Cervikogen yrsel: screening

Introduktion

Svindel och ostadighet är de vanligaste symtomen i samband med nacksmärta, särskilt efter en whiplashskada. Incidensen av pseudoverstigande symtom (t.ex. svindel, yrsel, ostadighet, yrsel, lätthet, obalans eller instabilitet) är mycket hög hos denna typ av patienter och varierar mellan 40 och 85 %. Pseudo-vertiginösa symtom kan ha en betydande känslomässig inverkan och kan kopplas till ångest, depression och rädselundvikande beteenden, vilket kan ha negativa effekter på prognosen.

Symtomen kan vara mycket varierande hos patienter med nacksmärta och kan omfatta yrsel, yrsel, yrsel, ostadighet, illamående och suddig syn. De kan åtföljas av flera objektiva tecken på dysfunktion i den sensomotoriska kontrollen, t.ex. förändrad cervikal kinestetisk känsla, förändrade motoriska kontrollmönster i nacken, förändrad stående balans och förändrad oculomotorisk och nackkoordination.

Patienter som lider av yrsel kan klassificeras i olika undergrupper baserat på olika egenskaper. Cervikogen yrsel är en av de möjliga orsakerna till yrsel. Den har definierats som en specifik känsla av förändrad rumslig orientering och obalans som en följd av en proprioceptiv störning i de cervikala afferenterna. Den uppstår vid vissa positioner och rörelser av halsryggen och kan åtföljas av en stel eller smärtsam känsla i nacken. För närvarande finns det inga diagnostiska tester som gör det möjligt att fastställa att patientens yrsel har ett cervikogent ursprung. Det är en uteslutningsdiagnos vilket innebär att andra orsaker till yrsel först måste uteslutas.

Terminologi om yrsel

Vertigo kan beskrivas som en falsk känsla av rörelse som subjektet upplever i förhållande till omgivningen eller vice versa. Denna typ av äkta vertigo har sitt ursprung i det vestibulära systemet och bör särskiljas från yrsel eller pseudo-vertigo av annan etiologi.

Det klassificeras antingen som perifer vertigo, när förändringen sker i det vestibulära systemets terminalorgan (utricle, saccule, halvcirkelkanaler och den vestibulära delen av den åttonde kranialnerven), eller som central vertigo, när förändringen är lokaliserad i de vestibulära atomkärnorna, lillhjärnan, den perihypoglossala atomkärnan och dess olika sammankopplande banor i det centrala nervsystemet (CNS). Hos 85 % av de personer som uppvisar yrsel är ursprunget perifert, medan de återstående 15 % är centralt.

Svindel är en mer tvetydig term som beskrivs som en subjektiv känsla av ostadighet utan objektiv balansförlust. Patienten rapporterar en känsla av ostadighet, svajande eller svaghet, som ibland åtföljs av illamående.29 Medan etiologin för vertigo är vestibulär, är etiologin för yrsel mycket varierande.30 Det kan vara ett karakteristiskt symptom på en förändring av det visuella systemet, en förändring av parietal- och temporalloberna, lillhjärnan, trötthet, stress etc. samt dysfunktion eller patologi i halsryggen.

Svindel är en objektiv förlust av stabilitet, utan att man upplever någon rörelse. Den är vanligen en följd av en förändring i integrationen mellan sensorisk input och motoriska reaktioner. Detta symtom uppträder när man står och går och är frånvarande när man sitter eller ligger ner. Svår obalans hos en yngre patient indikerar vanligtvis en central patologi, hos äldre patienter bör det betraktas som ett normalt svar som är förknippat med ålder.

Cervikogen yrsel

Cervikogen yrsel (CD) har definierats av Furman och Cass som ”en ospecifik känsla av förändrad orientering i rummet och obalans som har sitt ursprung i onormal afferent aktivitet från nacken”.

De pseudo-vertigina känslor som förknippas med cervikogen yrsel är följden av en konflikt med den information som samlas in av olika posturala sensoriska system. Förändringen av den afferenta informationen från de djupa cervikala musklerna och de cervikala artikulära proprioceptorerna är den patofysiologiska grunden för CD.

Det finns ett allmänt samförstånd som erkänner att patienter med cervikal patologi kan uppleva pseudo-vertiginösa symtom. När dessa symtom rapporteras bör de undersökas för att bekräfta deras samband med halsryggraden eller om de är av annat ursprung, där de kan behöva hänvisas till en läkare för vidare utredning.

Differentiell diagnos

Differentiell diagnos av cervikogen yrsel bör fastställa ett samband mellan yrsel och halsryggraden, med uteslutande av en vestibulär sjukdom och en neurovaskulär skada, med hjälp av försökspersonens tidigare anamnes, den kliniska bedömningen av cervikala muskuloskeletala och relevanta sensomotoriska funktionsnedsättningar och användningen av vestibulära funktionstester. Det primära kriteriet för CD är att man måste dra slutsatsen att en person lider av CD först när de andra patologierna har uteslutits.

