Zervikogener Schwindel: Screening

Einführung

Schwindel und Unruhe sind die häufigsten Symptome im Zusammenhang mit Nackenschmerzen, insbesondere nach einem Schleudertrauma. Die Inzidenz von pseudo-schwindelerregenden Symptomen (wie Schwindel, Benommenheit, Unruhe, Benommenheit, Ungleichgewicht oder Instabilität) ist bei dieser Art von Patienten sehr hoch und liegt zwischen 40 und 85 %. Pseudoschwindelsymptome können erhebliche emotionale Auswirkungen haben und mit Angst, Depression und Angstvermeidungsverhalten in Verbindung gebracht werden, was sich nachteilig auf die Prognose auswirken kann.

Die Symptome können bei Patienten mit Nackenschmerzen sehr unterschiedlich sein und können Schwindel, Benommenheit, Unsicherheit, Übelkeit und verschwommenes Sehen umfassen. Sie können von mehreren objektiven Anzeichen einer sensomotorischen Kontrollstörung begleitet sein, wie z. B. einem veränderten zervikalen kinästhetischen Sinn, veränderten motorischen Kontrollmustern im Nackenbereich, einem veränderten Gleichgewicht im Stehen und einer veränderten okulomotorischen und Nackenkoordination.

Patienten, die unter Schwindel leiden, können anhand verschiedener Merkmale in verschiedene Untergruppen eingeteilt werden. Zervikogener Schwindel ist eine der möglichen Ursachen für Schwindel. Er ist definiert als ein spezifisches Gefühl der veränderten räumlichen Orientierung und des Ungleichgewichts als Folge einer propriozeptiven Störung der zervikalen Afferenzen. Er tritt bei bestimmten Positionen und Bewegungen der Halswirbelsäule auf und kann von einem steifen oder schmerzhaften Gefühl im Nacken begleitet sein. Gegenwärtig gibt es keine diagnostischen Tests, um festzustellen, ob der Schwindel des Patienten einen zervikogenen Ursprung hat. Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose, was bedeutet, dass zunächst andere Ursachen für den Schwindel ausgeschlossen werden müssen.

Terminologie des Schwindels

Schwindel kann als ein falsches Bewegungsgefühl beschrieben werden, das der Betroffene in Bezug auf seine Umgebung oder umgekehrt empfindet. Diese Art von echtem Schwindel hat seinen Ursprung im vestibulären System und sollte von Schwindel oder Pseudoschwindel anderer Ätiologie unterschieden werden.

Er wird entweder als peripherer Schwindel klassifiziert, wenn die Veränderung in den Endorganen des vestibulären Systems (Urethra, Sacculus, Bogengänge und vestibulärer Anteil des achten Hirnnervs) auftritt, oder als zentraler Schwindel, wenn die Veränderung in den vestibulären Kernen, dem Kleinhirn, dem Nucleus perihypoglossus und den verschiedenen Verbindungsbahnen im zentralen Nervensystem (ZNS) lokalisiert ist. Bei 85 % der Menschen, die sich mit Schwindel vorstellen, ist die Ursache peripher, bei den restlichen 15 % zentral.

Schwindel ist ein mehrdeutiger Begriff, der als subjektives Gefühl von Unruhe ohne objektiven Verlust des Gleichgewichts beschrieben wird. Der Patient berichtet über ein Gefühl der Unsicherheit, des Schwankens oder der Schwäche, manchmal begleitet von Übelkeit.29 Während die Ätiologie des Schwindels vestibulär bedingt ist, ist die Ätiologie des Schwindels sehr vielfältig.30 Er kann ein charakteristisches Symptom einer Veränderung des visuellen Systems, einer Veränderung des Scheitel- und Schläfenlappens, des Kleinhirns, von Müdigkeit, Stress usw. sowie einer Funktionsstörung oder Pathologie der Halswirbelsäule sein.

Ungleichgewicht ist ein objektiver Stabilitätsverlust ohne Wahrnehmung von Bewegung. Sie ist in der Regel die Folge einer Störung der Integration zwischen sensorischem Input und motorischen Reaktionen. Dieses Symptom tritt beim Stehen und Gehen auf und fehlt beim Sitzen oder Liegen. Ein starkes Ungleichgewicht bei jüngeren Patienten deutet in der Regel auf eine zentrale Pathologie hin, während es bei älteren Patienten als normale altersbedingte Reaktion betrachtet werden sollte.

Zervikogener Schwindel

Zervikogener Schwindel (CD) wurde von Furman und Cass definiert als „ein unspezifisches Gefühl von veränderter Orientierung im Raum und Ungleichgewicht, das von einer abnormalen afferenten Aktivität im Nacken ausgeht“.

