Aorto-ösophageale Fistel: eine seltene Komplikation nach Stent-Graft-Reparatur eines Aorten-Thorax-Aneurysmas

Abstract

Ziele: Bericht über die Inzidenz und das Management der aortoesophagealen Fistel (AEF) nach endovaskulärer Stent-Graft-Reparatur der deszendierenden thorakalen Aorta. Methoden: Wir analysieren einen Fall von AEF als Spätkomplikation einer Stent-Graft-Reparatur eines thorakalen Aortenaneurysmas bei einem 74-jährigen Mann. Wir diskutieren auch Behandlungsalternativen auf der Grundlage einer Durchsicht der derzeit in MEDLINE verfügbaren Literatur. Ergebnisse: Dieser Patient wurde wegen konstitutioneller Symptome in unser Krankenhaus eingeliefert. Die Diagnose wurde mittels Computertomographie und oberer Gastrointestinalendoskopie gestellt. Der Patient starb 50 Tage nach der Einlieferung. Schlussfolgerungen: Die AEF ist eine katastrophale Komplikation der endovaskulären Stentimplantation. Die Behandlungsmöglichkeiten sind sehr begrenzt, da diese Patienten in der Regel keine Kandidaten für eine offene Operation sind. Eine konservative Behandlung ist oft mit tödlichen Folgen verbunden.

Einführung

Die aorto-ösophageale Fistel (AEF) ist eine seltene, aber kaum tödliche klinische Entität, die durch thorakale Aortenaneurysmen, Verschlucken von Fremdkörpern, maligne Ösophaguserkrankungen und traumatische Aortenwunden verursacht wird. Die sekundäre AEF ist eine häufig publizierte Folge von Aortenaneurysma-Reparaturen mit Stent-Grafting. Obwohl die akzeptierte chirurgische Methode in diesen Fällen die Einführung eines Aortatransplantats mit anschließender Rekonstruktion der Speiseröhre ist, ist angesichts der hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrate bei dieser Patientengruppe in der Regel eine endovaskuläre Reparatur die beste therapeutische Option .

Fallbericht

Ein 74-jähriger Mann mit Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, starkem Rauchen und chronischer Niereninsuffizienz wurde vor 18 Jahren wegen eines abdominalen Aortenaneurysmas operiert und vor zwei Jahren einem Stentgrafting eines absteigenden thorakalen Aortenaneurysmas unterzogen, wurde wegen eines konstitutionellen Syndroms mit Gewichtsverlust in den letzten sechs Monaten, Anorexie und starken Rückenschmerzen in unser Krankenhaus eingeliefert, wobei in den letzten drei Wochen Fieber hinzukam. Das Fieber blieb trotz der Behandlung mit Ciprofloxacin bestehen und verschwand mit Amoxicillin-Clavulansäure. Nach Absetzen des Antibiotikums brach das Fieber erneut aus. Bei der körperlichen Untersuchung wurden ein allgemein schlechter Zustand, Hypotonie (90/60 mmHg), Dehydratation und Kaquexie festgestellt. Die Laboruntersuchungen ergaben eine normozytäre Anämie und ein erhöhtes reaktives C-Protein. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ergab keinen Hinweis auf eine Infektion. Die Computertomographie zeigte Anzeichen einer möglichen Infektion des Aortatransplantats (Luft in der Arterienwand) (Abb. 1).

Bei der Aufnahme erlitt der Patient eine Meläna als Zeichen einer oberen gastrointestinalen Blutung, Hypotonie, Tachykardie, Leukozytose und Neutrophilie, schwere Anämie und eingeschränkte Nierenfunktion und wurde deshalb auf die Intensivstation verlegt. Es wurde eine obere gastrointestinale Endoskopie durchgeführt, die ein Gerinnsel im Magen und ein Ösophagus-Ulkus zeigte, das mit dem Aortenstent-Graft verbunden war, ohne dass eine Leckage nachgewiesen werden konnte (Abb. 2). Das Aortogramm war normal. In Blutkulturen wurden Penicillin-empfindliche Streptococcus costellatus und Gemella morbillorum isoliert, so dass eine intravenöse Behandlung mit Ceftriaxon und Gentamicin eingeleitet wurde. Der Patient erlitt eine Episode von Hämatemesis, die mit einer nasogastrischen Sonde behoben wurde. Angesichts des schlechten Allgemeinzustands des Patienten und des hohen Risikos eines aggressiven chirurgischen Eingriffs entschieden wir uns für rein unterstützende Maßnahmen. Die perkutane Gastrostomie war technisch nicht möglich. Das klinische Ereignis wiederholte sich nach vier Tagen relativer Stabilität, so dass wir uns entschlossen, den Patienten zu sedieren, der zwei Wochen später an massiven gastrointestinalen Blutungen starb.

Diskussion und Übersicht

AEF ist eine bekannte Komplikation der offenen chirurgischen Reparatur von thorakalen Aneurysmen . In den letzten fünf Jahren hat sich die AEF zu einer Komplikation des endovaskulären Stentings der thorakalen Aorta entwickelt. Nach unseren Angaben wurden bisher neun Fälle veröffentlicht. In unserem Fall sollte die Möglichkeit einer Infektion des Stentgrafts mit anschließender Perforation der Aortenwand in den Ösophagus als Hauptmechanismus der Fistelbildung in Betracht gezogen werden. Die Endoskopie ist der empfindlichste und spezifischste diagnostische Test. Obwohl die Ergebnisse des CT-Scans in der Regel variabel und unvorhersehbar sind, wurde die Diagnose in unserem Fall indirekt durch das Vorhandensein von Luftblasen in der Aortenwand gestellt. Von den neun bisher berichteten Fällen haben nur drei Patienten überlebt. Die linke Thorakotomie mit anschließendem Aortentransplantat und Ösophagusfistelreparatur/-resektion ist die einzige definitive Behandlung der AEF. Wenn keine aktive Blutung vorliegt, kann ein vorübergehender oder permanenter extraanatomischer Bypass eine therapeutische Option sein. Die operative Behandlung der AEF ist jedoch mit einer hohen Sterblichkeit verbunden und wird häufig durch Mediastinitis, Sepsis und Blutungen kompliziert. Kürzlich wurde die Platzierung eines Stentgrafts erfolgreich zur Behandlung einer sekundären AEF nach einer Operation eingesetzt.

In unserem Fall war eine chirurgische Reparatur keine Option, da die meisten dieser Patienten aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustands Kontraindikationen für eine größere Operation haben. Eine erneute Stent-Implantation in einem potenziell kontaminierten oder infizierten Bereich bleibt fraglich. Die konservative Behandlung ist noch nicht festgelegt, besteht aber hauptsächlich aus einer medikamentösen Blockade der Magensäure mit Protonenpumpeninhibitoren und einer vollständigen enteralen Ernährung über eine perkutane Gastrostomie, um die Ösophagusläsion zu entlasten. Darüber hinaus wird in Fällen, die durch eine Mediastinitis kompliziert sind, eine antibiotische Behandlung durchgeführt. Trotz all dieser Bemühungen ist das Ergebnis der konservativen Behandlung fast immer tödlich, da es zu rezidivierenden Blutungen oder chronischer Mediastinitis kommt, wie es bei unserem Patienten der Fall war.

Zusammenfassend können wir sagen, dass unser Fall einmal mehr die hohe Sterblichkeit von AEF nach Stentgrafting von Thoraxaneurysmen bei älteren und Hochrisikopatienten illustriert, bei denen eine größere offene Thoraxoperation unmöglich ist.