Tonturas cervicogénicas: rastreio

Introdução

Tonturas e instabilidade são os sintomas mais comuns associados à dor no pescoço, especialmente após uma lesão provocada por chicotadas. A incidência de sintomas pseudo-vertiginosos (como vertigem, tonturas, desequilíbrio, instabilidade) é muito alta neste tipo de pacientes, variando entre 40 e 85%. Os sintomas pseudo-vertiginosos podem ter um impacto emocional significativo e podem estar ligados a comportamentos de ansiedade, depressão e evitação do medo, que podem ter efeitos prejudiciais no prognóstico.

Os sintomas podem ser muito variados em pacientes com dores no pescoço, e podem incluir tonturas, vertigens, instabilidade, náuseas e visão embaçada. Eles podem ser acompanhados por vários sinais objetivos de disfunção do controle sensorimotor, como alteração do sentido cinestésico cervical, alteração dos padrões de controle motor cervical, alteração do equilíbrio de pé e alteração da coordenação oculomotora e cervical.

As pacientes que sofrem de tontura podem ser classificadas em diferentes subgrupos com base em diferentes características. As tonturas cervicogénicas são uma das possíveis causas de tonturas. Tem sido definida como uma sensação específica de mudança de orientação espacial e de desequilíbrio do espaço como consequência de um distúrbio proprioceptivo dos aferentes cervicais. Ocorre com certas posições e movimentos da coluna cervical e pode ser acompanhada por uma sensação de rigidez ou dor no pescoço. Neste momento não existem testes diagnósticos disponíveis para afirmar que a tontura do paciente tem origem cervicogénica. É um diagnóstico de exclusão, o que significa que outras causas de tontura têm que ser excluídas primeiro.

Terminologia da tontura

Vertigem pode ser descrita como uma falsa sensação de movimento que o sujeito experimenta em relação ao ambiente ou vice-versa. Este tipo de vertigem verdadeira tem sua origem no sistema vestibular e deve ser diferenciada de vertigens ou pseudo-vertigens de diferentes aetiologias.

É classificado como vertigem periférica, quando a alteração ocorre nos órgãos terminais do sistema vestibular (utrículo, sáculo, canais semicirculares e porção vestibular do oitavo nervo craniano), ou vertigem central, quando a alteração se localiza nos núcleos vestibulares, cerebelo, núcleo peri-hipoglossal e suas diferentes vias de interconexão no sistema nervoso central (SNC). Em 85% das pessoas que apresentam vertigem, a origem é periférica, sendo os restantes 15% centrais.

Tonturas é um termo mais ambíguo que é descrito como uma sensação subjetiva de instabilidade sem perda objetiva de equilíbrio. O paciente relata uma sensação de instabilidade, oscilação ou fraqueza, às vezes acompanhada de náuseas.29 Enquanto a etiologia da vertigem é vestibular, a etiologia da vertigem é muito diversa.30 Pode ser um sintoma característico de uma alteração do sistema visual, uma alteração dos lobos parietal e temporal, do cerebelo, fadiga, estresse, etc., bem como uma disfunção ou patologia da coluna cervical.

O desequilíbrio é uma perda objetiva de estabilidade, sem percepção de movimento. É geralmente a consequência de uma alteração na integração entre a entrada sensorial e as respostas motoras. Este sintoma aparece em pé e de pé, e está ausente quando se está sentado ou deitado. O desequilíbrio grave em um paciente mais jovem geralmente indica uma patologia central, em pacientes idosos deve ser considerado uma resposta normal associada à idade.

Tonturas cervicogênicas

Tonturas cervicogênicas (DC) foi definido por Furman e Cass como ‘uma sensação inespecífica de orientação alterada no espaço e desequilíbrio de desequilíbrio originado por atividade aferente anormal do pescoço’.