Die pseudoschwindelerregenden Empfindungen, die mit dem zervikogenen Schwindel einhergehen, sind die Folge eines Konflikts mit den Informationen, die von verschiedenen sensorischen Haltungssystemen erfasst werden. Die Veränderung der afferenten Informationen der tiefen Halsmuskeln und der Propriozeptoren der Halswirbelsäule ist die pathophysiologische Grundlage des zervikogenen Schwindels.

Es besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass bei Patienten mit Erkrankungen der Halswirbelsäule pseudo-schwindelerregende Symptome auftreten können. Wenn diese Symptome gemeldet werden, sollten sie untersucht werden, um zu bestätigen, dass sie mit der Halswirbelsäule zusammenhängen, oder wenn sie einen anderen Ursprung haben, müssen sie zur weiteren Untersuchung an einen Arzt überwiesen werden.

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnose des zervikogenen Schwindels sollte eine Korrelation zwischen dem Schwindel und der Halswirbelsäule herstellen, wobei eine vestibuläre Störung und eine neurovaskuläre Verletzung ausgeschlossen werden sollten, und zwar anhand der Vorgeschichte des Betroffenen, der klinischen Beurteilung der zervikalen muskuloskelettalen und relevanten sensomotorischen Beeinträchtigungen und der Anwendung vestibulärer Funktionstests. Das Hauptkriterium für CD ist, dass nur dann auf eine CD geschlossen werden darf, wenn andere Pathologien ausgeschlossen wurden.

Subjektive Bewertung

Das Schwindelgefühl ist personen- und krankheitsspezifisch. Die häufigsten Empfindungen, die von Patienten mit Schwindel und Gleichgewichtsstörungen geäußert werden, sind:

• „Der Raum dreht sich, mir ist übel und mir ist schlecht.“
• „Ich fühle mich ständig unsicher.“
• „Ich fühle mich schwindlig, aber nicht euphorisch, obwohl ich nie trinke.“
• „Wenn ich mich nach vorne lehne, habe ich das Gefühl, dass sich alles dreht und ich mich an etwas festhalten muss.“
• „Wenn ich meinen Kopf zurücklehne, habe ich das Gefühl, in Ohnmacht zu fallen.“
• „Ich fühle mich ständig unsicher, wenn ich gehe.“
• „Plötzlich spürte ich einen Druck und ein Klingeln in meinem Ohr, und mir wurde schwindlig.“
• „Wenn ich gehe, fühlt es sich an, als würde ich im Boden versinken.“
• „Wenn ich meinen Kopf zu schnell drehe, verschwimmt meine Sicht.“
• „Ich hatte plötzlich Magenschmerzen und Übelkeit, ich stand auf und mir war schlecht; das Zimmer drehte sich. Ich dachte, ich hätte einen Magen-Darm-Virus.“
• „Es ist, als wäre ich ständig seekrank.“
• „Es ist, als würde ich zur Seite geschoben und ich verliere das Gleichgewicht.“
• „Ich taumle, wenn ich gehe.“

Ein Patient mit CD berichtet über ein subjektives Gefühl des Ungleichgewichts und nicht über den für vestibulären Schwindel charakteristischen Drehschwindel. Die Symptome von CD können mit subjektiven visuellen Empfindungen wie verschwommenem Sehen und Fokussierungsschwierigkeiten verbunden sein. Es sollte auch ein zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten des CD und anderen Nackensymptomen bestehen.

VBI ausschließen

Schwindel ist die häufigste Beschwerde im Zusammenhang mit vertebrobasilärer Insuffizienz (VBI). Die VBI ist eine seltene Erkrankung, aber wenn Schwindel auftritt, müssen Sie, bevor Sie mit der physiotherapeutischen Behandlung fortfahren, eine VBI ausschließen, indem Sie auf die folgenden Symptome achten. Das Vorhandensein eines dieser Symptome ist ausreichend, um Vorsicht walten zu lassen und weitere Untersuchungen durchzuführen.

• 5D’s
  • Schwindel
  • Diplopie, verschwommenes Sehen oder vorübergehende Hemianopie
  • Drop-Attacken (Macht- oder Bewusstseinsverlust)
  • Dysphagie (Schluckstörungen)
  • Dysarthrie (Sprechstörungen)
• 3 N’s
  • Nystagmus
  • Übelkeit oder Erbrechen
  • Andere neurologische Symptome
• 5 andere
  • Leichte Benommenheit oder Ohnmacht
  • Desorientierung oder Angst
  • Störungen im Ohr – Tinnitus
  • Blässe, Zittern, Schwitzen
  • Faszienparästhesie oder Anästhesie.

