoskopisk undersøgelse. Senere blev der identificeret en testikelmasse, og biopsieresultatet af den duodenale læsion var foreneligt med metastase af et embryonalt karcinom testikel.
En 28-årig mandlig patient præsenterede sig med hovedklager over smerter i højre lænd med udstråling til bækkenet i seks måneder, feber med kulderystelser i 20 dage, opkastninger i 20 dage og appetitløshed i en måned. Patienten havde en historie med hydrocele i de sidste seks måneder. Ved den generelle undersøgelse var der bleghed uden andre væsentlige fund. Ved den systemiske undersøgelse blev der palperet en højresidig scrotal masse. Baselineundersøgelser afslørede forhøjet serumkreatinin, og patienten var anæmisk med polymorphonuklear leukocytose. Andre biokemiske og hæmatologiske parametre var inden for normale grænser. Patienten gennemgik esophago-gastro-duodenoskopi, som afslørede en stor, multicentrisk, broget, nodulær, infiltrativ, ulcerativ vækst fra D2/D3 a. Der blev taget biopsi, og patienten blev henvist til behandling af hydrocele.

Figur 1: (a) Stor, multicentrisk, nodulær, ulcerativ vækst fra D2/D3. (b) Vævsudsnit – Duodenale slimhindefolder med infiltration af tumorceller i lamina propria og submucosa (H og E ×20). (c) CT-scanning – metastatisk udposning i lungen. (d) CT-scanning – retroperitoneale lymfeknuder Klik her for at se

Histologi af den duodenale infiltrative læsion afslørede infiltration af tumorceller i lamina propria og submucosa, der danner kirtler af varierende størrelse og form og ligger enkeltvis. Cellerne havde pleomorfe, vesikulære kerner, fremtrædende eosinofile makronukleoler, utydelige cytoplasmarander og moderat mængde amfofilt cytoplasma med både typisk og atypisk mitose b. Der blev stillet diagnosen adenokarcinom på duodenal infiltrativ vækst. Histopatologen var ikke bekendt med andre fund på det tidspunkt, bortset fra esophago-gastro duodenoskopirapporten.

Ved scrotalundersøgelse blev der palperet en 7,0 × 6,0 cm stor masse i testis. Yderligere undersøgelser viste normal serum β HCG og serum AFP. Serum LDH var forhøjet 771 IU/l (135-225 IU/l). Patienten blev underkastet computertomografi (CT) scanning, som viste metastatisk aflejring i leveren og store retroperitoneale lymfeknuder c og d. Patienten gennemgik højre inguinal orkidectomi.
Den højre orkidectomiprøve vejede 158,0 g og målte 7,0 × 6,0 × 5,0 cm med tilknyttet 9 cm lang spermatikum. Ved skæring sås en indkapslet masse af størrelse 6,0 × 5,0 cm, der omfattede hele testikelparenkymet. Massen var blød, granulær, grå til hvidlig med adskillige foci af uregelmæssig gul nekrose a. Sektionerne fra testikeltumoren viste atypiske primitive celler arrangeret i faste, papillære og cystiske mønstre med udbredte områder med nekrose, livlig mitose, karyorektiske rester og apoptotiske organer b og c. Rete testis, epidydimis og snitkanten af vas deferens var ikke involveret af tumorceller. På grundlag af morfologien blev der stillet diagnosen rent embryonalt karcinom testis. Sektioner fra duodenalbiopsi blev også gennemgået. Derefter blev sektioner fra begge biopsier undersøgt med immunohistokemi (IHC). Ved IHC var tumorcellerne positive for AE1/AE3, CD30, Oct3/4 og negative for CD117, PLAP og CK-7 a og b. Diagnosen rent embryonalt karcinom i testis med metastaser til duodenum blev bekræftet ved histologisk undersøgelse. Men desværre udviklede patienten i denne forsinkelse på fire dage stærke smerter og ødem i højre lem og blev igen underkastet CT-scanning, som afslørede en stor trombe, der involverede højre eksterne iliac, interne iliac, common iliac og strækker sig ind i den nedre vena cava c. Venogram af højre lem viste også dilaterede venøse collaterale d.