Subjektiv bedömning

Förnimmelsen av yrsel är specifik för personen och typen av tillstånd. De vanligaste känslorna som uttrycks av patienter som lider av yrsel och balansstörningar är:

• ”Rummet snurrar, jag känner mig illamående och mår illa.”
• ”Jag känner mig ständigt ostadig.”
• ”Känner mig yr ”men inte euforisk” trots att jag aldrig dricker.”
• ”När jag lutar mig framåt känns det som om allting snurrar och jag måste hålla mig fast vid något.”
• ”Om jag lutar huvudet bakåt känns det som om jag ska svimma.”
• ”Jag känner mig ständigt ostadig när jag går.”
• ”Plötsligt kände jag ett tryck och en ringning i örat och jag blev yr.”
• ”När jag går känns det som om jag sjunker ner i marken.”
• ”När jag vänder på huvudet för snabbt suddas min syn ut.”
• ”Jag fick plötsligt ont i magen och illamående, jag reste mig upp och mådde illa, rummet snurrade. Jag trodde att jag hade en magsjuka.”
• ”Det är som om jag ständigt är sjösjuk.”
• ”Det är som om jag blir knuffad i sidled och tappar balansen.”
• ”Jag vacklar när jag går.”

En patient med CD rapporterar om en subjektiv känsla av obalans, och inte om den rotatoriska yrsel som är karakteristisk för vestibulär vertigo. Symtomen vid CD kan förknippas med subjektiva visuella förnimmelser som suddig syn och fokuseringssvårigheter. Det bör också finnas ett tidsförhållande mellan CD:s debut och andra nacksymptom.

Uteslöt VBI

Svindel är det vanligaste klagomålet i samband med vertebrobasilär insufficiens (VBI). VBI är ett ovanligt tillstånd, men när yrsel förekommer måste man utesluta VBI genom att bedöma följande symtom innan man går vidare med fysioterapeutisk behandling. Förekomsten av ett av dessa symtom räcker för att motivera försiktighet och ytterligare utredning.

• 5D:s
  • Yrsel
  • Diplopi, suddig syn eller övergående hemianopi
  • Droppattacker (förlust av kraft eller medvetande)
  • Dysfagi (problem med att svälja)
  • Dysartri (problem med att tala)
• 3 N’s
  • Nystagmus
  • Illamående eller kräkningar
  • Andra neurologiska symtom
• 5 andra
  • Lätt yrsel eller svimning
  • Desorientering eller ångest
  • Störningar i öronen – tinnitus
  • Blekhet, darrningar, svettning
  • Fascial parestesi eller anestesi.

Objektiv testning

Undersökning av cervikalregionen

Bedömningen av CD är komplex, eftersom det inte finns något enda specifikt och avgörande diagnostiskt test. Inget enskilt test kan diagnostisera CD, utan det kliniska resonemanget av fynden i ett kluster av tester, i samband med patientens subjektiva rapporter och cervikala muskuloskeletala funktionsnedsättningar, är mest användbart för differentialdiagnostik av CD. Vid bedömningen är det nödvändigt att beakta den subjektiva undersökningen i samband med fynd av cervikal muskuloskeletal och sensomotorisk dysfunktion. En normal cervikal undersökning kan utföras. Eventuell yrsel som rapporteras i den cervikala bedömningen indikerar behovet av ytterligare utredning

Vertebralartärtest

Vertebralartärtestet används för att testa blodflödet i kotpelaren och söka efter symtom på insufficiens och sjukdom i kotpelaren.
Läs mer här

Cervikal lägeskänsla

Prestationer: Patienten sitter framför en vägg på ett avstånd av 90 cm med en laser fäst på ett hårband. Laserns startpunkt är markerad på väggen. Patienten utför 1D-huvudrörelser med slutna ögon och försöker återskapa sitt neutrala huvudläge.
Bedömning: Mät avståndet mellan startpunkten och den punkt där lasern stannar efter huvudrörelsen. Det kritiska avståndet är 7 cm. Detta kallas också för ”joint positioning error” (JPE).

Rombergtest

Prestanda: Patienten står upprätt med båda fötterna ihop. Först utförs testet med öppna ögon, sedan med slutna ögon.
Bedömning: Kontrollera om patienten blir yr eller förlorar balansen med öppna och/eller stängda ögon. Titta efter avvikelser, avvikelsernas riktning och påverkan av distraktion.

Test med fingerpekning

Prestation: Patienten sitter eller står framför terapeuten. Patienten ska med sitt pekfinger följa terapeutens finger så noggrant som möjligt utan att röra det.
Bedömning: Bedöm riktningen av överskridandet och avsiktlig tremor.

Babinski-Weil test

Uppförande: Patienten går 4 eller 5 steg framåt och bakåt med slutna ögon och båda armarna utsträckta framåt i axelhöjd. Detta upprepas ett par gånger utan att ögonen öppnas under tiden.
Bedömning: Utvärdera avvikelser och avvikelsernas riktning av ett rakt gångmönster framåt och bakåt. De på varandra följande avvikelserna kan bilda ett typiskt mönster som sätter ihop en stjärna. Jämför stödbasens bredd (bred respektive smal) mellan att gå med öppna och stängda ögon.