Objektive Tests

Untersuchung der Halsregion

Die Beurteilung von CD ist komplex, da es keinen einzigen spezifischen und schlüssigen diagnostischen Test gibt. Kein einziger Test allein kann CD diagnostizieren, sondern die klinische Beurteilung der Befunde in einem Bündel von Tests in Verbindung mit den subjektiven Berichten des Patienten und den Beeinträchtigungen des zervikalen Bewegungsapparats ist für die Differentialdiagnose von CD am nützlichsten. Bei der Beurteilung ist es notwendig, die subjektive Untersuchung in Verbindung mit den Befunden der zervikalen muskuloskelettalen und sensomotorischen Dysfunktion zu betrachten. Eine normale Untersuchung der Halswirbelsäule kann durchgeführt werden. Jeder Schwindel, der bei der Untersuchung der Halswirbelsäule festgestellt wird, weist auf die Notwendigkeit weiterer Untersuchungen hin

Test der Arteria vertebralis

Der Test der Arteria vertebralis wird verwendet, um den Blutfluss in der Arteria vertebralis zu testen und nach Symptomen für eine Insuffizienz oder Erkrankung der Arteria vertebralis zu suchen.
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Halswirbelsäulensinn

Durchführung: Der Patient sitzt in einem Abstand von 90 cm vor einer Wand, an der ein Laser an einem Haarband befestigt ist. Der Startpunkt des Lasers ist an der Wand markiert. Der Patient führt 1D-Kopfbewegungen mit geschlossenen Augen aus und versucht, seine neutrale Kopfposition zu reproduzieren.
Beurteilung: Messen Sie den Abstand zwischen dem Startpunkt und dem Punkt, an dem der Laser nach der Kopfbewegung stoppt. Der kritische Abstand beträgt 7 cm. Dies wird auch als „joint positioning error“ (JPE) bezeichnet.

Romberg-Test

Durchführung: Der Patient steht aufrecht mit beiden Füßen zusammen. Der Test wird zunächst mit offenen, dann mit geschlossenen Augen durchgeführt.
Bewertung: Prüfen Sie, ob dem Patienten schwindelig wird oder er mit offenen und/oder geschlossenen Augen das Gleichgewicht verliert. Achten Sie auf Abweichungen, Richtung der Abweichungen und Einfluss der Ablenkung.

Finger-Zeige-Test

Durchführung: Der Patient sitzt oder steht vor dem Therapeuten. Der Patient muss mit seinem Zeigefinger dem Finger des Therapeuten so genau wie möglich folgen, ohne ihn zu berühren.
Beurteilung: Beurteilen Sie die Richtung des Überschwingens und des Intentionstremors.

Babinski-Weil-Test

Durchführung: Der Patient geht mit geschlossenen Augen 4 oder 5 Schritte vorwärts und rückwärts und streckt beide Arme in Schulterhöhe nach vorne. Dies wird einige Male wiederholt, ohne die Augen zwischendurch zu öffnen.
Beurteilung: Beurteilen Sie Abweichungen und die Richtung der Abweichungen von einem geraden Vorwärts- und Rückwärtsgehen. Die aufeinanderfolgenden Abweichungen können ein typisches Muster bilden, das einen Stern zusammensetzt. Vergleichen Sie die Breite der Standfläche (breit vs. schmal) zwischen dem Gehen mit offenen und geschlossenen Augen.

Nystagmus-Test mit zervikaler Rotation

Durchführung: Beurteilen Sie den Spontannystagmus. Schauen Sie zunächst in die Augen des Patienten, während dieser auf einen Punkt vor ihm in einer Entfernung von mehr als 2 Metern blickt. Dann wird das Vorhandensein eines Spontannystagmus beurteilt, während der Patient aus verschiedenen Augenwinkeln starrt, z. B. nach oben oder nach links.
Beurteilung: Prüfen Sie das Vorhandensein eines Nystagmus. Ein Nystagmus ist eine unwillkürliche, rhytmische, osszilatorische Augenbewegung. Ein Spontannystagmus ist ein Grund für die Überweisung zur fachärztlichen Untersuchung, unabhängig von Richtung, Häufigkeit oder Geschwindigkeit.

Sakkadische Augenbewegungen

Durchführung: Der Patient wechselt seinen Blick schnell von einem Punkt zu einem anderen.
Beurteilung: Beurteilen Sie das Vorhandensein von Über- oder Unterschwingungen der Augenbewegungen und von abweichenden sakkadischen Augenbewegungen.