As sensações pseudo-vertiginosas associadas à tontura cervicogénica são a consequência de um conflito com as informações recolhidas por diferentes sistemas sensoriais posturais. A alteração da informação aferente dos músculos cervicais profundos e dos proprioceptores articulares cervicais é a base fisiopatológica do CD.

Há um consenso geral que reconhece que pacientes com patologia cervical podem apresentar sintomas pseudo-vertiginosos. Quando relatados estes sintomas devem ser investigados para confirmar sua relação com a coluna cervical ou se são de outra origem, onde podem precisar ser encaminhados a um médico para investigação adicional.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial de tontura cervicogênica deve estabelecer uma correlação entre tontura e coluna cervical, excluindo um distúrbio vestibular e uma lesão neurovascular, utilizando a história prévia do sujeito, a avaliação clínica das lesões músculo-esqueléticas cervicais e sensoriomotoras relevantes e o uso de testes funcionais vestibulares. O critério primário para a DC é que se deve concluir que um sujeito sofre de DC somente quando as outras patologias tiverem sido descartadas.

Avaliação subjetiva

A sensação de vertigem é específica para a pessoa e tipo de condição. As sensações mais comuns expressas pelos pacientes que sofrem de tonturas e distúrbios de equilíbrio são:

• “O quarto gira, sinto náuseas e estou doente”
• “Sinto-me constantemente instável”
• “Sinto-me tonto “mas não eufórico” apesar de nunca beber”
• “Quando me inclino para a frente, sinto que está tudo a girar e tenho de me agarrar a algo.”
• “Se me inclino a cabeça para trás, sinto que vou desmaiar.”
• “Sinto-me constantemente instável quando ando.”
• “De repente senti pressão e zumbido no ouvido e fiquei tonto.”
• “Quando ando, sinto-me como se estivesse a afundar no chão.”
• “Quando viro a minha cabeça demasiado depressa, a minha visão desfoca-se.”
• “De repente tive dores de estômago e náuseas, levantei-me e fiquei doente; o quarto estava a girar. Pensei que tinha um insecto no estômago.”
• “É como se estivesse constantemente enjoado.”
• “É como ser empurrado de lado e perder o meu equilíbrio.”
• “Eu cambaleio quando ando.”

Um paciente com CD relata uma sensação subjectiva de desequilíbrio, e não a vertigem rotatória característica da vertigem vestibular. Os sintomas da DC podem estar associados a sensações visuais subjetivas como visão embaçada e dificuldades de focalização. Deve haver também uma relação temporal entre o aparecimento da DC e outros sintomas do pescoço.

Regulamentar a VBI

A tontura é a queixa mais comum associada à insuficiência vertebro-basilar (VBI). A VBI é uma condição pouco comum de apresentação, mas quando a tontura está presente antes de proceder ao tratamento fisioterápico deve excluir a VBI, avaliando os seguintes sintomas. A presença de um desses sintomas é suficiente para garantir cautela e investigação adicional.

• 5D’s
  • Tonturas
  • Diplopia, visão turva ou hemianopia transitória
  • Ataques de queda (perda de poder ou consciência)
  • Disfagia (problemas de deglutição)
  • Disartria (problemas de fala)
• 3 N’s
  • Nistagmo
  • Náusea ou vómitos
  • Outros sintomas neurológicos
• 5 outros
  • Leve cansaço ou desmaio
  • Desorientação ou ansiedade
  • Perturbações nos ouvidos – tinnitus
  • Palidez, tremores, sudorese
  • Parestesia Fascial ou anestesia.

