Folikulitida a furunkulóza. Klinika a léčba | Odborná lékárna
Follikulitida a furunkulóza spočívají v infekci pilosebaceózního folikulu a řadí se mezi pyodermitidy. Význam znalosti jejich různých forem a projevů spočívá v jejich vysoké četnosti, v uspokojivé odpovědi na vhodnou léčbu a ve skutečnosti, že jakákoli lokalizovaná infekce se může stát semeništěm bakteriémie s možnými závažnými komplikacemi.
ETHIOLOGIE
Původcem folikulitidy a furunkulózy je nejčastěji Staphylococcus aureus; mohou však být způsobeny také Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp, atd.
Patogeneze bakteriálních infekcí závisí na několika faktorech:
patogenita bakterie.
Existence brány.
Obranná schopnost hostitele proti bakteriální invazi.
Důležitým faktem, který je třeba vzít v úvahu, je existence zdravých nosičů stafylokoků. Přibližně 20 % populace jsou stálí nosiči, 60 % jsou občasní nosiči a 20 % nikdy nejsou nosiči. Nejčastějšími místy jsou nosní dírky. Význam je dán rizikem autoinokulace a možností nákazy dalších vnímavých jedinců v okolí, což může, pokud není známo, vést k opakovaným kožním infekcím.
KLASIFIKACE PILOSEBAKÁLNÍCH FOLIKULOVÝCH INFEKCÍ
Tyto typy infekcí se klasifikují jako:
Folikulitida způsobená grampozitivními koky (stafylokoky, streptokoky).
Povrchová folikulitida.
Hluboká folikulitida: stafylokoková sykoza, vřídek, karbunkl, karbunkl, stye a pseudofolikulitida vousů.
Folikulitida způsobená Pseudomonas aeruginosa.
Folikulitida způsobená jinými gramnegativními bacily.
SUPPERFOLIKULITIDA
Povrchová folikulitida spočívá v infekci folikulárního ústí, a proto se také nazývá ostiofolikulitida.
Nejčastěji izolovaným původcem je S. aureus. Mezi predispoziční faktory patří depilace a holení, hojné pocení, vlhkost, okluze, porucha imunity, obezita, předchozí dermatózy nebo jiné patologické stavy, jako je diabetes mellitus.
Klinický obraz má podobu perifolikulárních erytematózních papul, na nichž se rychle vyvíjejí žlutobílé pustuly, jejichž středem je chloupek a které jsou obklopeny zánětlivým halo. Když vřídek zaschne, vytvoří se na něm krusta, která po odpadnutí nezanechává jizvu. Nejčastěji se vyskytuje na obličeji, pokožce hlavy, končetinách a v podpaží.
Diferenciální diagnóza je s jinými folikulitidami (jako je kandidóza a gramnegativní folikulitida), s pseudofolikulitidou (popsanou níže), s akné, u kterého se vyskytují různé základní léze (komedony, papuly, pustuly a/nebo noduly) a u kterého S. aureus bude přítomen pouze jako doprovodný agens; a s keratosis pilaris, která se skládá z hyperkeratotických, erytematózních, folikulárních papul, na dotek škrábavých, nejčastěji lokalizovaných na extenzorových plochách končetin a vyskytujících se jako důsledek suchosti, bez infekční etiologie.
Léčba probíhá pomocí detergentů, které respektují kyselé pH kůže, lokálních antiseptik, jako je chlorhexidin, a lokálních antibiotik, jako je mupirocin, erytromycin, klindamycin nebo kyselina fusidová. Ve velmi rozsáhlých případech nebo v případech, kdy lokální léčba nevede k vyřešení stavu, se použije perorální antibiotická léčba po kultivaci a antibiogramu, je-li to možné.
HLOUBKOVÝ FOLIKULITIS
Jedná se o infekce, při kterých je kromě ústí postižen i folikul v jeho hloubce. Zahrnuje následující jednotky:
Sykóza vousů
Začíná jako povrchová folikulitida v oblasti vousů (obr. 1) a přilehlých oblastí krku, která se snadno šíří holením. Jsou pozorovány mikropustuly, které se nakonec spojí a vytvoří zánětlivé plaky s pustulami na povrchu. Nejčastějším místem je horní ret. Diferenciálně diagnosticky je třeba stanovit hlubokou dermatofytózu, hlubokou folikulitidu jiného původu a pseudofolikulitidu.