Figur 2: (a) Snitflade – reseceret testikel. (b) Vævsudsnit – tumoren viser atypiske primitive celler arrangeret i faste, papillære og cystiske mønstre (H og E ×20). (b) Tumor med pleomorfe celler og hyppig mitose (H og E ×40) Klik her for at se

Figur 3: Immunohistokemi (a) AE1/AE3 (×10) (b) CD30 (×20) (c) CT-scanning – trombe i inferiør vena cava. (d) Venogram af højre lem, der viser dilaterede kollateraler Klik her for at se

Omgående kemoterapi blev påbegyndt med bleomycin, etoposid og cisplatin (BEP)-regime, og terapeutisk antikoagulation blev påbegyndt. Indtil nu er der selv efter to cyklusser kemoterapi ingen tegn på trombusregression, og kirurgerne planlægger trombolektomi.
Embryonalt karcinom testis forekommer i ren form og som en tumorkomponent i blandede GCT’er. I ren form udgør det kun 2-10 %, mens det forekommer som en komponent i mere end 80 % af blandede GCT’er. Højre side præponderance er blevet rapporteret på verdensplan i forskellige serier af forskellige forfattere. Metastatisk spredning af embryonalt karcinom sker lymfemæssigt først til retroperitoneale lymfeknuder og derefter til mediastinum. Hæmatogen spredning til lungen ses generelt.

GIT-metastase forekom i mindre end 5 % af tilfældene af GCT’er i tidligere undersøgelser .., Tidligere undersøgelser har også vist, at ikke-seminomatøse GCT’er er mere tilbøjelige til at have GI-involvering med embryonalt karcinom som den dominerende komponent i de fleste sagsserier.
Involveringen af duodenum ved metastaserende testikelneoplasmer er blevet tilskrevet placeringen af dets andet, tredje og fjerde segment i retroperitoneum, hvor testisens lymfedrænage er placeret.
Metastasering til duodenum sker gennem direkte spredning efter udvidelsen af retroperitoneale lymfeknuder. Endoskopisk kan en læsion danne en submucosal tumor med eller uden ulceration, den kan have flere knuder, der varierer i størrelse, eller den kan have hævede plaques. Patient med testikeltumor med GI-metastase kan præsentere sig med anæmi, mavesmerter, blødning, perforation, obstruktion eller intusseption,
Involvering af inferior vena cava (IVC) af en testikeltumor er en sjælden begivenhed. I en obduktionsserie af 154 patienter med GCT’er i testiklerne blev der set IVC-involvering hos 3 % af patienterne. Husband og Bellamy gennemgik CT-scanninger af 650 patienter med testikelkræft og fandt kun 4 tilfælde af IVC-invasion blandt 397 patienter med retroperitoneal sygdom. Der er to mekanismer, hvormed IVC kan være involveret. Den første skyldes, at tumoren spreder sig ved direkte invasion af den spermatiske vene og derefter af vena cava. Det forklarer, hvorfor IVC-invasion hyppigere forekommer ved højresidige tumorer på grund af den direkte indsættelse af den højre gonadale vene i IVC. Den anden forklaring er den lymfatiske spredning og direkte invasion fra de parakavale metastaseringssteder sekundært til udviklingen af lymfatisk-venøs shunting ved alvorlig lymfatisk sygdom. Således er voluminøs retroperitoneal sygdom en væsentlig risikofaktor for IVC-tumortrombus.
Den histopatologiske sammensætning af intraluminale vena caval-trombose afspejler de patologiske træk, der er til stede i testiklerne, hyppigst embryonal karcinomkomponent (43,5 %).
IVC-tumortrombus i testikelkræft regredierer sjældent fuldstændigt efter kemoterapi, og der anvendes almindeligvis kirurgisk resektion af tromben. Derfor er aggressiv kirurgisk tilgang før eller efter kemoterapi den bedste terapeutiske mulighed for sådanne patienter.
Sammenfattende kan det konkluderes, at da testikel-GCT er en almindelig malignitet hos unge mænd, bør patienter, der præsenteres med tegn på GI-symptomer med forslag om underliggende malignitet komplet klinisk historie for scrotal/testikulær hævelse og en genitalundersøgelse foretages for tidlig diagnose og hurtig indgriben.

