Utilizarea Gabapentinului în managementul sevrajului acut de alcool

Prevalența dependenței de alcool în SUA reprezintă o preocupare semnificativă pentru sănătatea publică. Se estimează că tulburările legate de consumul de alcool (AUD) afectează 6,7% dintre americani și reprezintă a patra cauză de deces care poate fi prevenită.1 Bărbații și femeile care au servit în armată prezintă un risc și mai mare de consum excesiv de alcool. Mai mult de 20% dintre membrii serviciului militar raportează consumul excesiv de alcool în fiecare săptămână.2 Acest risc este exacerbat și mai mult în cazul veteranilor care au experimentat lupta activă sau care au condiții de sănătate comorbide, cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic.3

Antecedentele

Indivizii care consumă în mod regulat cantități excesive de alcool pot dezvolta sindromul acut de abstinență alcoolică (AWS) după întreruperea bruscă sau reducerea semnificativă a consumului de alcool. Pacienții internați pentru sevraj acut din cauza alcoolului se pot confrunta cu cursuri complicate de tratament și durate prelungite de spitalizare.4,5 Încetarea de la consumul cronic de alcool determină un răspuns fiziopatologic din cauza creșterii activității receptorilor N-metil-d-aspartat și a scăderii funcției receptorilor de acid γ-aminobutiric (GABA).

Dezordini de hiperactivitate autonomică și psihomotorie, cum ar fi anxietate, greață, tremurături, diaforeză și tahicardie, pot apărea la 6-8 ore după încetarea consumului. În decurs de 48 până la 72 de ore de la încetarea consumului de alcool, pacienții pot prezenta un risc crescut de a suferi convulsii tonico-clonice, halucinații vizuale și auditive și delirium tremens (DT), care pot fi însoțite de semne de hiperactivitate autonomă extremă și agitație.6 Pacienții spitalizați în cadrul mediilor acute necesită supraveghere medicală frecventă pentru sevrajul acut al alcoolului, în special la pacienții cu risc ridicat de convulsii sau DT, deoarece riscul de morbiditate și mortalitate este crescut.7

Benzodiazepinele rămân standardul de tratament pentru gestionarea simptomelor moderate până la severe ale AWS. Dovezi solide susțin utilizarea benzodiazepinelor pentru a reduce severitatea sevrajului, incidența delirului și a convulsiilor în AWS prin creșterea activității GABA.8 Cu toate acestea, povara efectelor adverse (AE) asociată cu benzodiazepinele poate fi o limitare majoră pe parcursul îngrijirii. Benzodiazepinele pot fi, de asemenea, limitate în utilizarea lor în anumite populații de pacienți, cum ar fi la adulții în vârstă sau la pacienții care prezintă disfuncții hepatice, din cauza riscului de creștere a efectelor adverse sau a acumulării de metaboliți.6 O doză mare de benzodiazepină necesară pentru gestionarea simptomelor poate duce la suprasedare până la punctul în care este necesară intubarea, creșterea duratei de ședere în unitatea de terapie intensivă (UTI) și riscul de infecții nosocomiale.9

Anticonvulsivantele, cum ar fi carbamazepina, acidul valproic și gabapentina, s-au dovedit a fi superioare placebo și egale ca eficacitate cu benzodiazepinele pentru gestionarea simptomelor în cazul sevrajului alcoolic ușor-moderat, atât în regim de spitalizare, cât și în ambulatoriu.6-8 Cu toate acestea, acești agenți nu sunt recomandați ca monoterapie de primă linie din cauza numărului limitat de studii randomizate care susțin eficacitatea lor față de benzodiazepine în prevenirea simptomelor severe ale sevrajului, cum ar fi convulsiile sau delirul.10-12 Cu toate acestea, mecanismul de acțiune al anticonvulsivantelor poate contribui la creșterea pragului de convulsii la pacienți și poate oferi un efect de economisire a benzodiazepinelor prin creșterea activității GABAergice și scăderea excitabilității neuronale.13

Gabapentina reprezintă un agent atractiv pentru utilizarea clinică datorită proprietăților sale anxiolitice și sedative care pot fi utilizate pentru a viza potențial simptome analoge cu AWS atunci când utilizarea benzodiazepinelor devine o problemă de siguranță. Deși are o structură chimică similară, gabapentina nu este metabolizată în GABA și nu interacționează direct cu receptorul. Gabapentina poate crește concentrațiile de GABA prin sinteza directă a GABA și indirect, prin interacțiunea cu canalele de calciu cu voltaj-gat.13 În plus față de profilul său general de siguranță, gabapentina poate fi un adjuvant viabil, deoarece datele emergente pot sugera un rol potențial în gestionarea sevrajului acut de alcool.12,14,15

Gabapentin pentru sevrajul alcoolic la VAPORHCS

Deși nu este inclus în prezent în protocolul de sevraj alcoolic la Veterans Affairs Portland Health Care System (VAPORHCS), gabapentinul a fost adăugat la standardul de îngrijire la anumiți pacienți la discreția medicului curant. Rapoartele anecdotice ale pacienților care se confruntă cu simptome mai ușoare și cu mai puțină administrare de benzodiazepine au facilitat utilizarea gabapentinului în gestionarea sevrajului alcoolic la VAPORHCS. Cu toate acestea, utilizarea de rutină a gabapentinului nu este consecventă în rândul tuturor pacienților tratați pentru sevrajul acut de alcool, iar schemele de dozare a gabapentinului par foarte variabile. Managementul standard al simptomelor pentru sevrajul acut de alcool ar trebui să fie consecvent pentru toate persoanele afectate, utilizând medicina bazată pe dovezi pentru a obține rezultate optime și pentru a îmbunătăți reducerea riscurilor.

Obiectivul acestui proiect de asigurare/îmbunătățire a calității (QA/QI) a fost de a evalua cantitatea de lorazepam necesară pentru gestionarea simptomelor în cazul sevrajului acut de alcool atunci când gabapentinul este utilizat ca adjuvant la tratament și de a evalua impactul asupra gestionării simptomelor utilizând scala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, versiunea revizuită (CIWA-Ar) la pacienții internați în secțiile de terapie intensivă și de medicină generală pentru sevraj acut de alcool la VAPORHCS.16 În cazul în care un posibil adjuvant pentru tratamentul sevrajului alcoolic are potențialul de a reduce necesarul de benzodiazepine și de a minimiza efectele adverse, ar trebui să se efectueze o evaluare amănunțită a tratamentului înainte ca practica sa să fie încorporată în standardul actual de îngrijire.

.