Doporučení pro konzervativní péči o stadia hallux limitus/rigidus

Klasifikační systémy mohou být neocenitelné při usměrňování léčby hallux limitus/rigidus. V souladu s tím tito autoři doporučují modifikovaný klasifikační systém, který integruje léčebné metody a cíle s důrazem na konzervativní péči.

Přestože jsou hallux limitus a hallux rigidus vnímány jako dvě samostatné entity, ve skutečnosti označují různé fáze téhož patologického procesu.

Klinicky můžeme hallux limitus definovat jako biomechanické nebo strukturální snížení dostupné dorziflexe prvního metatarzofalangeálního kloubu (MPJ). Při dlouhodobém biomechanickém omezení dorziflexe halluxu reaguje první MPJ pomalým rozvojem progresivní osteoartrózy kloubu. Ta se projevuje úbytkem dorzální kloubní chrupavky a hypertrofií dorzální strany hlavice prvního metatarzu.

Pokud tento stav trvá několik let, vznikne hallux rigidus. Patologický proces, ke kterému dochází při hallux limitus, je zodpovědný za snížení pohyblivosti a nakonec i za bolest, kterou pacient pociťuje během propulzní fáze chůze.

Existují dvě fáze hallux limitus, které můžeme klinicky rozlišit. Nejčasnější fází osteoartrózy první MPJ je funkční hallux limitus, který je charakterizován nedostatkem dorzální flexe při chůzi. Při vyšetření nezatíženého kloubu se rozsah pohybu (ROM) jeví jako normální, ale pomocí přístrojové analýzy chůze lze pozorovat zřetelný vzorec omezení dorziflexe. Vallotton postuloval, že k tomu dochází, když nadměrná pronace zadní části nohy vede k nadměrnému mediálnímu zatížení, které způsobuje napětí šlachy flexoru hallucis longus.1 Šlacha flexoru hallucis longus prochází žlábkem v zadní části talu, někdy označovaným jako retrotalární kladka. Napětí šlachy při pronaci způsobuje její funkční zkrácení, což omezuje velikost dorziflexe, která je k dispozici na první MPJ.

Další teorie se zaměřuje na dorziflexi mediálního sloupce.2 Pokud má pacient flexibilní mediální sloupec, který umožňuje nadměrnou dorziflexi prvního paprsku během midstance a propulze, dochází k zaklínění první MPJ, protože hallux se snaží dorziflexovat na elevaci hlavice prvního metatarzu. Když základna palce najede na hlavici metatarzu, dojde k vázání nebo sevření kloubu. Hlavice prvního metatarzu má tvar ginglymu podobně jako koleno, a aby pohyb dorziflexe nebyl omezen, musí mít hlavice metatarzu při zvedání halluxu volnou plantarflexi. Na počátku vývoje onemocnění je kloub asymptomatický a pacient má normální ROM. S postupujícím onemocněním se pohyblivost snižuje a při každém kroku se objevuje bolest.

Strukturální hallux limitus se od funkční formy liší nástupem ztuhlosti kloubu a postupnou ztrátou dorziflexního ROM v důsledku kostní adaptace a adaptace kloubního pouzdra v první MPJ. Stupeň adaptace se časem zhoršuje až do bodu, kdy kloub nemá žádný pohyb a vzniká hallux rigidus.3 Často se vyskytuje oboustranně a je častější u žen.4 Mezi další etiologie patří trauma, vnější biomechanické faktory a genetická predispozice. Nejčastěji uváděným traumatem je turf toe, kdy osteochondrální poranění vede k artritickým změnám kloubu.5 Hallux limitus/rigidus je po hallux valgus druhým nejčastějším onemocněním postihujícím palec.6 Dále je to nejčastější artritické onemocnění nohy.7

Na co se zaměřit, když se u pacientů objeví hallux limitus/rigidus

Dostatečná dorzální flexe v první MPJ je nezbytná pro normální pohyb.2 U normálního jedince by měl být přiměřený pohyb v první MPJ 65 až 75 stupňů dorziflexe vzhledem k nosné ploše během propulzní fáze chůze.8 Existuje široké spektrum klinických příznaků a radiografických nálezů, které závisí na stupni osteoartritických změn, k nimž při tomto onemocnění dochází.