Deklaration af patientens samtykke
Forfatterne bekræfter, at de har fået alle relevante patientens samtykkeformularer. I formularen har patienten/patienterne givet sit/deres samtykke til, at hans/hendes billeder og andre kliniske oplysninger må rapporteres i tidsskriftet. Patienterne forstår, at deres navne og initialer ikke vil blive offentliggjort, og at der vil blive gjort en behørig indsats for at skjule deres identitet, men anonymitet kan ikke garanteres.
Finansiel støtte og sponsorering
Nul.
Interessekonflikter
Der er ingen interessekonflikter.

	Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics 2016;66:7-30.
	Jamal-Hanjani M, Karpathakis A, Kwan A, Mazhar D, Ansell W, Shamash J, et al. Bone metastases in germ cell tumors: Lærdomme fra en stor retrospektiv undersøgelse. BJU Int 2013;112:176-81.
	Nord C, Fossa SD, Giercksky KE. Gastrointestinal præsentation af kimcellemalignitet. Eur Urol 2000;38:721-4.
	Shogbesan O, Abdulkareem A, Jehangir A, Byreddy A, Swierczynski S, Donato A. Gastrointestinal Involvement of Testicular Germ Cell Tumor: A Case Report and Literature Review. Case Rep Gastrointest Med 2017;2017.
	Mostofi FK, Sesterhenn IA, Sesterhenn IA, Davis CJ Jr. Udviklingen inden for histopatologi af testikulære kimcelletumorer. Semin Urol 1998;6;6:171-88.
	Chandanwale S, Chawla R, Buch A, Dharwadkar A, Gore C, Rajpal M, et al. Pathology of testicular tumors-Review of 50 cases. Int J Pharm Biomed Sci 2012;3:167-76.
	Mazumdar S, Sundaram S, Patil P, Mehta S, Ramadwar M. A rare case of metastatic germ cell tumor to stomach and duodenum masquerading as signet ring cell adenocarcinoma. Ann Transl Med 2016;4:309-12.
	Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Thun MJ. Kræftstatistik. CA Cancer J Clin 2009;59:225-49.
	George N, Perisetti A, Raghavapuram S, Banerjee D, Kuo E, Tharian B. Metastatic duodenal germ cell tumor diagnosed with endoscopic ultrasound. Endoscopy 2018;50;50:27-8.
	Gadodia A, Ghosh I, Prakash G, Thulkar S, Raina V. Massive gastro-intestinale blødninger i metastatisk kimcelletumor fra duodenal invasion: En rapport om to tilfælde. Trop Gastroenterol 2011;32:232-4.
	Bredael JJ, Vugrin D, Whitmore WF Jr. Obduktionsresultater hos 154 patienter med kimcelletumorer i testiklerne. Cancer 1982;50;50:548-51.
	Husband JE, Bellamy EA. Usædvanlige thorako-abdominale steder for metastaser i testikeltumorer. Am J Roentgenol 1985;145;145:1165-71.
	Kinebuchi Y, Ogawa T, Kato H, Igawa Y, Nishizawa O, Miyagawa S. Testikelkræft med tumortrombus, der strækker sig til den nedre vena cava, fjernet med succes ved hjælp af veno-venøs bypass: En case report. Int J Urol 2007;14:458-60.