Nystagmustest med cervikal rotation

Prestationer: Utvärdering av spontan nystagmus. Titta först på patientens ögon medan patienten tittar på en punkt framför sig på ett avstånd av mer än 2 meter. Därefter utvärderas förekomsten av spontan nystagmus medan patienten stirrar från olika ögonvinklar, t.ex. tittar uppåt eller åt vänster.
Bedömning: Kontrollera förekomsten av nystagmus. Nystagmus är en ofrivillig, rytmisk, oscilatorisk ögonrörelse. En spontan nystagmus är en anledning till remiss för specialiserad undersökning, oavsett riktning, frekvens eller hastighet.

Saccadiska ögonrörelser

Prestationer: Patienten byter snabbt blick från en punkt till en annan.
Bedömning: Bedöm förekomsten av overshoot eller undershoot av ögonrörelserna och avvikande saccadiska ögonrörelser.

Smooth pursuit test

Prestation: Patienten håller huvudet stadigt och försöker följa ett sakta rörligt föremål med ögonen.
Bedömning: Titta efter influerande ögonrörelser eller saccader. Andra igenkännbara symtom kan provoceras

Gaze stability

Performance: Patienten försöker hålla ögonen fixerade på ett stabilt objekt medan huvudet aktivt rörs i olika riktningar.
Bedömning: Utvärdera omöjligheten att fixera och förekomsten av saccadiska eller avvikande nackrörelser. Andra igenkännbara symtom som yrsel, suddig syn och illamående kan framkallas.

Koordinering mellan ögon och huvud

Prestation: Först rör patienten ögonen mot ett fast föremål. Samtidigt som han håller blicken fixerad vid objektet vänder han huvudet mot objektet. Detta kan utföras i olika riktningar: vänster, höger, uppåt, nedåt,….
Bedömning: Kontrollera om det är omöjligt att särskilja ögon- och huvudrörelser. Andra igenkännbara symtom kan provoceras.

Visseltest

Prestation: Testet kan utföras medan patienten sitter eller står. Utför testet i patientens höjd. Terapeuten sitter eller står bakom patienten på armlängds avstånd. Patienten håller för ena örat och måste upprepa de kombinationer som viskas av terapeuten. Det rör sig om sex kombinationer av tre siffror eller bokstäver. Till exempel: 66F, G8D, 1KL.
Bedömning: Testet är avvikande om patienten inte kan upprepa mer än fyra (av sex) kombinationer

Vestibulär vertigo

Vestibulär vertigo kännetecknas av att debuten är plötslig som varar minuter, timmar eller dagar, och åtföljs av vegetativa manifestationer och hörselsymtom. Perifer vertigo kan särskiljas från central vertigo, med tanke på att den förstnämnda ofta har en kortare varaktighet och den kan åtföljas av hörselnedsättning och/eller tinnitus, och det finns inga neurologiska tecken.

BPPV är den vanligaste perifera vestibulära vertigo. Det kännetecknas av ett plötsligt insättande av roterande svindel som vanligtvis varar mellan 10 och 30 sekunder. Det kan utlösas genom att man rullar runt i sängen och lutar huvudet bakåt. Det kännetecknas av att det är kortvarigt, snabbt tröttnar och försvinner när den position som utlöste det bibehålls och/eller ändras och uppträder varje gång en sådan position intas. Den kan upphöra spontant eller efter manövrer för omplacering av otolit, och den återkommer ibland efter en tid.

Dix-Hallpike-manöver

Uppförande: Patienten tar i en lång sittande ställning. Huvudet vrids 45° åt ena sidan. Terapeuten hjälper patienten att snabbt komma in i ryggläge med huvudet över bordskanten i 30° extension med bibehållen rotation. Denna position bibehålls i minst 30 sekunder. Testet upprepas med huvudet vridet till den andra sidan.
Bedömning: Notera om testet är positivt för rotation av huvudet till höger, till vänster eller båda. Kontrollera förekomst av yrsel, förekomst och riktning av nystagmus, latenstid och tid innan nystagmus/vertigo har försvunnit.

Rulltest

Prestation: Detta test utförs endast om Dix-Hallpike är negativt men det finns en stark misstanke om BBPV. Patienten ligger på rygg med huvudet 30° böjt. Terapeuten hjälper patienten att snabbt rulla till en sida. Huvudet förblir 30° böjt. Denna position bibehålls i minst en minut. Testet upprepas med rotation till den andra sidan.
Bedömning: Förekomst av yrsel, förekomst och riktning av nystagmus, latenstid och tid innan nystagmus/vertigo försvinner.

Källor

Vi rekommenderar starkt detta bokkapitel för vidare läsning – Torres Cueco R and Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Kapitel 8 i: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Dizziness and unsteadiness following whiplash injury: characteristic features and relationship with cervical joint position error. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.2 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R and Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Kapitel 8 i: Rafael Torres Cueco. Essential Guide to the Cervical Spine: Clinical Syndromes and Manipulative Treatment. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Balansstörningar: en fallstudie. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Otoneurologiska tester för att diagnostisera svindel. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html