Smooth pursuit test

Durchführung: Der Patient hält den Kopf ruhig und versucht, einem sich langsam bewegenden Objekt mit den Augen zu folgen.
Beurteilung: Achten Sie auf einflussreiche Augenbewegungen oder Sakkaden. Andere erkennbare Symptome können provoziert werden

Blickstabilität

Durchführung: Der Patient versucht, seine Augen auf einem stabilen Objekt zu fixieren, während der Kopf aktiv in verschiedene Richtungen bewegt wird.
Beurteilung: Beurteilen Sie die Unmöglichkeit zu fixieren und das Vorhandensein von sakkadischen oder abweichenden Nackenbewegungen. Andere erkennbare Symptome wie Schwindel, verschwommenes Sehen und Übelkeit können hervorgerufen werden.

Augen-Kopf-Koordination

Durchführung: Zunächst bewegt der Patient seine Augen in Richtung eines festen Objekts. Während er seinen Blick auf dem Objekt fixiert hält, dreht er seinen Kopf in Richtung des Objekts. Dies kann in verschiedene Richtungen erfolgen: links, rechts, oben, unten,…
Beurteilung: Prüfen Sie, ob Augen- und Kopfbewegungen nicht voneinander getrennt werden können. Andere erkennbare Symptome können provoziert werden.

Flüstertest

Durchführung: Der Test kann im Sitzen oder Stehen durchgeführt werden. Führen Sie den Test in Höhe des Patienten durch. Der Therapeut sitzt oder steht in Armlänge hinter dem Patienten. Der Patient hält sich ein Ohr zu und muss die vom Therapeuten geflüsterten Kombinationen nachsprechen. Es handelt sich um sechs Kombinationen aus drei Zahlen oder Buchstaben. Zum Beispiel: 66F, G8D, 1KL.
Assessment: Der Test ist fehlerhaft, wenn der Patient nicht mehr als vier (von sechs) Kombinationen wiederholen kann

Vestibularer Schwindel

Vestibularer Schwindel ist durch einen plötzlichen Beginn gekennzeichnet, der Minuten, Stunden oder Tage andauert und von vegetativen Manifestationen und Hörsymptomen begleitet wird. Peripherer Schwindel kann von zentralem Schwindel unterschieden werden, da ersterer oft von kürzerer Dauer ist und mit Hörverlust und/oder Tinnitus einhergehen kann und keine neurologischen Anzeichen vorhanden sind.

BPPV ist der häufigste periphere vestibuläre Schwindel. Er ist durch einen plötzlich auftretenden Drehschwindel gekennzeichnet, der typischerweise zwischen 10 und 30 Sekunden anhält. Er kann ausgelöst werden, wenn man sich im Bett umdreht und den Kopf nach hinten neigt. Er zeichnet sich durch seine kurze Dauer, schnelle Ermüdung und sein Verschwinden aus, wenn die Position, die ihn ausgelöst hat, beibehalten und/oder gewechselt wird, sowie durch das Auftreten bei jeder Einnahme einer solchen Position. Es kann spontan oder nach Otolithenverschiebungsmanövern aufhören, und manchmal tritt es nach einiger Zeit wieder auf.

Dix-Hallpike-Manöver

Durchführung: Der Patient nimmt eine lang sitzende Position ein. Der Kopf ist um 45° zu einer Seite gedreht. Der Therapeut hilft dem Patienten, sich schnell in die Rückenlage zu bringen, wobei er den Kopf in 30°-Extension über die Tischkante legt und die Drehung beibehält. Diese Position wird für mindestens 30 Sekunden beibehalten. Der Test wird mit dem Kopf auf die andere Seite gedreht wiederholt.
Assessment: Notieren Sie, ob der Test positiv für die Drehung des Kopfes nach rechts, nach links oder beides ist. Prüfen Sie das Auftreten von Schwindel, das Vorhandensein und die Richtung des Nystagmus, die Latenzzeit und die Zeit bis zum Verschwinden des Nystagmus/Schwindels.

Rolltest

Durchführung: Dieser Test wird nur durchgeführt, wenn der Dix-Hallpike-Test negativ ist, aber ein starker Verdacht auf BBPV besteht. Der Patient liegt in Rückenlage mit 30° gebeugtem Kopf. Der Therapeut hilft dem Patienten, sich schnell auf eine Seite zu rollen. Der Kopf bleibt in 30° Beugung. Diese Position wird mindestens eine Minute lang beibehalten. Der Test wird mit einer Drehung auf die andere Seite wiederholt.
Beurteilung: Auftreten des Schwindels, Vorhandensein und Richtung des Nystagmus, Latenzzeit und Zeit bis zum Verschwinden des Nystagmus/Schwindels.

Ressourcen

Wir empfehlen dringend dieses Buchkapitel zur weiteren Lektüre – Torres Cueco R und Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Kapitel 8 in: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R und Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Kapitel 8 in: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Balance disorders: a case-study approach. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Otoneurologische Tests zur Diagnose von Schwindel. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html