V časných stadiích se hallux limitus projevuje pouze snížením dorziflexe v první MPJ během chůze. Jak se však dostupná dorziflexe v MPJ snižuje, kloub se začne při propulzi zasekávat. Pacient pak pociťuje bolest a ztuhlost kloubu, což může vést k dalšímu snížení pohyblivosti, protože pacient začne při chůzi kompenzovat, aby odlehčil bolestivé oblasti. Pacient může popisovat bolest jako bolestivost, která se obvykle zhoršuje při aktivitě a zpravidla odezní při odpočinku.9 Pohyblivost v první MPJ se s postupující osteoartrózou nadále snižuje, což vede k další tvorbě osteofytů dorzálně, mediálně a laterálně a také k výraznému zúžení kloubního prostoru.

Pacienti se symptomatickým hallux limitus nebo rigidus mohou být v důsledku bolesti v první MPJ vážně omezeni v pohybu. To může vést k tomu, že se pokoušejí chodit v supinované poloze (low gear push off), zkracují krok a vyhýbají se propulzi, zevně rotují kyčel, aby odtlačili mediální stranu kloubu, nebo se dokonce vyhýbají provádění každodenních životních aktivit, což snižuje kvalitu jejich života.7 Možnosti léčby by se proto měly zaměřit na snížení bolesti a zlepšení kvality života.

Přestože existuje velké množství možností chirurgické léčby hallux limitus/rigidus, existuje také mnoho konzervativních opatření, která mohou zmírnit bolest a zabránit další destrukci kloubu. Mezi konzervativní možnosti léčby patří úprava obuvi, ortézy na nohu, fyzikální terapie, perorální nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a intraartikulární steroidní injekce.

V jedné studii Gradyho a jeho kolegů byla u více než poloviny pacientů se symptomatickým hallux limitus úspěšná léčba pomocí konzervativních opatření a u 47 % byla úspěšná léčba pouze pomocí ortéz na nohu.10 Invazivita chirurgických zákroků dále představuje zvýšené riziko (např. infekce, opožděné spojení nebo nespojení, přenos váhy na druhý prst vedoucí k další patologii) a prodloužení doby rekonvalescence pro pacienta, kterému se lze vyhnout použitím konzervativních postupů. Proto by se o chirurgických opatřeních mělo uvažovat pouze v případech rekurentního hallux rigidus.

Doplnění doporučených možností léčby do stádia klasifikačního systému Coughlin And Shurnas

Přesný typ léčby, který je vhodný pro pacienta s hallux limitus nebo rigidus, do značné míry závisí na stádiu destrukce kloubu podle klinického a radiografického nálezu. Podobně se liší i cíle léčby pro jednotlivá stadia. Existuje mnoho klasifikačních systémů pro hallux limitus/rigidus, ale doposud neexistuje žádný dohodnutý zlatý standard.8 Navíc žádný z těchto systémů nezahrnuje do stagingu možnosti intervence, ať už konzervativní, nebo jiné.

Podle našeho názoru je nejkomplexnější a nejužitečnější z klasifikačních systémů ten, který vytvořili Coughlin a Shurnas.11 Tento systém rozlišuje mezi dostupným ROM v první MPJ, klinickými příznaky a radiografickými nálezy. V jedné studii Beesona a spolupracovníků autoři spekulovali, že systém Coughlina a Shurnase má největší potenciál stát se zlatým standardem pro klasifikaci hallux rigidus.12 Tento systém, stejně jako všechny ostatní pro hallux limitus/rigidus, však nezahrnuje vhodný léčebný plán pro každé stadium onemocnění.