Obr. 1. Sykóza vousů
Forunkl
Vyskytuje se folikulární zánět s perifolikulitidou (obr. 2), častější v hirsutních oblastech kůže predisponovaných jedinců. Projevuje se jedním nebo více erytematózními, horkými, bolestivými, erytematózními uzlíky o průměru až 1-2 cm, jejichž středem je pustula nebo nekrotická oblast, a může být doprovázena lymfangitidou. Dozrávání vřídku vede ke kolísání a odtoku nekrotického materiálu centrální oblastí. Po drenáži, ať už spontánní, nebo chirurgickou incizí, známky zánětu rychle ustupují, ačkoli se v důsledku autoinokulace často objevují nové léze v okolních oblastech. Může být přítomna horečka a celková malátnost. Lokalizace a predisponující faktory jsou podobné jako u folikulitidy.
Obr. 2. Furunkul
Lokalizované léze v zevním zvukovodu způsobují silnou bolest.
Forunkulóza je dlouhodobý opakovaný výskyt jednotlivých nebo mnohočetných vřídků na různých místech; v těchto případech je třeba posoudit přítomnost predisponujících faktorů a také existenci nosičů stafylokoků v prostředí pacienta, kteří jsou zodpovědní za opakovanou kolonizaci.
S vředy postihujícími oblast horního rtu a nosoretní rýhy by se nemělo manipulovat, protože tato oblast odtéká angulární žilou do kavernózní dutiny a hrozí riziko tromboflebitidy této dutiny. Klinicky se projevuje červeným vinným otokem obličeje, horečkou, zimnicí a výraznou celkovou malátností a vyžaduje neodkladnou léčbu.
Antrax
Vzniká v důsledku koalescence (splynutí nebo adheze) několika vřídků s rozšířením hnisání do podkožní buněčné tkáně a vytvořením podkladových píštělí, které usnadňují jeho rozšíření. Projevuje se jako zánětlivý uzlík nebo plak, který obsahuje různé folikuly, jimiž se při stlačení uvolňuje hnis. Časté je systémové postižení a souvislost se základními chorobami. Hojení probíhá granulací a obvykle zanechává purpurovou jizvu, někdy hypertrofickou. Karbunkl Karbunkl je závažná infekce, která bez léčby vede k vysoké úmrtnosti a významnému zjizvení.
Smut
Jedná se o folikulitidu řas s perifolikulitidou způsobenou S. aureus. Projevuje se jako jediná nodulární zánětlivá léze s otokem víčka a puchýřkem na jeho povrchu. Obvykle se hojí spontánně, i když se rychleji zlepšují lokálním teplem a aplikací lokálních antibiotik.
Pseudofolikulitida vousů
Jedná se o zánětlivou reakci sekundárně způsobenou cizím tělesem, které vzniklo v důsledku zavlečení a proniknutí do vlasových folikulů vousů při holení. Podobný stav může způsobit i depilace u žen. Jedná se o mechanickou folikulitidu, při které je infekce S. aureus sekundární. Projevuje se jako mnohočetné papuly a puchýřky v oblasti holení, zejména na krku a v oblasti čelistí, kde jsou v kůži vidět zarostlé chloupky uspořádané rovnoběžně s kůží.
LÉČBA HLUBOKÉ FOLIKULITIDY
Léčba spočívá ve vyvarování se holení nebo depilace postižených míst a v aplikaci antiseptik, mupirocinu a systémových antibiotik.
U vřídků téměř vždy postačuje lokální léčba. Výplachy antiseptickými roztoky (manganistan draselný 1/10 000, síran zinečnatý nebo měďnatý, polyvinylpyrolidon jód nebo chlorhexidin) nebo antibiotickými krémy s kyselinou fusidovou, mupirocinem nebo gentamicinem se mohou aplikovat dvakrát denně po dobu 10 až 12 dnů.
Pokud léze kolísá, vertikální chirurgický řez a drenáž vedou k rychlému zlepšení bolesti a zánětu. V závislosti na závažnosti, celkovém stavu pacienta nebo umístění lézí může být nutná systémová léčba.
U antraxu je na rozdíl od vředů vždy nutná okamžitá systémová antibiotická léčba spojená s chirurgickou drenáží léze.
Systémová antibiotická léčba je následující:
Kloxacilin 500 mg/6 hodin perorálně (2 g/6 hodin intravenózně) v závislosti na závažnosti a po dobu 7 až 10 dnů.
Kyselina amoxicilin-klavulanová 500 mg/8 hodin.