Testes objectivos

Exame da região cervical

A avaliação da DC é complexa, uma vez que não existe um único teste diagnóstico específico e conclusivo. Nenhum teste sozinho pode diagnosticar a DC, mas que o raciocínio clínico dos achados em um conjunto de testes, associado aos relatos subjetivos do paciente e às deficiências músculo-esqueléticas cervicais, é mais útil para o diagnóstico diferencial da DC. Na avaliação, é necessário considerar o exame subjetivo em conjunto com os achados de disfunção músculo-esquelética cervical e sensorimotora. Um exame cervical normal pode ser realizado. Qualquer tontura relatada na avaliação cervical indica a necessidade de mais investigação

Teste de Artéria Vertebral

O teste de artéria vertebral é usado para testar o fluxo sanguíneo da artéria vertebral, procurando sintomas de insuficiência e doença da artéria vertebral.
Leia mais aqui

Sentido de posição cervical

Desempenho: O paciente senta-se em frente a uma parede, a uma distância de 90cm, com um laser ligado a uma faixa de cabelo. O ponto de partida do laser é marcado na parede. O paciente executa movimentos de cabeça 1D com os olhos fechados e tenta reproduzir a sua posição neutra da cabeça.
Avaliação: Medir a distância entre o ponto de partida e o ponto onde o laser pára após o movimento da cabeça. A distância crítica é de 7cm. Isto também é chamado de ‘erro de posicionamento conjunto’ (JPE).

Teste de Romberg

Desempenho: O paciente fica em pé com os dois pés juntos. Primeiro o teste é realizado com os olhos abertos, depois com os olhos fechados.
Avaliação: Verificar se o paciente fica tonto ou perde o equilíbrio com os olhos abertos e/ou fechados. Procure por desvios, direção dos desvios e influência da distração.

Teste de apontar o dedo

Desempenho: O paciente senta-se ou fica em frente ao terapeuta. O paciente tem de seguir com o seu dedo indicador o dedo do terapeuta com a maior precisão possível sem lhe tocar.
Avaliação: Avaliar a direcção do excesso e do tremor intencional.

Babinski-Weil test

Performance: O paciente anda 4 ou 5 passos para a frente e 5 para trás com os olhos fechados e ambos os braços esticados para a frente à altura dos ombros. Isto é repetido um par de vezes sem abrir os olhos entretanto.
Avaliação: Avaliar os desvios e a direção dos desvios de um padrão de marcha reta para frente e para trás. Os desvios consecutivos podem formar um padrão típico montando uma estrela. Compare a largura da base de apoio (larga vs estreita) entre a caminhada com os olhos abertos e fechados.

Teste de nistagmo com rotação cervical

Desempenho: Avaliar o nistagmo espontâneo. Primeiro olhar para os olhos do paciente enquanto o paciente olha para um ponto à sua frente a uma distância de mais de 2 metros. Em seguida, a presença de um nistagmo espontâneo é avaliada enquanto o paciente olha de diferentes ângulos oculares, tais como olhar para cima ou para a esquerda.
Avaliação: Verificar a presença de um nistagmo. O nistagmo é um movimento ocular involuntário, rítmico e osscilatório. Um nistagmo espontâneo é um motivo de referência para um exame especializado, independentemente da direcção, frequência ou velocidade.

>

Movimentos oculares acádicos

Performance: O paciente muda rapidamente o seu olhar de um ponto para outro.
Avaliação: Avaliar a presença de movimentos oculares em excesso ou em falta e movimentos oculares sacádicos aberrantes.

Teste de perseguição suave

Performace: O paciente mantém a cabeça estável e tenta seguir um objecto em movimento lento com os olhos.
Avaliação: Procure por movimentos oculares influentes ou sacadas. Outros sintomas reconhecíveis podem ser provocados

Estabilidade dos olhos

Desempenho: O paciente tenta manter os olhos fixos num objecto estável enquanto a cabeça é activamente movida em diferentes direcções.
Avaliação: Avaliar a impossibilidade de fixação e a presença de movimentos sacádicos ou aberrantes do pescoço. Outros sintomas reconhecíveis, como tonturas, visão turva e náuseas, podem ser provocados.

Coordenação da cabeça dos olhos

Desempenho: Primeiro o paciente move os olhos em direcção a um objecto fixo. Enquanto mantém o olhar fixo no objecto, ele vira a cabeça em direcção ao objecto. Isto pode ser realizado em diferentes direcções: esquerda, direita, para cima, para baixo,…
Avaliação: Verificar a impossibilidade de dissociar os movimentos dos olhos e da cabeça. Outros sintomas reconhecíveis podem ser provocados.