Vzhledem ke komplexní a variabilní povaze projevů osteoartrózy první MPJ se domníváme, že zahrnutí léčebných plánů a cílů do klasifikačního systému, jako je Coughlinův a Shurnasův systém, by zdravotnickému týmu pacienta poskytlo zjednodušenou a standardizovanou metodu konzervativní intervence.11

Použití některých konzervativních přístupů, jako je fyzikální terapie a NSAID, je obecně vhodné bez ohledu na staging hallux limitus/rigidus, a proto nejsou v následujícím navrhovaném klasifikačním systému uvedeny. Úpravy obuvi a ortotické pomůcky se však budou lišit v závislosti na stádiu, a proto jsou zahrnuty do léčebného plánu přizpůsobeného každému stádiu (viz tabulka „A Closer Look At A Modified Classification System For Hallux Limitus/Rigidus“ na straně 51).

Následující léčebné plány nejsou v žádném případě jedinými léčebnými postupy, které lze použít, protože klinický obraz každého pacienta bude jiný. Poskytují však vodítko, na němž lze založit celkovou terapii pacienta.

Řešení 0. stadia hallux limitu

Stadium 0. V tomto stadiu není rentgenograficky prokázána destrukce kloubu a pacient nepociťuje bolest při plném ROM.11 Je však přítomna určitá ztuhlost kloubu a při vyšetření je patrná pouze 40 až 60 stupňů dorziflexe. Toto stadium nejvíce odpovídá funkčnímu hallux limitus.

Naším cílem u pacientů v tomto stadiu je zvýšit pohyblivost v první MPJ a pokusit se o návrat k plnému potenciálnímu ROM. Za tímto účelem bychom navrhovali použití ortézy pro neutrální polohu chodidla s výřezem pro první paprsek, který umožní normální plantarflexi prvního metatarzu při propulzi. Je nezbytné usnadnit využití všech chrupavek pokrývajících hlavičku metatarzu. Když proximální falanga začne ztrácet artikulaci s dorzální hlavicí metatarzu, může to vést k atrofii chrupavky a rychlejší progresi deformity. Pacienti mohou v tomto stadiu používat standardní obuv, ale konstrukce podrážek ve stylu rocker mohou přinést další úlevu.

Klíče k léčbě 1. stadia hallux limitus

Stadium 1. Ve stadiu 1 klasifikačního systému je pro pasivní dorziflexi halluxu k dispozici pouze 30 až 40 stupňů dorzální flexe.11 Kromě toho začínáme rentgenologicky pozorovat dorzální ostruhy s minimálním zúžením kloubního prostoru. Pacient následně začne pociťovat mírnou bolest, ale obvykle pouze na konci rozsahu pohybu a ne trvale. Tyto klinické a radiografické nálezy odpovídají časnému strukturálnímu hallux limitus.

Cílem léčby by mělo být zvýšení pohyblivosti v kloubu velkého prstu, než se zaměříme na snížení bolesti. Při ztrátě méně než poloviny pohybu v kloubu bude opět užitečné provést výřez prvního paprsku a pokusit se umožnit plný ROM v prvním MPJ. Výbava obuvi pro tohoto pacienta by měla zahrnovat obuv s vysokou špičkou, která také zabrání přímému kontaktu mezi dorzálním osteofytem a botou, a tuhou komerční podrážku ve stylu rocker, zejména pokud výřez prvního paprsku zvyšuje bolest v kloubu.