Erytromycin 15-20 mg/kg/den, rozdělený do 4 stejných dávek.
Kyselina fusidová 250 mg/12 hodin.
V případě opakovaných stafylokokových infekcí, zejména u zdravotnických pracovníků, kde je míra nosičství vyšší než u ostatní populace, by měla být provedena nosní kultivace ke stanovení nosičství. V takovém případě by měla být zahájena eradikační léčba lokálním intranazálním mupirocinem 2 % každých 12 hodin po dobu 5 až 10 dnů nebo alternativně rifampicinem 600 mg/den v kombinaci s kloxacilinem 250 mg/den nebo ko-trimoxazolem po dobu 10 dnů.
Měla by být přijata hygienická opatření ke snížení faktorů, které podporují infekci. To vyžaduje každodenní výměnu osobního a ložního prádla, používání antiseptických čisticích prostředků, individuální používání s častou výměnou ručníků a krátké nehty.
PSEUDOMONIA AERUGINOSA FOLLICULITIS
P. aeruginosa folikulitida (viz úvodní obrázek) se obvykle vyskytuje v malých epidemiích a k přenosu obvykle dochází z kontaminované vody, zejména v bazénech, termálních oblastech a saunách, v důsledku nedostatečného chlorování. Její rezervoár může také souviset s kontaminovanými houbičkami, depilací nebo dlouhodobou antibiotickou léčbou akné, i když ojediněle se mohou vyskytnout infekce bez jasné etiologické souvislosti. Koncentrace volného chloru nižší než 0,5 mg/l umožňují množení P. aeruginosa.
Inkubační doba se pohybuje od několika hodin do několika dnů. Klinický obraz je podobný ostatním folikulitidám; folikulární papuly a pustuly na trupu, hýždích a dolních končetinách. K podezření na tuto etiologii může přispět skutečnost, že je doprovázena intenzivním pruritem a/nebo bolestí. Postdepilační infekce je charakterizována papulopustulózními lézemi na obou nohách, které se objevují mezi 6 a 48 hodinami po depilaci, ať už voskem nebo elektrickou depilací, a je způsobena tím, že teplo usnadňuje dilataci folikulárního ústí a průnik mikroorganismu.
Diagnostické potvrzení se provádí kultivací lézí; v některých případech to může být obtížné, a proto se při vysokém klinickém podezření doporučuje sériová kultivace.
Průběh je samovolný a doporučuje se konzervativní lokální léčba (obklady z 1% kyseliny octové a sulfadiazinu stříbra nebo polymyxinu, neomycinu a bacitracinu). Pokud infekce přetrvává nebo je pacient imunosuprimován, je nutná systémová antibiotická léčba. Je vhodné pokusit se lokalizovat místo nákazy, provést dostatečné chlorování vody a vyvařit houby.
GRAMNEGATIVNÍ FOLIKULITIDA
Gram-negativní bacilární infekce pilosebaceózního folikulu, často vznikající jako komplikace dlouhodobé antibiotické léčby akné.
Podílí se na ní více původců, včetně Pseudomonas sp, Proteus a E. coli. Zdrojem je obvykle pacient, přičemž k folikulární kolonizaci dochází z úst nebo ucha. Nejčastěji se projevuje jako exacerbace akné v podobě propuknutí pustul v obličeji.
K diagnostice je velmi důležité klinické podezření a následná kultivace lézí pro potvrzení. Pokud jde o terapeutický přístup, je třeba přerušit předchozí antibiotickou léčbu a podávat jiné léky, například ampicilin, dokud nedojde k remisi. Většina případů reaguje na léčbu uspokojivě, i když pokud není stanovena diagnóza a je zachována vyvolávající antibiotická léčba, může se průběh prodloužit.
OBECNÁ BIBLIOGRAFIE
Fitzpatrick TB, Freedberg IM, Eisen AZ, et al. Dermatologie ve všeobecném lékařství. Argentina: Panamericana, 2001.
Fonseca E. Bakteriální infekce. In: Ferrándiz C, editor. Dermatología Clínica, 2nd ed. Madrid: Harcourt, 2001;21-32.
Freedberg IM. Současné dermatologické. Diagnostika a léčba. Philadelphia: Current Medicine, 2001.
Ortega del Olmo RM, Fernández Pugnaire. Bakteriální kožní infekce. Diagnostické a terapeutické aspekty. Medicine 1999;7:6297-305.
Leave a Reply