Aortoesofageal fistel: en ovanlig komplikation efter stentgraftreparation av ett aortabråck

Under intagningen drabbades patienten av en episod av melena som tecken på övre gastrointestinal blödning, hypotoni, takykardi, leukocytos och neutrofili, allvarlig anemi och försämrad njurfunktion, så han kom till intensivvårdsavdelningen. En övre gastrointestinal endoskopi utfördes och visade en blodpropp i magsäcken och en esofageal ulceration som anslöt till aortastentgraftet utan tecken på läckage (Fig. 2 ). Aortogrammet var normalt. I blododlingar isolerades penicillinsensibla Streptococcus costellatus och Gemella morbillorum, varför intravenös behandling med ceftriaxon och gentamicin inleddes. Patienten drabbades av en episod av hematemesis som löstes med nasogastrisk sond. Med tanke på patientens allmänt dåliga tillstånd och den höga risken för ett aggressivt kirurgiskt ingrepp valde vi enbart stödjande åtgärder. Det var tekniskt omöjligt med perkutan gastrostomi. Den kliniska händelsen upprepades igen efter fyra dagar av relativ stabilitet så vi beslutade att söva patienten, som dog av massiv gastrointestinal blödning två veckor senare.

Diskussion och granskning

AEF är en välkänd komplikation vid öppen kirurgisk reparation av thorakala aneurysm . Under de senaste fem åren har AEF blivit en komplikation vid endovaskulär stentning av den thorakala aortan. Enligt våra uppgifter har hittills nio fall publicerats. I vårt fall bör möjligheten av en stentgraftinfektion med efterföljande perforering av aortaväggen in i matstrupen övervägas som den huvudsakliga mekanismen för fistelbildning. Endoskopi är det mest känsliga och specifika diagnostiska testet . Även om resultaten av datortomografi vanligtvis är varierande och oförutsägbara, ställdes diagnosen i vårt fall indirekt genom förekomsten av luftbubblor i aortaväggen. Av nio fall som hittills rapporterats har endast tre patienter överlevt. Vänster thorakotomi med efterföljande aortatransplantatbyte och reparation/resektion av esofagusfistlar är den enda definitiva behandlingen av AEF . I avsaknad av aktiv blödning kan tillfällig eller permanent extra-anatomisk bypass vara ett terapeutiskt alternativ. Operativ behandling av AEF har dock en betydande dödlighet och kompliceras ofta av mediastinit, sepsis och blödning . Nyligen har stentgraftplacering använts framgångsrikt för att behandla sekundär AEF efter kirurgi .

I vårt fall var kirurgisk reparation inte ett alternativ, eftersom de flesta av dessa patienter har kontraindikationer för större kirurgi med tanke på deras dåliga allmäntillstånd. Upprepad stentgrafting i ett potentiellt kontaminerat eller infekterat område är fortfarande tveksamt . Konservativ behandling har ännu inte definierats, men består huvudsakligen av medicinsk blockad av magsyra med protonpumpshämmare och total enteral matning via perkutan gastrostomi för att avlasta esofaguslesionen. Dessutom används antibiotikabehandling i fall som kompliceras av mediastinit. Trots alla dessa ansträngningar är resultatet av den konservativa behandlingen dock nästan alltid dödligt på grund av återkommande blödningar eller kronisk mediastinit, vilket var fallet hos vår patient.

Sammanfattningsvis kan vi säga att vårt fall än en gång illustrerar den höga mortaliteten av AEF efter stentgrafting av thorakala aneurysm, hos äldre och högriskpatienter, där större öppen thoraxkirurgi är omöjlig.