Footwear And Orthotic Recommendations For Stage 2 Hallux Limitus

Stage 2. Doporučení pro obuv a ortézu pro 2. stadium hallux limitu. Ve stadiu 2 dochází k dramatičtějšímu úbytku dorzální flexe v první MPJ (zbývá 10 až 30 stupňů dorzální flexe), což může ztěžovat chůzi i bolestivost.11 Na rentgenových snímcích opět vidíme dorzální osteofyty, které však budou rozsáhlejší než ve stadiu 1 a dojde k dalšímu zmenšení kloubního prostoru. I když toto stadium stále představuje strukturální hallux limitus, závažnost destrukce kloubu v tomto bodě progrese poruchy vyžaduje jiný přístup k léčbě než v předchozích stadiích. Namísto snahy o zvýšení pohyblivosti, která by pacientovi nadále způsobovala bolest, bychom chtěli omezit zbývající pohyblivost, která je v kloubu k dispozici.

Cílem tohoto zákroku je kontrola bolesti. Za tímto účelem doporučujeme zavést ortotickou pomůcku pro neutrální polohu s botou s pevným dříkem a houpací podrážkou. Do ortézy může klinik začlenit modifikaci Mortonovy extenze, kterou by použil u strukturálně zvýšeného prvního metatarzu. Tuhé pokračování mediální skořepiny ortézy, které zasahuje až k distálnímu halluxu, může omezit pohyb a může být náhradou za přidání tuhého nosníku do boty.13 Tento tuhý nosník snižuje pohyb, který je k dispozici v artritickém halluxovém kloubu, a snižuje bolest, která se při pohybu projevuje. Tato ortotická úprava může pacientovi umožnit pohodlnou ambulanci bez bolesti a kompenzace.

Přehled možností u 3. a 4. stadia hallux rigidus

Stadium 3. Ve stadiu 3 pacient ztratil téměř veškerou pohyblivost v první MPJ (zbývá méně než 10 stupňů dorzální flexe) a pohyb kloubu do konečného rozsahu způsobuje pacientovi značnou bolest.11 Zúžení kloubního prostoru je značné a mohou být postiženy sesamoidy. Toto stadium by podle definice odpovídalo hallux rigidus.

Nejúčinnější konzervativní léčbou v této fázi je omezení veškerého pohybu v osteoartritickém kloubu a úplné znehybnění první MPJ. Toho lze dosáhnout pomocí obuvi s rigidním dříkem a na míru vyrobenou vahadlovou podrážkou, která odpovídá úhlu a rychlosti pohybu pacienta. Vrchol vahadlové podrážky by měl být těsně proximálně od hlaviček metatarzů, aby se napodobily normální charakteristiky pohybu chodidla. V závislosti na délce kroku může úhel vahadla vyžadovat přidání silnější podrážky u obou bot. I když je patologie pouze na jedné straně, je často užitečné přidat rockery na obě boty, aby se vyrovnala pacientova chůze a zabránilo se rozvoji symptomů na asymptomatické straně.

Vzhledem k závažnosti destrukce kloubu v této fázi se může stát atraktivní volbou chirurgické řešení. Chirurgicky lze kloub spojit, aby se snížila veškerá pohyblivost, a tím odstranila bolest, nebo použít implantát, který kloub v podstatě nahradí.14

Stádium 4. Toto stadium je podobné předchozímu stádiu s tím rozdílem, že jakýkoli pohyb v prvním MPJ způsobuje pacientovi bolest.11 V této situaci je opodstatněná úplná imobilita nebo náhrada kloubu. Takovému jedinci lze nasadit pevnou botu s vahadlovou podrážkou, jak jsme popsali výše, která pomůže udržet tento kloub nehybný. Konzervativní léčba v této fázi bude s největší pravděpodobností spíše dočasným řešením, protože kloub autofúzuje, dojde k chirurgické fúzi nebo k jeho náhradě implantátem.

Rozhodnutí o provedení operace by však mělo vycházet z věku pacienta, úrovně jeho aktivity a celkových cílů zotavení. Pokud pacient odmítá operaci nebo není vhodným kandidátem na operaci, může omezení exkurze holenní kosti dopředu pomocí tvarované ortézy kotníkové nohy pomoci při obnovení pohodlného ambulantního stavu pacienta.