Teste de sussurro

Desempenho: O teste pode ser realizado enquanto o paciente está sentado ou em pé. Realizar o teste na altura do paciente. O terapeuta senta-se ou fica de pé atrás do paciente à distância do braço. O paciente cobre uma orelha e tem de repetir as combinações que são sussurradas pelo terapeuta. Estas são seis combinações de três números ou letras. Por exemplo: 66F, G8D, 1KL.
Avaliação: O teste é aberrante se o paciente não pode repetir mais de quatro (de seis) combinações

Vestibular Vertigo

Vestibular vertigo é caracterizado por início súbito que dura minutos, horas ou dias, e é acompanhado por manifestações vegetativas e sintomas auditivos. A vertigem periférica pode ser diferenciada da vertigem central, uma vez que a primeira frequentemente tem uma duração mais curta e pode ser acompanhada por perda auditiva e/ou zumbido, não existindo sinais neurológicos.

>

BPPV é a vertigem periférica vestibular mais comum. Caracteriza-se por um início súbito de vertigem rotacional que tipicamente dura entre 10 e 30 segundos. Pode ser desencadeada ao rolar na cama e inclinar a cabeça para trás. Caracteriza-se pela sua curta duração, fadiga rápida e desaparecimento quando a posição que a provocou é mantida e/ou alterada e a aparência cada vez que tal posição é adoptada. Pode cessar espontaneamente ou após manobras de reposicionamento otolital, e por vezes reaparece após algum tempo.

Manobra Dix-Hallpike

Performance: O paciente toma uma posição de longa duração. A cabeça é virada 45° para um lado. O terapeuta ajuda o paciente a chegar rapidamente à posição supina com a cabeça sobre o bordo da mesa em 30° de extensão, mantendo a rotação. Esta posição é mantida por pelo menos 30 segundos. O teste é repetido com a cabeça virada para o outro lado.
Avaliação: Note se o teste é positivo para a rotação da cabeça para a direita, para a esquerda ou para ambas. Verificar a ocorrência de vertigem, presença e direcção do nistagmo, tempo de retenção e tempo antes do desaparecimento do nistagmo/vertigem.

Teste de rotação

Desempenho: Este teste só é realizado se o Dix-Hallpike for negativo, mas há uma forte suspeita de BBPV. O paciente fica supino com a cabeça flexionada a 30°. O terapeuta auxilia o paciente a rolar rapidamente para um lado. A cabeça fica em 30° de flexão. Esta posição é mantida pelo menos por um minuto. O teste é repetido com rotação para o outro lado.
Avaliação: Ocorrência de vertigem, presença e direção do nistagmo, tempo de latência e tempo antes do desaparecimento do nistagmo/vertigem.

Recursos

Recomendamos vivamente este capítulo de livro para leitura posterior – Torres Cueco R e Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Capítulo 8 in: Rafael Torres Cueco. Guia Essencial para a Coluna Cervical: Síndromes Clínicas e Tratamento Manipulador. Elsevier, 2017.

1. Treleaven J, Jull G, Sterling M. Tonturas e instabilidade após lesão por chicotada: características características e relação com o erro de posição da articulação cervical. J Rehabil Med 2003; 35(1):36-43
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 Torres Cueco R e Treleaven J. Clinical Approach to Dizziness of Cervical Origin. Capítulo 8 in: Rafael Torres Cueco. Guia Essencial para a Coluna Cervical: Síndromes Clínicas e Tratamento Manipulador. Elsevier, 2017.
3. Furman J, Cass S. Desordens de Equilíbrio: uma abordagem de estudo de caso. Philadelphia: F.A. Davis; 1996.
4. Testes otoneurológicos para diagnosticar a vertigem. http://www.lesvertiges.com/en/assessment.html