Fístula aortoesofágica: uma complicação incomum após a reparação do stent de um aneurisma torácico da aorta

Durante a admissão, o paciente sofreu um episódio de melena como sinal de sangramento gastrointestinal superior, hipotensão, taquicardia, leucocitose e neutrofilia, anemia grave e comprometimento da função renal, assim foi internado na unidade de terapia intensiva. Foi realizada uma endoscopia gastrointestinal superior, mostrando um coágulo no estômago e uma ulceração do esôfago conectando-se ao stent da aorta sem evidência de vazamento (Fig. 2 ). O aortograma estava normal. Em hemoculturas foram isolados Streptococcus costellatus sensíveis à penicilina e Gemella morbillorum, de modo que o tratamento intravenoso com ceftriaxona e gentamicina foi iniciado. O paciente sofreu um episódio de hematêmese resolvido com sonda nasogástrica. Dado o estado geralmente pobre do paciente e o elevado risco de qualquer intervenção cirúrgica agressiva, optámos apenas por medidas de apoio. Era tecnicamente impossível a gastrostomia percutânea. O evento clínico foi repetido novamente após quatro dias de relativa estabilidade, então decidimos sedar o paciente, morrendo de hemorragia gastrointestinal maciça duas semanas depois.

Discussão e revisão

AEF é uma complicação bem conhecida da reparação cirúrgica aberta de aneurismas torácicos . Nos últimos cinco anos, a AEF tornou-se uma complicação do stent endovascular da aorta torácica. De acordo com os nossos dados, até à data, foram publicados nove casos. No nosso caso, a possibilidade de infecção do stent com posterior perfuração da parede da aorta no esôfago deve ser considerada como o principal mecanismo de formação da fístula. A endoscopia é o teste diagnóstico mais sensível e específico. Embora os resultados da tomografia computadorizada sejam geralmente variáveis e imprevisíveis, no nosso caso, o diagnóstico foi feito indiretamente através da presença de bolhas de ar na parede da aorta. Dos nove casos relatados até o momento, apenas três pacientes sobreviveram. A toracotomia esquerda com posterior substituição do enxerto aórtico e reparação/resecção da fístula esofágica é o único tratamento definitivo para a FAA. Na ausência de sangramento ativo, o bypass extra-anatômico temporário ou permanente pode ser uma opção terapêutica. No entanto, o tratamento operatório do FIA tem uma mortalidade significativa e é frequentemente complicado pela mediastinite, septicemia e hemorragia. Recentemente, a colocação do stent tem sido usada com sucesso no tratamento do FIA secundário após a cirurgia .

No nosso caso, a reparação cirúrgica não foi uma opção, uma vez que a maioria destes pacientes tem contra-indicações para grandes cirurgias, dado o seu mau estado geral. A repetição do stent enxerto em um campo potencialmente contaminado ou infectado permanece questionável. O tratamento conservador ainda não foi definido, mas consiste principalmente de bloqueio médico do ácido gástrico com inibidores da bomba de prótons e alimentação enteral total via gastrostomia percutânea para aliviar a lesão esofágica. Além disso, o tratamento antibiótico é aplicado em casos complicados pela mediastinite. Entretanto, apesar de todos esses esforços, o resultado do tratamento conservador é quase sempre fatal devido a hemorragia recorrente ou mediastinite crônica, como foi o caso em nosso paciente.

Em conclusão, poderíamos dizer que nosso caso ilustra mais uma vez a alta mortalidade do FEA após o stent de aneurismas torácicos, em pacientes idosos e de alto risco, nos quais a grande cirurgia torácica aberta é impossível.