Závěr

Vzhledem k prevalenci hallux limitus/rigidus v populaci našich pacientů je nezbytné mít jednoduchou, standardizovanou metodu klasifikace, diagnostiky a léčby různých stadií hallux limitus a rigidus. Ačkoli existuje mnoho systémů, v současné době neexistuje klasifikační systém pro tuto deformitu, který by integroval cíle a plány konzervativní léčby s klinickými a radiografickými nálezy.

Navržením integrovaného klasifikačního systému doufáme, že dosáhneme lepších výsledků při konzervativní léčbě před zvažováním chirurgických možností. Jako lékaři dlužíme svým pacientům nejvyšší standard péče, který zahrnuje vyčerpání konzervativních přístupů před tím, než pacienta přivedeme na operační sál. Zavedení těchto úprav obuvi a předepsání ortéz na nohu v každém stadiu hallux limitus/rigidus poskytne našim pacientům nejlepší šanci na zachování kvality života.

Ms Miner je studentkou čtvrtého ročníku Temple University School of Podiatric Medicine.

Dr. Foote je rezidentem prvního ročníku na University of Florida Health v Jacksonville ve státě Florida.

Dr. Cheskis je rezidentem prvního ročníku na NYU Langone Hospital v Brooklynu ve státě New York.

Dr. McGuire je klinickým docentem na katedrách podiatrické medicíny a podiatrické biomechaniky na Temple University School of Podiatric Medicine. Je ředitelem Leonard S. Abrams Center for Advanced Wound Healing ve Filadelfii.

1. Vallotton J, Echeverri S, Dobbelaere-Nicolas V. Functional hallux limitus or rigidus caused by a tenodesis effect at the retrotalar pulley. J Am Podiatr Med Assoc. 2010; 100(3):220-229.
2. Hild GA, McKee PJ. Hodnocení a biomechanika prvního paprsku u pacienta s omezenou hybností. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):245-267.
3. Clough JG. Funkční hallux limitus a přetížení menšího metatarzu. J Am Podiatr Med Assoc. 2005; 95(6):593-601.
4. Shurnas PS. Hallux rigidus: etiologie, biomechanika a neoperační léčba. Foot Ankle Clin. 2009; 14(1):1-8.
5. Kunnasegaran R, Thevendran G. Hallux rigidus. Foot Ankle Clin. 2015; 20(3):401-412.
6. Moberg E. Jednoduchá operace hallux rigidus. Clin Orthop. 1979; 142:55-56.
7. Veillette C. Hallux rigidus. OrthopaedicsOne. Dostupné na http://www.orthopaedicsone.com/x/EgCSAg . Publikováno 6. června 2010.
8. Botek G, Anderson MA. Etiologie, patofyziologie a staging hallux rigidus. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(2):229-243.
9. Julien, PH a Dowling LB. Nechirurgická a chirurgická léčba hallux limitus u sportovců. In The Podiatry Institute Update Chapters. Podiatry Institute, Tucker, GA. Chapter 9, 2012.
10. Grady JF, Axe TM, Zager EJ, Sheldon LA. Retrospektivní analýza 772 pacientů s hallux limitus. J Am Podiatr Med Assoc. 2002; 92(2):102-108.
11. Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus. Třídění a dlouhodobé výsledky operační léčby. J Bone Joint Surg Am. 2003; 85-A(11):2072-2088.
12. Beeson P, Phillips C, Corr S, Ribbans W. Classification systems for hallux rigidus: a review of the literature. Foot Ankle Int. 2008; 29(4):407-414.
13. Rosenbloom KB. Patologicky navržené individuálně tvarované ortézy pro nohy. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):171-187.
14. Esway JE, Conti SF. Náhrada kloubu v hallux metatarzofalangeálním kloubu. Foot Ankle Clin. 2005; 10(1):97-115.